Освобожденный нервный ствол должен быть уложен в специально созданное ему ложе между мышцами. Невролиз позволяет получить положительные результаты (восстановление проводимости нерва) приблизительно в 50 % случаев. Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва. Оперативный прием состоит из следующих моментов: выделения нерва, мобилизации нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков, наложения эпиневральных швов.
Резекция проводится после введения 2 мл 1%-ного раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении. Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи—и периневрия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором).
Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Первые швы накладываются на эпиневрий по наружному и внутреннему краям нерва в строго симметричных точках. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2–3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки).
Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно—тканная прослойка, через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи швашювских клеток и вновь сформированные аксоны.
В последние годы применяются механические швы танталовыми скрепками, наложенными на периневрий. Операция восстановления нерва завершается ушиванием раны. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, для предотвращения грубых рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нервного ствола, особенно в зоне шва. Для этого сшитый нерв размещается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.
После операции необходима иммобилизация конечности на 2–3 недели с фиксацией выше—и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение.
2. Операции при повреждении сухожилий
Основы оперативной техники шва сухожилий
Научные изыскания в области оперативного восстановления сухожилий начались в прошлом веке после сообщений Андерса (1875 г.) и Кюстера (1876 г.) об удачном сшивании сухожилий сгибателей пальцев.
В последующие годы хирургия сухожилий развивалась по трем направлениям:
1) сшивание разорванных концов сухожилий между собой;
2) пластическое замещение дефекта сухожилий трансплантатами;
3) подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.
Повреждения сухожилий делятся на следующие группы: закрытые повреждения (подкожные разрывы), открытые повреждения, резаные раны, рваные раны, огнестрельные повреждения.
При ранении режущим предметом (нож, стекло) сухожилие надрезается или полностью пересекается. При ранениях тупым предметом разрывается частично или полностью (машинные повреждения, транспортная травма). Чаще всего повреждаются сухожилия кисти. Имеется существенная разница в хирургическом лечении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения. Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хорошими функциональными результатами.
Значительно труднее, в силу сложности анатомического строения, обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиально—сухожильного туннеля.
Первичный шов сухожилий сгибателей может проводиться только в условиях стационара квалифицированным хирургом. Если этих условий нет, то целесообразнее ограничиться обработкой кожной раны, а шов сухожилий и нервов произвести через 2–2,5 недели в плановом порядке, так как до 3–х недель облитерации сухожильных влагалищ не происходит.
Процесс восстановления сухожилия
Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель. На 1–й неделе в месте соединения концов образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдерживать даже малейшее натяжение. В течение 2–й недели происходит бурная соединительно—тканная пролиферация и васкуляризация. К 9–му дню концы сухожилий соединяются посредством еще непрочных коллагеновых волокон, которые при усиленном сокращении мышц могут разорваться. В этот же период появляются рубцовые спайки между сухожилием и окружающими тканями. На 3–й неделе просвет между концами сухожилия полностью заполняется новообразованной тканью, соединительно—тканные волокна приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений. Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий. К концу 4–6–й недели регенерация заканчивается, прочность соединения достигает нормы. Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани составляет 2–4 месяцев.
Ю. Ю. Джанелидзе (1936 г.) сформулировал требования для шва сухожилий, остающиеся неизменными до сих пор: шов должен быть простым и легко выполнимым; шов не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в узлы и петли необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков; шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия, на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей; шов должен крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие, над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм.
Доступы к поврежденному сухожилию при открытых травмах осуществляются через рану. Когда рана по размерам недостаточна, ее расширяют, проводя дополнительные разрезы с учетом топографо—анатомических особенностей области. В частности, поперечно—ориентированные раны удобно расширять разрезом от углов раны кверху и книзу.
При закрытых травмах и при отсроченных операциях следует делать разрез в стороне от сухожилия, а чтобы избежать широкого обнажения синовиально—апоневротического аппарата, разрезы делают под углом к ходу сухожилия.
Шов нерва и шов сухожилия относятся к специализированным операциям, требующим от хирурга высокой квалификации и знания ряда биологических законов и принципов оперативной хирургии.
3. Ампутации конечностей
Ампутация конечности – это тяжелая и сложная операция, включающая отделение (удаление) периферической части на протяжении кости. Удаление конечности с пересечением мягких тканей на уровне суставной щели называется экзартикуляцией.
Ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Человек с удаленной конечностью или отсутствием ее части становится инвалидом, а в глазах окружающих – ущербным. Но в хирургической практике как мирного, так и особенно военного времени, без этих вмешательств не обойтись. В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % в связи с травмой. Для выполнения операции ампутации имеются показания, которые делят на две группы:
1) абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не угрожают жизни пострадавшего;
2) относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни пострадавшего.
Абсолютные (первичные) показания: некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Однако для реплантации конечности после полного ее отрыва необходимы условия, включающие сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, высокая квалификация хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.
К сочетанным повреждениям тканей конечности относят повреждения, при которых на одном уровне наблюдаются: раздробление кости или костей; полный разрыв всех сосудисто—нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц. Но если один из элементов тканей конечности не разрушен (раздроблены кости и разорваны мышцы, а сосудисто—нервные пучки целы), то для решения вопроса об ампутации требуется дополнительная оценка сохранения периферической части конечности, так как экспериментально и клинически доказано, что если более 2/3 объема мышц разрушено, то количества боковых ветвей недостаточно для адекватного кровоснабжения периферического отдела конечности. Поэтому для решения вопроса об ампутации придается решающее значение состоянию мягких тканей (мышц). Относительные (вторичные) показания чаще всего обусловлены интоксикацией, развивающейся при следующих патологических состояниях: анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса; хронический неспецифический (например, хронический остеомиелит), специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства конечностей (шестой палец кисти), приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.
Важным моментом перед проведением операции является выбор уровня ампутации.
Уровень ампутации представляет собой место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.
У представителей разных хирургических школ уровень ампутации неодинаков. При всем многообразии выделяют два основных направления: смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу. Такие ампутации, как правило, выполняются в военное время, являются предварительными (по типу первичной хирургической обработки раны) и производятся без глухого шва или с отсроченными швами культи, учитывая, что в будущем многим пострадавшим будет показана реампутация или операция реконструктивного типа.
Культя становится пригодной к протезированию после серии реабилитационных операций, для нее может быть изготовлен индивидуальный протез.
В мирное время возможно применение такого способа при ампутациях с наложением на ткани культи первичных швов.
Проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон
Техника ампутаций включает три этапа.
I этап – рассечение мягких тканей;
II этап включает обработку надкостницы и перепил кости;
III этап это так называемый «туалет культи», включающий перевязку сосудов на конце культи конечности и усечение нервов для предотвращения возникновения «фантомных болей»;
IV этап – операция заканчивается наложением швов на раневую поверхность.
Ампутации подразделяются на различные виды в зависимости от способа рассечения мягких тканей. По этому признаку различают круговые и лоскутные ампутации.
При круговой ампутации мягкие ткани рассекаются ампутационным ножом перпендикулярно к длиннику конечности, в результате ее поперечное сечение напоминает. Предпочтительнее выполнять эти ампутации в областях с одной костью. В некоторых случаях плоскость сечения мягких тканей направлена под углом относительно продольной оси конечности. При этом ее срез напоминает эллипс. Такая ампутация называется эллипсоидной, применяется редко, технически она сложнее круговой, а преимущества минимальны.
В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечности, выполненного одним, двумя или тремя круговыми движениями ножа, круговые ампутации делятся на:
1) одномоментные;
2) двухмоментные;
3) трехмоментные.
Часто операцию производят при наложенном жгуте для предотвращения кровотечения и кровопотери. Перед выполнением ампутации жгут не накладывается при газовой гангрене, так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэробных бактерий, а после снятия жгута возможно быстрое поступление токсинов в кровеносное русло; склеротическом поражении сосудов, так как под действием жгута происходит механическое повреждение артерий и их тромбоз с развитием ишемии дистального отдела культи, при наличии противопоказаний, а также в тех случаях, когда ампутация производится в проксимальном отделе конечности (в верхней трети бедра или плеча). Ампутация выполняется после предварительной перевязки артерии на протяжении или при пальцевом прижатии артерии.
Одномоментная круговая ампутация. Состоит в том, что все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уровне, то такая ампутация называется гильотинной.
Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова на уровне ампутации.
Последовательное уменьшение эластичности тканей от поверхностных слоев к глубоким приводит к тому, что после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (дистально). Причем нередко его вершину образует выступающий опил кости. Это ведет к образованию в последующем культи резко конической формы, непригодной для протезирования, что является основным недостатком одномоментной ампутации, но она находит применение в военно—полевых условиях, при массовых поражениях, при стихийных бедствиях и катастрофах.
К преимуществам одномоментной ампутации относятся: простота и быстрота выполнения, поэтому ее целесообразно производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии; при зиянии поперечного среза конечности. Это обеспечивает хорошую аэрацию тканей. Такая ампутация нередко используется при газовой гангрене.
Образование порочной культи после одномоментной ампутации делает необходимым в последующем ее исправление с помощью реампутации.
Двухмоментная круговая ампутация. Особенностью техники двухмоментной ампутации является циркулярное рассечение мягких тканей в два приема, что позволяет создать некоторый «запас» тканей для закрытия культи и избежать формирования порочной культи. Первый момент заключается в том, что круговым движением ампутационного ножа рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. В этом случае край сократившейся и сместившейся в проксимальном направлении кожи служит ориентиром для следующего этапа. Второй момент состоит в том, что по краю сократившейся кожи круговым движением рассекаются все мышцы до кости.
Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц и распила кости на относительно более высоком уровне, что позволяет за счет эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости. Это легко выполняется в дистальных отделах конечностей, где имеется сравнительно небольшой мышечный массив.
Предупредить образование резко конусовидной культи при двухмоментной ампутации можно также формированием так называемой «манжетки». С этой целью после выполнения первого момента кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки».
Второй момент включает пересечение мышц, что производится на уровне основания «манжетки».
После расправления «манжетки» книзу поперечный срез мышц и опил кости могут быть без натяжения закрыты кожей с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией мягкими тканями.
Трехмоментная круговая ампутация. Трехмоментная конусо—круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пироговым. Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.
Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.
Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.
Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.
Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста.
Но есть и недостатки: формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так как при формировании конуса, обращенного вершиной проксимально, распил приходится производить на более высоком уровне относительно места повреждения (укорочение культи за счет более высокого уровня ампутации); невозможность ее выполнения на тех сегментах конечности, где скелет образован двумя костями.
Техника лоскутных ампутаций
Из тканей выкраиваются языкообразные лоскуты, которые в последующем закрывают раневую поверхность культи конечности.
Лоскутные ампутации разделяются на однолоскутные и двухлоскутные.
Двухлоскутные ампутации, делятся на ампутации с равной или неравной длиной лоскутов (равно—и неравнолоскутные ампутации).
При всех видах лоскутных ампутаций длина лоскутов должна быть достаточной для укрытия поперечного сечения конечности на уровне ампутации. Для расчета длины лоскутов используют формулу длины окружности, измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каждого из них. Длина лоскута при однолоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности, при двухлоскутной ампутации одной шестой части.
При выполнении двухлоскутной ампутации с лоскутами разной длины их соотношения могут быть различными, но их суммарная длина должна соответствовать диаметру поперечного сечения на уровне ампутации. Перед выкраиванием лоскутов в исходную (расчетную) длину нужно вводить поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности, существуют специальные таблицы, отражающие сократимость кожи на различных участках тела.