Техника лоскутных ампутаций
Из тканей выкраиваются языкообразные лоскуты, которые в последующем закрывают раневую поверхность культи конечности.
Лоскутные ампутации разделяются на однолоскутные и двухлоскутные.
Двухлоскутные ампутации, делятся на ампутации с равной или неравной длиной лоскутов (равно—и неравнолоскутные ампутации).
При всех видах лоскутных ампутаций длина лоскутов должна быть достаточной для укрытия поперечного сечения конечности на уровне ампутации. Для расчета длины лоскутов используют формулу длины окружности, измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каждого из них. Длина лоскута при однолоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности, при двухлоскутной ампутации одной шестой части.
При выполнении двухлоскутной ампутации с лоскутами разной длины их соотношения могут быть различными, но их суммарная длина должна соответствовать диаметру поперечного сечения на уровне ампутации. Перед выкраиванием лоскутов в исходную (расчетную) длину нужно вводить поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности, существуют специальные таблицы, отражающие сократимость кожи на различных участках тела.
Используя табличные данные, к расчетной длине лоскута прибавляется соответствующее число сантиметров на сократимость. Важным моментом является выбор поверхности, из которой выкраиваются лоскуты, так как это определяет следующие обстоятельства: послеоперационный рубец не должен располагаться на рабочей поверхности; кожа должна быть способна выносить повышенную нагрузку, которая будет на нее воздействовать при ношении протеза.
Группы ампутаций
В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ампутации делят на несколько групп.
1. Фасциально—пластические ампутации.
При этом в состав лоскута включаются кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Его преимуществами являются: возможность точного моделирования формы культи; получение подвижного послеоперационного рубца; относительная простота выполнения.
2. Миопластические ампутации, где в состав лоскутов, наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией, включаются мышцы. Сторонники утверждают, что включение в состав лоскута мышц способствует положительным результатам при «экспресс—протезировании», когда пострадавшему временный протез надевается на культю сразу же после окончания ампутации, где включенные в состав лоскутов мышцы, играют роль «естественных амортизаторов».
А также, что при миопластической ампутации, из—за хорошей микроциркуляции крови и лимфы быстрее происходит заживление раны и формирование культи.
Но по мнению других авторов, включение в состав лоскутов мышц приводит к их перерождению в грубую соединительную ткань, что формирует коническую, порочную культю.
3. Периостопластические ампутации.
Способ заключается в том, что в состав лоскута включается также и надкостница.
Такую ампутацию используют на голенях, особенно у детей и подростков, так как надкостница в составе лоскута обеспечивает сращение концов, костей голени в единый блок, препятствуя их смещению и неравномерному росту. У пожилых людей, включение в состав лоскута надкостницы повышает опороспособность культи.
4. Костно—пластическая ампутация.
В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Применяются они на нижних конечностях и направлены на создание культи, которая может выносить всю тяжесть тела и позволить пациенту более свободно пользоваться протезом.
После любой ампутации культя длительное время неопороспособна, что связано с болезненностью конца культи вследствие отека, инфильтрации, начинающегося рубцевания и других явлений, вызывающих раздражение пересеченных нервных проводников и их окончаний; а также с утратой опорности костного опила.
Кроме того, отсутствие надкостничного покрова приводит к нарушению проприоцептивной чувствительности, играющей важную роль в регуляции движений конечностей.
«Туалет культи» включает остановку кровотечения и обработку нервных стволов. Производится перевязка сосудов на конце культи; усечение нервов с целью предотвращения «фантомных болей».
Перевязка сосудов
Перевязка сосудов состоит из двух элементов: лигирование сосудов крупного и среднего калибра. Не снимая наложенного перед ампутацией жгута (эластичного бинта), находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности, используя знание топографо—анатомических особенностей и соблюдая правила перевязки сосудов в ране. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры для большей надежности. На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды, даже крупные, перевязывают кетгутом, т. е. рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется в случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля.
Второй момент заключается в перевязке сосудов мелкого калибра. Для этого ослабляют давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Хороший гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно—тканных рубцов.
Способы обработки нервов
Существует много способов обработки нервов, основная цель которых предотвратить формирование невромы на конце нерва. Неврома является проявлением регенеративного роста, относится к категории «физиологических мер защиты».
Существуют механические, химические, термические методы воздействия на пересеченный нерв: способ Крюгера, при котором производят раздавливание нерва зажимом и перевязку его дистальнее места раздавливания; способ Левена – замораживание культи нерва угольной кислотой; способ Ферстера – введение в периневрий 5 %-ного раствора формалина; способ Гедри, при котором производят прижигание конца нерва термокаутером и др.
Следующие методы направлены на замедление образования невромы до завершения полного формирования ампутационной культи, с целью предотвращения сращений и сдавливания невромы окружающими тканями: способ Вира, где выполняется закрытие культи нерва лоскутом из эпиневрия; способ Ритгера – клиновидное иссечение конца нерва с последующим сшиванием краев; способ Чеппла – закрытие культи нерва манжеткой эпиневрия; способ Мошковича – подшивание пересеченных нервов к мышце; способ Барденгейера – формирование из терминального отдела нерва петли. Ни один из представленных способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва.
Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2–3 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно—тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 %-ный раствор новокаина. Перед этой манипуляцией осторожно раздвигают ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Для предотвращения фантомных болей в культе укорачивают описанным способом все нервы, включая кожные. Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны, только в случаях подозрения на наличие газовой гангрены культя не ушивается.
Производят наложение швов на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца. Для ушивания используют кетгут, за исключением кожи. Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца. Ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности.
Требования, предъявляемые к полноценной культе
Должна иметь установившуюся форму и размеры; должна быть безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность; кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».
По форме культи подразделяются на цилиндрические, конические, булавовидные.
Форма культи имеет большое значение. Основными условиями нормальной «посадки» культи усеченной конечности в протезе и ее хорошей фиксации является наибольшее количество точек соприкосновения культи с внутренней поверхностью гильзы протеза, С этой точки зрения наиболее выгодна цилиндрическая форма культи.
Культи, не пригодные к протезированию, называются порочными. Причины «порочности» культей: расположение на «рабочей поверхности» грубого неподвижного, спаянного с костью рубца, недостаточная или чрезмерная длина культи, контрактуры и анкилозы суставов, резкая болезненность культи; хронические воспалительные процессы в культе; высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца, избыток мягких тканей, прикрепление мышц к рубцу кожи, остеофиты. Полноценность культи, или ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; квалифицированного проведения послеоперационного периода.
ЛЕКЦИЯ № 5
Топографическая анатомия и оперативная хирургия области головы
Область головы представляет интерес для специалистов разного профиля: общих хирургов, травматологов, нейрохирургов, оториноларингологов, стоматологов, челюстно—лицевых хирургов, косметологов, офтальмологов и других специалистов. Эта область имеет ряд топографо—анатомических особенностей, обусловливающих необходимость соблюдения как общих правил выполнения хирургических вмешательств, так и ряда специфических требований. Голова делится на мозговой и лицевой отделы (области), имеющие существенные топографо—анатомические особенности. Мозговой отдел головы отграничивается от лицевого линией, проведенной от надпереносья по верхнеглазничному краю и скуловой дуге к наружному слуховому проходу. Мозговой отдел делится на свод и основание черепа линией, проведенной по подвисочному гребню (проекция на уровне скуловой дуги), основанию, сосцевидного отростка и верхней височной линии к затылочному бугру).
На своде черепа выделяют непарную лобно—теменно—затылочную область, включающую лобную, теменную и затылочную области и парные височные области. К своду черепа относят также сосцевидные области, соответствующие контурам сосцевидных отростков.
Лицевой отдел разделяют на переднюю (срединную) и боковые области. В передней области лица выделяют:
1) область глазницы (парная);
2) область носа;
3) область рта;
4) подбородочную область.
В боковой области лица наибольший практический интерес представляют парные околоушно—жевательная и щечная области.
Существенные топографо—анатомические различия мозгового и лицевого отделов определяют особенности техники выполнения хирургических операций в каждом из них.
1. Топографо—анатомические особенности свода черепа и некоторые оперативные приемы
Кожа лобно—теменно—затылочной области отличается значительной толщиной и малой подвижностью (в затылочном отделе кожа толще, чем в лобном).
В височной области кожа тонкая и подвижная, в верхнем отделе несколько толще и менее подвижна. Так как кожа имеет малую смещаемость, ее иссечение при первичной хирургической обработке раны в области свода черепа следует производить чрезвычайно экономно.
Подкожная жировая клетчатка ячеистая благодаря соединительно—тканным перегородкам, соединяющим кожу с сухожильным шлемом. Толщина клетчатки небольшая, иногда может достигать 2 см. Упругая подкожная жировая клетчатка служит своеобразным амортизатором, защищающим ткани. Ячеистое строение подкожной жировой клетчатки определяет ограниченность воспалительных процессов.
Кровеносные сосуды и нервы, проходящие в подкожной клетчатке лобно—теменно—затылочной области, имеют особенности:
1) радиальное направление относительно верхней точки головы (макушки), что определяет линии разрезов при первичной хирургической обработке раны или при доступах;
2) восходящий ход артерий, с учетом которого основание лоскута мягких тканей при выполнении, костно—пластической трепанации должно быть обращено книзу;
3) поверхностное расположение основных артерий и вен, фиксация их стенок к соединительно—тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом;
4) наличие богатой сети артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, что имеет существенное значение для поддержания достаточного кровоснабжения тканей, даже при повреждении сравнительно крупных артерий или при их легировании, а также обеспечивает условия для хорошего заживления ран;
5) наличие анастомозов между поверхностными (внечерепными) и глубокими (внутрикостными и внутричерепными) венами влияет на распространение гнойной инфекции мягких тканей в полость черепа.
Остановку кровотечения из сосудов лобно—теменно—затылочной области выполняют путем пальцевого прижатия мягких тканей к костям сводам черепа, а также выполняют последовательное прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами, наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим легированием сосудов.
Лежащий под подкожной клетчаткой апоневротический шлем представляет собой сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц, он прочно связан с кожей соединительно—тканными перемычками. Под апоневрозом располагается рыхлая клетчатка. Следующей особенностью лобно—теменно—затылочной области являются три слоя клетчатки: подкожный, подапоневротический; поднадкостничный.
Височная область, в отличие от лобно—теменно—затылочной, покрыта тонкой, подвижной кожей, под которой расположены подкожно—жировая клетчатка и поверхностная фасция. В клетчатке проходит крупная поверхностная височная артерия, сопровождаемая одноименной веной, следующий слой – височная фасция, покрывающая соответствующую мышцу. Фасция двумя листками прикрепляется к скуловой дуге. Височная кость тонкая, хрупкая. Между костью и. мышцей имеется клетчатка, одной из особенностей височной области является наличие 4–х слоев клетчатки: подкожной, межапоневротической (между листками височной фасции), подапоневротической, подмышечной (между височной мышцей и надкостницей височной кости). При развитии флегмоны в этой области наблюдается затруднение открывания рта, из—за воспалительной контрактуры височной мышцы. Для вскрытия флегмон височной области возможны разрезы: горизонтальный, по верхнему краю скуловой дуги, дугообразный по линии прикрепления височной мышцы (при глубоких флегмонах подмышечной клетчатки); радиальный от козелка уха (при поверхностных флегмонах) с учетом расположенного гнойника и направления ветвей лицевого нерва и поверхностной височной артерии.
Кости свода черепа имеют разное строение в лобно—теменно—затылочной и височной областях. Наиболее тонкой является чешуя височной кости, в ней почти отсутствует губчатое вещество. Эта кость очень хрупкая, что предопределяет наибольшую вероятность ее трещин и переломов при травмах. Лобная и особенно затылочная кости у взрослых людей иногда достигают толщины до 2,5 см.
К особенностям костей свода черепа относятся:
1) «арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям;
2) «трехслойность» костей, состоящих из наружной (толщиной до 1 мм) и внутренней (толщиной около 0,5 мм) пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Внутренняя пластинка (стекловидная), при травмах черепа она одна из первых подвергается разрушению часто на большем протяжении, чем наружная. Нередко бывает, когда внутренняя пластинка ломается, а наружная остается неповрежденной. Обнаружить эти повреждения удается только с помощью рентгенологического исследования. В губчатом веществе костей свода черепа располагаются диплоические вены, которые являются источником кровотечения при травмах, операциях. Для остановки кровотечения используют прикладывание к месту повреждения кости марлевые тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, для ускорения свертывания крови и тромбирования диплоических вен, а также применяют «биологическую тампонаду» кусочком мышцы или шпаклевкой из смеси костных опилок с кровяными сгустками, гемостатические губки.
Во время операций на черепе и его содержимом приходится производить вскрытие черепной коробки, что называется трепанацией черепа. Различают резекционный и костнопластический способы. При резекционном способе трепанации выполняется наложение одного или нескольких трепанационных отверстий с помощью специальной фрезы с последующим «выкусыванием» или выпиливанием необходимой величины костного фрагмента над внутричерепным (внутримозговым) очагом. По завершении операции над костным дефектом ушиваются мягкие ткани.
Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости. Она производится путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которой входит надкостница. Это позволяет в конце операции закрыть дефект после укладывания костного лоскута на место. При этом различают однолоскутную, двухлоскутную, суть которой состоит в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно—пластического лоскута, что обеспечивает большую свободу действий для формирования костного лоскута, но более трудоемок и требует больше времени.
Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе, особо следует выделить первичную хирургическую обработку ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается от используемой в других областях в силу анатомо—физиологических особенностей черепа и его содержимого (мозга).
Выделяют два вида ранений черепа: проникающие и непроникающие. Проникающими ранениями называются такие, при которых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки, а ранения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки, являются непроникающими.