Министерство молчало. Кроме звонка Аркадию Вениаминовичу, никаких других признаков активности не было. Но Анна не обольщалась и не думала, что про нее забыли. Тучи сгущались. Они всегда так сгущаются-сгущаются, а потом ка-а-к ударят молнией… Вздохнув, Анна прекратила поиски и поинтересовалась пробками.
Яндекс-пробки привычно «порадовали». Они прочертили красным весь путь от больницы до института и недвусмысленно советовали отправляться на заседание совета на метро, бросив «шестерку» на больничном дворе. После минутного раздумья, Анна решила, что машину здесь на ночь оставлять не станет, вон в прошлом году со «шкоды» Винькова, после активного и многократного (на кафедре и в отделениях) отмечания дня медика заночевавшего у себя в кабинете, ночью сняли аккумулятор. Виньков грешил на охранников, сильно грешил, но аккумулятора так и не нашел. Ушло — так навсегда.
Пробки — это хорошо. Пробки — это даже на руку. Если пририсовать к минусу черточку, то минус превратится в плюс.
Без десяти пять Анна припарковалась возле своего подъезда и, не выходя из машины, позвонила в ректорат.
— Это Вишневская, доцент кафедры иммунологии. Передайте, пожалуйста, Валерию Никитовичу, что я намертво застряла в пробке и к началу не успею.
— Все что-то в пробках застряли, — недовольно пробурчала секретарша.
— Москва, — ответила Анна и выключила мобильный совсем.
Дерганый бестолковый день следует заканчивать тихим домашним вечером, неспешным, даже вялым, и наедине с самой собой, без гостей, звонков и переписки в Сети.
Проверено. Помогает.
Откуда-то из такого далекого уже детства всплыло:
Старая задорная комедия запомнилась Анне не только замечательной песней, которую пели совершенно не страшные разбойники, но и не менее замечательной фразой из другой песни: «Это даже хорошо, что пока нам плохо».
То, что обходной путь нередко бывает удобнее и эффективнее прямого, Анна поняла еще в школе. Одноклассницы и одноклассники, не слишком усердные в учебе, получали пятерки благодаря особенному отношению учителей. Особенное отношение достигалось двумя путями. Можно (а по мнению некоторых — и нужно) было ябедничать, учителя обожали знать все по всех, а можно было дарить подарки. Подарки учителя любили даже больше, чем сплетни. Все это, подарки и ябедничество, называлось «быть на хорошем счету». Сама Анна, несмотря на почти отличную учебу (а чего бы не учиться на «пятерки», если схватываешь все на лету?), на хорошем счету не числилась. Мешало поведение. Накостылять однокласснику, решившему поиграть в футбол ее портфелем, наговорить дерзостей учительнице в ответ на «ваше дело — слушать, что я говорю и делать, как я говорю!», на спор пройтись колесом по коридору во время большой перемены на глазах у директора (ну что тут такого, если в спортзале можно, то почему в коридоре нельзя, школа ведь одна и та же?). Короче говоря — не складывалось у Анны с педагогами, как-то так. Разумеется, Анна не могла этого не замечать, разумеется, замечая, она не могла не анализировать, анализируя, она не могла делать выводы, которые поначалу казались парадоксальными. Но только поначалу, потому что по мере осмысления парадоксальное превращалось в логичное. Думать ведь тоже надо правильно, исходя из правильных предпосылок. Правильно начнешь — правильно закончишь. А как же иначе?
«Летальная» комиссия
— Можно узнать, а чем вы зарабатываете на жизнь?
— Преимущественно журналистикой.
— Пятая колонка! Политика? Спорт? Криминал?
— Я пишу о загадках старины глубокой.
— Вы — сказочник! Пишете о том, чего никогда не было. Паранормальные явления, эзотерика, астрал, шляпа Мерлина… Вы ведь стопудово верите в то, что мы не одни во Вселенной?
— Да, наверное.
— Мечтали найти Святой Грааль в студенческие годы?
— Нет.
— Мечтали, мечтали, по глазам вижу! А летающие тарелки в небе не высматриваете?
— Исключительно при ясной погоде. В пасмурную общаюсь с духами дождя…
Собираться на работу под болтовню из телевизора, перемежаемую попсовыми клипами, веселее, чем в тишине. Особенно, если врубить звук погромче. Бодрит, подгоняет. Конечно, несут с экранов всякую чушь, и поют тоже такую же чушь, но с утра пораньше ничего другого и слушать нельзя. Попробуй под сборы вникнуть в рассказ о недавно найденных берестяных грамотах и сделанных по ним исторических открытиях или о животном мире саванны. Такие передачи хорошо смотреть и слушать вечером, после ужина, в спокойной обстановке. А то, что показывают сейчас, сейчас как раз и к месту.
Особенно Анна любила слушать экстрасенсов, знахарей, природных лекарей и всяких там глашатаев нетрадиционной медицины. Когда-то это ее злило — ну как же, мол, в наш-то просвещенный двадцать первый век, время нанотехнологий и унифицированных гамбургеров, можно скатываться к такому невежеству? «Привяжите чистой полотняной тряпицей сушеный горицвет к голове, выйдите рано утром на улицу, омойте лицо росой, поклонитесь трижды на восток и скажите: „Поди прочь лихоманка, головная боль…“». Двадцать первый век, а?
Немного погодя притерпелась ко всей этой белиберде и даже приучилась выбирать из нее особо лакомые кусочки и наслаждаться ими, как гурманы наслаждаются каким-нибудь там суфле с трюфелями. В конце концов, каждый выбирает сам, во что ему верить. Хочешь верить в полнейшую белиберду и абсолютную чушь — верь на здоровье. Снижай сахар крови посредством ножных ванн с горчицей, массируй подушечки больших пальцев вместо приема гипотензивных препаратов — авось давление и снизится, лечись от бесплодия настойкой из корня петрушки и цветков резеды… Чем бы люди не тешились, лишь бы им самим было хорошо, а другим не обидно.
А вот когда пациенты вдруг начинали нести чушь, превознося до небес антиаллергические свойства настоя из одуванчиков, или, скажем, антиастматические свойства ежедневного стояния на одной ноге, то тут уж Анна никому не давала спуска. Советовала определиться и решить, чем все-таки хочется лечиться, какой медицине отдаться — традиционной или нетрадиционной. Двоякого здесь ничего быть не может, точно так же, как нельзя быть немножко беременным. Или — или.
— Мефодий, расскажите, как вам удалось излечиться от сахарного диабета? Он у вас был врожденный, не так ли?
— Да, врожденный. Мне с самого рождения кололи инсулин по три раза в день. Восемь лет, ни одного дня перерыва. А потом мама отвела меня к травнику, был у нас во Ржеве очень известный травник. Приезжали к нему даже из Европы…
На вид белобородому Мефодию, магу, целителю и кудеснику, было не менее пятидесяти лет, следовательно детство его должно было приходиться на доперестроечные социалистические времена. Кто тогда мог ездить к травнику из Европы через железный занавес, ведь даже жителям «братских социалистических стран» для поездок в другую «братскую социалистическую страну» надо было покупать, то есть — доставать, дефицитную туристическую путевку, или же иметь на руках официальное приглашение по рабочим делам — командировка, симпозиум и т. п. Пургу гонит Мефодий…
— Настойка плодов лимонника смешивается в равных пропорциях с настойкой коры дуба и отваром ландыша. Принимайте по чайной ложке этого средства утром и вечером после еды и вы забудете про инсулин…
Вот это было уже не прикольно, а страшновато. А вдруг найдутся легковерные диабетики, которые прекратят делать инъекции инсулина и перейдут на это чудное «средство»? Так ведь и до комы недалеко. С летальным исходом. Взять бы этого Мефодия, да вместе с ведущим…
Ведущий словно прочел Аннины мысли, потому что остановил на минутку плавную речь Мефодия и сказал:
— Дорогие телезрители, прежде чем начинать лечение по методу магистра Мефодия, непременно проконсультируйтесь с лечащим врачом.
— Ну хоть что-то, — сказала Анна и выключила телевизор.
Красилась она в машине, так давно привыкла. И «машинный» запас косметики ничем не уступал домашнему, употребляемому в те дни, когда Анна не садилась за руль. А что — ведь удобно же. Садишься в машину и быстро «рисуешь лицо». Зимой можно совмещать с прогреванием. Тихо, спокойно, никто не мешает, зеркало удобное, поворачивай как хочешь. Освещение? Нормальное освещение, а если темно, то можно свет в салоне включить. Опять же выскочишь из дома впопыхах не накрашенной, так возвращаться не придется. Анна, собственно, так и пришла к макияжу в салоне автомобиля — раз вернулась домой, два вернулась, а потом набила бардачок косметикой. Правда всех-всех-всех проблем это не решало, потому что можно было сесть в машину, доехать до больницы, подняться в свой кабинет и уже там понять… Но как же можно иметь косметику дома и в машине и не иметь косметику в служебном кабинете? Нонсенс парадоксальный.
На два часа дня было назначено заседание больничной комиссии по изучению летальных исходов. Вообще-то комиссия была больничной и состояла из заместителя главного врача по медицинской части, заведующих отделениями и избранных врачей, но на заседания традиционно собирали (некоторые говорили «сгоняли») всех докторов и хотя бы по одному представителю от каждой кафедры. Если предстоял разбор случая из аллергологического или пульмонологического отделения, то на заседание мог прийти и сам Аркадий Вениаминович, да не один, а в сопровождении нескольких своих подчиненных. Сегодня предстояло «отдуваться» неврологии и второй хирургии, поэтому на заседание отправилась Анна. Больше некому было — шеф умотал на какую-то встречу (не исключено, что просто по амурным делам, водилось за ним и такое), профессор Завернадская продолжала «сращивать кости», доцент Хрулева уехала в институт по каким-то делам, касающимся учебного процесса, свободные от занятий ассистенты, пользуясь отсутствием Аркадия Вениаминовича и Инги Кирилловны, куда-то подевались, а несвободные — отпустили курсантов пораньше и тоже исчезли. Не Долгуновскую же посылать. Несолидно, от других кафедр профессора с доцентами явятся.
Комиссии по изучению летальных исходов (сокращенно — КИЛИ) занимаются обсуждением и анализом качества лечебно-диагностического процесса при летальных исходах. О каком качестве можно говорить, если пациент умер? Ну по-разному же бывает… Не все болезни поддаются лечению и, рано или поздно, увы…
КИЛИ дает ответ на вопрос: «что это было?». Обстоятельства непреодолимой силы, с которыми невозможно справиться или врачебная ошибка? Своевременно и верно ли диагностировали? Адекватно ли лечили? Сделали все возможное или работали спустя рукава? Качественно ли велась медицинская документация?
Причины выявляются и анализируются. Во избежание повторения.
Если прижизненный, клинический и посмертный, патологоанатомический диагнозы совпадают, то разбор случая носит чисто формальный характер. Bene dignoscitur, bene curatur — хорошо диагностируется, хорошо лечится. Изредка могут быть замечания по лечению, но обычно обходится без них. Диагностировали, лечили, но…
Если не совпадают, тогда очень плохо. Классическая ситуация из медицинского анекдота — лечили от одного заболевания, а умер больной от другого. Но и в этом случае громы и молнии обрушиваются на головы виновных не сразу. Бывают же (и нередко, надо сказать, бывают!) такие ситуации, когда у врачей нет времени или возможности установить правильный диагноз. Например — привезла «Скорая помощь» больного без сознания в реанимационное отделение, а он там через пятнадцать минут выдал остановку дыхания. Полчаса реанимировали, но безуспешно. В таком случае при направлении на вскрытие пишется наиболее вероятный диагноз, и в случае несовпадения никто врачей обвинять на станет. Ясно же, что за такой короткий срок ничего толком не сделать.
Или же, например, в сельскую участковую больницу четвертой категории… Ничего обидного в четвертой категории нет. Четвертая категория означает, что в больнице не больше двадцати пяти коек и только трех профилей — терапевтические, хирургические и акушерские, никаких вам узких специализаций. Так вот, в в сельскую участковую больницу четвертой категории может поступить тяжелый больной со сложным диагнозом, для установления которого требуется, как говорят некоторые, «широкое» обследование, вплоть до компьютерной томографии. Если возможность обследования отсутствовала (а перевести в более крупный стационар не успели или состояние было крайне тяжелым и совсем не транспортабельным), то какой тут с врача спрос?
А вот если было время и были возможности, но не хватило профессионализма, то это совсем другое дело — виноваты, получите. Но и тут есть свои нюансы. Если бы и при правильной диагностике больной все равно бы умер (как грубый пример — лечили от пневмонии, а оказался рак легких в терминальной стадии), то это одно. Если бы выжил, то совсем другое.
Причины расхождения прижизненного и посмертного диагнозов делятся на три категории. Первая категория устанавливается (или можно сказать — выставляется), когда в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен. Вторая категория — когда установить правильный диагноз было можно, но диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. Третья и самая чреватая последствиями категория означает, что правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка привела к смерти пациента.
За время, прошедшее с «пятиминутки», больничный конференц-зал украсили огромным транспарантом, на котором золотом по синему было написано из Библии: «Почитай врача честью по надобности в нем, ибо Господь создал его, и от Вышнего — врачевание, и от царя получает он дар. Знание врача возвысит его голову, и между вельможами он будет в почете».[25]
Анна удивилась тому, что транспарант повесили в конференц-зале, где собирались сотрудники. Получается, что транспарант призывал медсестер уважать врачей, иначе кому он был адресован? По ее мнению, подобные цитаты следовало бы вешать на глазах у пациентов и их родственников. А то некоторые совсем уже охамевают — «тыкают», угрожают, матом обкладывают. Гинеколога Пионтковскую в палате «старой сукой» обозвали. Попросила, видите ли, не держать сметану и колбасу в тумбочке, а отнести в холодильник.
— Пусть я сука, согласна! — смеялась на пятиминутке Пионтковская. — Но разве двадцать восемь лет — это старость? И кто же меня так обозвал? Думаете какая-нибудь асоциальная алкашка? Школьная завуч! Интеллигенция, можно сказать!
Это хорошо, если характер такой легкий, как у Пионтковской. Ей как с гуся вода. А вот невропатолога Есину после общения с одним брутальным пациентом в кардиореанимацию срочно госпитализировать пришлось. С нестабильной стенокардией. Разные люди по-разному реагируют на грубость. Хотькова из кардиологии на малейший «наезд» дает такой свирепый отпор, что «наезжающие» сразу же поджимают хвосты и начинают объяснять, что их не так поняли, да совсем не то они имели в виду. Хотькова, конечно, дура, но здесь права на все сто процентов — нечего народ распускать. Болезнь — это еще не повод хамить врачу. Саму Анну раздражали не столько хамы (уж чего-чего, а поставить на место она могла любого), сколько мысли о несовершенстве мира, навеваемые общением с ними. Ведь это так просто — вести себя вежливо, корректно. И не только просто, но и полезно, потому что подобное поведение избавляет человека от множества проблем. И не только полезно, но и приятно, потому что в ответ на позитив, идет позитив. «Как аукнется, так и уакнется», — говорила в детстве Анна. «Уакать» — это аукать наоборот. Детское словотворчество.
— Лид, а какая у нас сегодня программа? — спросила Анна у сидящей рядом Федорович, заведующей ревматологическим отделением.
Вообще-то о случаях, подлежащих разбору на КИЛИ, извещают заранее, даже копии историй болезни можно получить для ознакомления, но Анна идти на заседание не собиралась, оттого и была «не в теме».
— Один другого хуже, — округлила глаза Федорович. — Два случая, и по обоим получается третья категория. Вторая хирургия мезентериальный тромбоз своевременно не диагностировала, а Олеся Константиновна с тетей Зиной на фоне нарушения[26] ТЭЛА[27] как бронхит лечили.
Олеся Константиновна Шпак заведовала первой неврологией, чаще называемой не «первой», а «сосудистой» по своему профилю — нарушениям мозгового кровообращения. «Тетей Зиной» ласково-уважительно называли старейшего врача этого отделения, да и всей больницы, Зинаиду Матвеевну Сидорову, в прошлом году отметившую семидесятипятилетний юбилей.
— Пропустили тромбоэмболию? — удивилась Анна.
— Такого давно не помню, чтобы две летальности — и обе по третьей категории, — повторила Федорович. — Чувствую — достанется всем сегодня от Надежды Даниловны…
Лидия Дмитриевна Федорович была толстой, доброй и все понимающей. В ее необъятных размеров вязаную жилетку, всегда носимую под халатом, приходили плакаться со всей больницы.
— А где, кстати, наш зам по хирургии? — Анна оглядела зал. — Или он в отпуске?
— Здесь Петр Михайлович, — Федорович указала глазами на кресло в первом ряду, где сидел заместитель главного врача по хирургической помощи Рогов.
Заместителя главного врача по терапии в двадцать пятой больнице не было, терапевтами занималась начмед Надежда Даниловна и она же, как заместитель главного врача по медицинской части, руководила и хирургами, правда, через Рогова.
Петра Михайловича Анна недолюбливала. Вроде и не конфликтовали никогда, а какое-то неприязненное чувство испытывала к нему. Впрочем, Рогова недолюбливала почти вся больница, за исключением нескольких приближенных, таких, например, как заведующий вторым хирургическим отделением Золотарев. Уж слишком себе на уме был Петр Михайлович, а из-за его показной вежливости временами проглядывало столько высокомерия, сколько и у министров, наверное, не бывает. А на вид был такой толстый добрый дядечка, улыбчивый, розовощекий, с отполированной колпаком лысиной. Душа-человек, только взгляд малость холодноват.