— Здесь Петр Михайлович, — Федорович указала глазами на кресло в первом ряду, где сидел заместитель главного врача по хирургической помощи Рогов.
Заместителя главного врача по терапии в двадцать пятой больнице не было, терапевтами занималась начмед Надежда Даниловна и она же, как заместитель главного врача по медицинской части, руководила и хирургами, правда, через Рогова.
Петра Михайловича Анна недолюбливала. Вроде и не конфликтовали никогда, а какое-то неприязненное чувство испытывала к нему. Впрочем, Рогова недолюбливала почти вся больница, за исключением нескольких приближенных, таких, например, как заведующий вторым хирургическим отделением Золотарев. Уж слишком себе на уме был Петр Михайлович, а из-за его показной вежливости временами проглядывало столько высокомерия, сколько и у министров, наверное, не бывает. А на вид был такой толстый добрый дядечка, улыбчивый, розовощекий, с отполированной колпаком лысиной. Душа-человек, только взгляд малость холодноват.
Последней, как и положено председателю комиссии, явилась Надежда Даниловна. Уселась за стол президиума, жестом пригласила Рогова сесть рядом, но тот отрицательно мотнул головой, мол, мне и здесь хорошо. Надежда Даниловна пожала плечами и начала высматривать жертву на роль секретаря, вести протокол. Жертве полагалось иметь относительно молодой возраст и хороший почерк.
— Ася Викторовна, прошу!
Доктор Валюзина, бойкая скуластая брюнетка, за которой безуспешно увивался ее непосредственный начальник, заведующий четвертой терапией Дробышев, уселась по левую руку от начмеда.
— Начнем с хирургии, — объявила Надежда Даниловна.
Заведующий патологоанатомическим отделением Амелин вышел за кафедральную стойку и стал докладывать.
Семидесятилетняя женщина поступила по «Скорой помощи» с жалобами на внезапно начавшиеся сильные боли в животе и диагнозом «острый панкреатит». В приемном отделении дежурный хирург, доктор Сахновский из второй хирургии, «снял» хирургический диагноз и отправил больную в терапию. Дело было вечером в субботу. Утром, еще до окончания смены, Сахновского вызвали в первую терапию к этой же больной. Он снова написал в истории болезни, что «данных за острую хирургическую патологию нет», списав боли на обострение хронического колита. Больная осталась в первой терапии под наблюдением дежурного врача Панич и пролежала там до утра понедельника. Заведующая первым терапевтическим отделением Сафарова, выслушав доклад дежурного врача, осмотрела больную еще до утренней конференции и тут же позвонила заведующему второй хирургией Золотареву. Тот прибежал, пощупал живот больной, нецензурно обругал Сахновского и санкционировал экстренный перевод в свое отделение. Запоздавшая на сутки с гаком операция закончилась плачевно — больная умерла на столе. Мезентериальный тромбоз — закупорка основного ствола верхней брыжеечной артерии — привел к распространенному некрозу кишечника.
Дело было в июле, а в конце августа доктор Сахновский уволился по собственному желанию, так что отдуваться пришлось Золотареву, как заведующему отделением. Он, конечно, попытался оправдаться, сказав, что сам срочно взял больную на стол и что дежурный терапевт в течение воскресного дня могла бы еще раз вызвать хирурга, но тут вскочила эмоциональная Сафарова, заводившаяся с полоборота и возмущенно завопила:
— Ну сколько можно валить с больной головы на здоровую, а?! Дважды смотрел хирург, дважды! Вас же по выходным не дозваться, замучаешься умолять да унижаться! Аристократы! Так себя высоко поставили, что лишний раз побеспокоить страшно! Два осмотра хирурга есть — кто станет в третий раз вызывать?!
— Так вы же вызвали, Алиса Адамовна, — попытался возразить Золотарев.
— Я на следующий день вызвала, когда там полный п…ц настал! — в возбужденном состоянии Сафарова не только не лезла за словом в карман, но и не утруждала себя выбором слов. — А вы мне, Юрий Палыч что сначала сказали? «После обеда приду», — сказали! Да после обеда…
— Алиса Адамовна! — гаркнула начмед и для усиления эффекта трижды хлопнула ладонью о стол. — Успокойтесь, пожалуйста, и сядьте! Вас никто ни в чем не обвиняет…
— Как это — никто?! — всплеснула руками Сафарова. — Разве Юрий Палыч не меня обвиняет?! А мне в свою защиту уже слова нельзя сказать?! Привыкли, что терапия всегда крайняя…
— Алиса Адамовна! — Голос начмеда зазвучал на пределе, как иерихонская труба.
— Я уже пятьдесят три года Алиса Адамовна, скоро пенсию оформлять, — проворчала Сафарова, но все же села и, уже сидя, энергично погрозила кулаком Золотареву, впрочем, погрозила уже почти беззлобно, так, больше для порядка.
Администрация лечебных учреждений совершенно обоснованно не любит расхождений диагнозов третьей категории и всячески старается их избегать, но здесь деваться было некуда. Третья категория, в чистейшем виде. Ошибка в диагнозе — запоздавшая операция — летальный исход.
— Ваше счастье, что у больной не скандальные родственники, — сказала Золотареву Надежда Даниловна. — А то…
«А то…» прозвучало зловеще. Шум мог обернуться судимостью.
— А я тут при чем?! — вскинулся Золотарев, прекрасно понявший недосказанное начмедом. — Судить меня за этот случай нельзя, и на том спасибо! Родственники могут отыграться на Сахновском, флаг им в руки! Я, конечно, формально отвечаю за всех своих сотрудников, но что ж мне теперь — поселиться в кабинете и постоянно их контролировать?! Я же тоже живой человек — и на дачу хочу в выходной съездить, и шашлык приготовить, и водки выпить!
— Вы, Юрий Павлович, в первую очередь заведующий отделением, а потом уже человек! — вырвалось у Надежды Даниловны.
Под громкий смех аудитории Золотарев сокрушенно развел руками и сел, не найдя что сказать в ответ.
— Давайте работать! — призвала Надежда Даниловна. — Раньше начнем, раньше закончим! Геннадий Александрович, доложите нам второй случай, пожалуйста.
— А вот сейчас начнется вынос мозга, — шепнула Анне заведующая ревматологией.
— Какие-то подводные камни? — так же шепотом спросила Анна. — Я, признаться, не в курсе…
— Да вы что, не слышали новость?! — ахнула Федорович. — Олесю Константиновну департамент включил в резерв на заместителя по медицинской части.
— Разве есть такой резерв? — про то, что в самом департаменте есть кадровый резерв, Анна знала, но никогда не слышала, чтобы свои резервы были в стационарах.
— Ну, может, не официальный, а негласный, но есть. Не исключено, что просто какой-то список. Но что-то есть, потому что две последние недели Бандура просто ополчилась на сосудистую неврологию. Сама с обходом была, главную сестру посылала…
Главная медсестра Инна Владимировна Ежевичкина славилась умением повсюду и везде находить поводы для придирок. Оно и верно — приказов с инструкциями великое множество, что-нибудь да всегда нарушается. За въедливость и чрезмерную суровость Инну Владимировну за глаза звали Крокодиловной. «Иду премии снимать!», — объявляла она, собираясь на обход в какое-нибудь из отделений.
— …замечаний миллион, а тут еще и этот случай.
Лидия Дмитриевна замолчала, давая Анне возможность послушать доклад заведующего патанатомией.
Случай не являлся каким-то уж уникальным, но трактовать его можно было двояко. Пациент с острым нарушением мозгового кровообращения поступил по «Скорой помощи» из дома в состоянии средней тяжести. Помимо неврологической симптоматики отмечалась температура с подъемами не выше тридцати восьми градусов и сухой кашель. На рентгеновском снимке легких данных за пневмонию не было. С учетом более чем тридцатилетнего курения сам собой напрашивался диагноз обострения хронического бронхита. Ничего страшного, решили лечащий врач с заведующей отделением и назначили стандартную терапию — антибиотики плюс отхаркивающие.
На третий день больной пожаловался на острую боль в левой половине грудной клетки, в самом низу, что лечащий врач Зинаида Матвеевна расценила как обострение хронического панкреатита (пациент не только курил, но и злоупотреблял спиртным). Назначив дополнительное обследование (УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови) и спазмолитики, Зинаида Матвеевна ушла домой, оставив пациента под наблюдение дежурного врача.
В одиннадцатом часу вечера пациент пожаловался медсестре на нарастающую одышку. Прибежавший дежурный врач сразу же вызвал кардиореаниматолога, но его пациент уже не дождался. Реанимационные мероприятия, несмотря на то, что проводились они в четыре руки (дежурный невропатолог, дежурный кардиореаниматолог, две постовые медсестры), оказались неэффективными.
На вскрытии была выявлена массивная рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с геморрагическими инфарктами в нижних долях обоих легких. Тромбоэмболия легочной артерии — очень серьезное заболевание, тем более — массивная, при которой летальность близится к ста процентам.
Но тромбоэмболия была рецидивирующей, то есть поначалу совсем не массивной. Теоретически можно было бы допустить, что своевременно начатая терапия могла бы помочь избежать летального исхода. С оговорками, поправками, учетом имевшегося нарушения мозгового кровообращения, но можно было бы допустить. А, значит, проводимое лечение можно было назвать неадекватным. Не диагностировали, неправильно лечили, вот и умер пациент.
А можно сконцентрировать внимание на массивной тромбоэмболии, которая в конце концов наступила, и развести руками — простите, все произошло столь быстро, что помочь было невозможно.
Связывать массивную и немассивную тромбоэмболии или нет? Рассматривать в совокупности или по отдельности? По отдельности про немассивную тромбоэмболию вообще можно забыть и не вспоминать.
Олесю Константиновну «топили» по заранее написанному и утвержденному Надеждой Даниловной (кому бы еще это понадобилось?) сценарию.
— Вне всяких сомнений, коллеги, основным дефектом оказания помощи явилась несвоевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии на раннем этапе…
— Раз тромбоз не был диагностирован, то и антикоагулянты[28] не назначались, и строгий постельный режим он у вас не соблюдал…
В качестве тяжелой артиллерии выступила доцент кафедры неврологии Алимпиева, перечислившая за десять минут (Надежда Даниловна, не выносившая долгих выступлений «с места», слушала не перебивая) все былые грехи сосудистой неврологии начиная аж с двухтысячного года. Выводов Алимпиева тактично делать не стала, но эти самые выводы напрашивались сами собой. Точнее, всего один вывод — Олеся Константиновна не справляется с заведованием и, если это до сих пор не сильно бросалось в глаза, так только лишь благодаря поддержке и опеке со стороны кафедры.
Олеся Константиновна не оправдывалась — сидела уткнувшись взглядом в свои колени. Бледная, под глазами черные круги, тонкие губы дрожат и нижнюю иногда приходится закусывать. Зинаида Матвеевна, в отличие от заведующей не бледная, а красная, как помидор, смотрела на Алимпиеву и время от времени морщилась, словно от боли.
«Суки, — подумала Анна, разглядывая сурово-отстраненное лицо Надежды Даниловны, — устроили, понимаешь, экзекуцию. Даже если, то что с того? Плох тот завотделением, который не мечтает стать начмедом».
Хотелось встать и высказать свое мнение о происходящем, выложить все начистоту. Но что это даст? Порчу отношений с начмедом (чего-чего, а уж такого Надежда Даниловна никогда ей не забудет) и новые нападки на сосудистую неврологию? Надо бы высказаться подипломатичнее, но высказаться надо.
Алимпиева еще опускалась в кресло, а Анна уже стояла и говорила. Начала она с реверанса в сторону предыдущей ораторши:
— После такого обстоятельного выступления Евгении Исаевны по существу и добавить нечего. Сюда бы парочку журналистов из числа тех, кто считает, что врачи всегда покрывают друг друга — пусть бы убедились, насколько мы бываем объективны. Только почему-то все забыли о том, что в рассматриваемом нами случае имелись существенные трудности в своевременной постановке основного диагноза. Отсутствие рентгенологических и электрокардиографических признаков, свидетельствующих о развитии немассивной тромбоэмболии, курение в анамнезе… не каждый из нас, положа руку на сердце, в подобной ситуации поставил бы правильный диагноз.
— Но это не означает… — строгим тоном начала Надежда Даниловна.
— Да-да, — закивала Анна, — это ни в коем случае не означает, что надо останавливаться на самом подходящем на первый взгляд диагнозе. Ко всему надо относиться критично… Все, наверное, помнят анекдот насчет того, что разница между интерном и опытным врачом заключается в том, что первый считает, будто лечит ту болезнь, которая есть у пациента, а второй уверен, что у пациента есть та болезнь, которую он лечит.
В зале раздались редкие недружные смешки.
— Простите, что отвлеклась от темы, — «спохватилась» Анна. — Я хотела бы обратить внимание на два обстоятельства. Как бы мы не извращались в своих умозаключениях, но прямой причинно-следственной связи между немассивной тромбоэмболией и той, что привела к летальному исходу, нет. Это раз.
— Что-то я вас не понимаю, Анна Андреевна! — недовольно сказала Надежда Даниловна. — Как это «нет»? Ведь одно следует из другого…
— Когда сердечная недостаточность приводит к отеку легких, тут уж сомнений нет — одно является следствием другого. Но разве не видели мы летальных тромбоэмболий без каких-либо предвестников? Видели и не раз. Поэтому я не была бы столь категорична.
Механизм тромбообразования — дело тонкое, до конца еще не изученное. Мы знаем «как», но далеко не всегда можем ответить на вопрос «почему». И давайте уж будем строго объективны — ничего угрожающего жизни пациента в кашле с температурой не было, рентген и ЭКГ ничего настораживающего не показали, тромбофлебита у покойника не было. Не было же, Геннадий Александрович, верно?
— Не было, — подтвердил заведующий патологоанатомией.
— Так откуда же, исходя из каких предпосылок, Олеся Константиновна с Зинаидой Матвеевной могли заподозрить тромбоэмболию? Это два. И я бы на месте уважаемых членов комиссии не стала бы вообще упоминать по отношению к данному случаю третью категорию. Хотя бы потому, чтобы не создавать прецедента. Это может случиться в любом из отделений, разве не так?
Кто-то в зале согласно покивал — может, еще как может.
— Вторая? — Анна сделала небольшую паузу, словно приглашая зал подумать вместе. — А есть ли вообще здесь расхождение? Если считать, что тромбоэмболия мелких ветвей и магистральная закупорка впрямую друг с другом не связаны, то все вопросы снимаются. Знаете, я просто восхищена тем, насколько объективно и вдумчиво мы разбираем этот летальный случай, но не перегибаем ли мы тем самым палку? И не ударит ли эта палка по другим отделениям, когда там произойдет нечто подобное? А вообще, если хотите знать мое мнение, оценка качества лечебно-диагностической работы по расхождениям диагнозов, может, и была хороша восемьдесят лет назад, когда ее и предлагал Давыдовский, но в наше время она себя изжила, только лишние жалобы и судебные дела порождает.
— Но как мы сможем работать и взаимодействовать с вами без объективных критериев? — удивился заведующий патологоанатомией. — Не понимаю…
— Вам, конечно, так работать проще. Сравнили клинический и патологоанатомический диагнозы, установили категорию расхождения и все. А задуматься над правильной трактовкой результатов, полученных на вскрытии? Вникнуть в историю поглубже? Жизнь не стоит на месте, а вы прямо закоснели в своих категориях…
— Анна Андреевна права — надо вникать в историю болезни! — поддержала заведующая пульмонологией. — А то ведь как часто бывает? Ходит человек в поликлинику, ходит, а потом доходит до ручки, срочно госпитализируется, попадает к нам и на второй день умирает. В результате отдуваемся мы, а по уму должна бы отдуваться поликлиника. Это к ним он ходил полгода, а не к нам.
В итоге комиссия остановилась на второй категории. Олеся Константиновна и Зинаида Матвеевна догнали Анну в коридоре, «зажали» в угол и принялись сбивчиво благодарить. Закончив с благодарностями, начали звать к себе в отделение на чай с «настоящим киевским тортом», но Анна сослалась на занятость и ушла к себе. Тортов она вообще старалась не есть, а с киевским были связаны кое-какие неприятные воспоминания личного характера. Давние, но из числа тех, что не забываются.
Деревянная лошадка
«А чему вы удивляетесь, больной? У вас прекрасный наличный синдром. Сказать вам по секрету, мы с недавнего времени приступили к госпитализации даже тех, у кого — на поверхностный взгляд — нет в наличии ни единого симптома психического расстройства. Но ведь мы не должны забывать о способности этих больных к непроизвольной или хорошо обдуманной диссимуляции. Эти люди, как правило, до конца своей жизни не совершают ни одного антисоциального поступка, ни одного преступного деяния, ни даже малейшего намека на нервную неуравновешенность. Но вот именно этим-то они и опасны и должны подлежать лечению. Хотя бы по причине их внутренней несклонности к социальной адаптации…»[29]
Венедикта Ерофеева Анна любила. За четкость формулировок (прямо бери всего и растаскивай на цитаты), за подтекст, которого у Венички было больше, чем текста, за независимость суждений, за качество, которое сама определяла, как «душевность». Душевность не в смысле сюсей-пусей и розовых соплей, а потому что затрагивал в душе какие-то струны, да так, что щемило. Иногда щемило очень сильно, как, например, от последних строк поэмы «Москва — Петушки»: «Я не знал, что есть на свете такая боль, и скрючился от муки, густая, красная буква „ю“ распласталась у меня в глазах и задрожала. И с тех пор я не приходил в сознание, и никогда не приду». Не приходил и никогда не приду — вроде бы и не очень складно, а как пронзительно.