Показания к проведению пневмоперитонеума:
1. туберкулезные процессы с распадом (преимущественно инфильтративный) с локализацией в нижних и средней дате (но, возможно, и в верхней доле, если не удается наложить ИП);
2. распространенный, особенно диссеминированный туберкулез легких, при недостаточном эффекте от химиотерапии;
3. невозможность оперативного вмешательства или полноценного антибактериального лечения;
4. лекарственная устойчивость МБТ;
5. зависимость больного от алкоголя;
6. легочное кровотечение;
7. сочетание вышеуказанных форм туберкулеза с сахарным диабетом, ХНЗОД;
8. после резекции легкого для профилактики перерастяжения оставшейся его части.
Для наложения пневмоперитонеума используется та же аппаратура, что и для ИП. Прокол производится слева по краю прямой мышцы живота немного ниже пупка или на уровне пупка. Ввиду отсутствия отрицательного давления в брюшной пат ости колебаний манометра не отмечается. При первичном вдувании вводится 250,0–300,0 мл воздуха. В дальнейшем инсуфляции воздуха проводят 1 раз в 7–10 дней по 500,0- 800,0 мл (изредка больше). Общая длительность курса лечения от 4 месяцев до 1 года, в среднем 6–8 месяцев. Общая эффективность РпР в сочетании с химиотерапией зависит от исходного характера туберкулезного процесса, длительности курса лечения, наличия лекарственной устойчивости МБТ, поведения пациента и т. п. Средняя эффективность – около 70% (72% по Л.A. Виннику, 1999).
Осложнения: подкожная, изредка медиастинальная эмфизема, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы попадает в средостение; пневмоперитониты (реже, чем пневмоплевриты) могут протекать бессимптомно, обнаруживаются при попадании жидкости в иглу; прокол стенки толстой кишки и попадание воздуха в просвет кишечника. Воздушная эмболия встречается еще реже, чем при ИП.
Хирургическое лечение
Современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет достигнуть излечения не более 75–80% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, а при рецидивах, наличии ряда отягощающих факторов, лекарственной устойчивости МБТ – она еще ниже. В то же время современный уровень легочной хирургии и анестезиологии позволяет расширить объем хирургической помощи больным туберкулезом и добиться высокой эффективности.
Общими показаниями для направления больного туберкулезом фтизиохирургу являются;
1. туберкулемы легких при наличии в них распада, бактериовыделении, крупных размеров туберкулемы без тенденции к обратному развитию;
2. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе распада при рассасывании очагово-инфильтративных изменений, хотя бы частичном, но сохранении полости;
3. хроническая туберкулезная эмпиема, в том числе с бронхиальным свищом, панцирный плеврит или перикардит с нарушениями дыхания, кровообращения;
4. осложнения туберкулезного процесса: легочное кровотечение; спонтанный пневмоторакс, в первую очередь клапанный, а также осложненный гнойным плевритом; рубцовые стенозы бронхов; свищи между бронхом и пищеводом (редкое, но очень опасное осложнение); пневмофиброз с нагноившимися бронхоэктазами;
5. туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью МБТ;
6. оперативные вмешательства, производимые с диагностической целью.
К. основным методам хирургического лечения относятся следующие.
Резекция легкого – один из видов хирургического вмешательства, обеспечивающий ликвидацию основного очага инфекции. Производится в нашей стране с 1947 г., когда Л. К. Богуш впервые выполнил пульмонэктомию по поводу туберкулеза.
Основные виды резекции легкого:
1. краевые, клиновидные, сегментарные резекции, многие из которых могут выполняться с использованием видеоторакоскопических методов и лазерной техники. Наиболее экономной является прецизионная резекция, когда удаляется пораженный участок (группа очагов, туберкулема) с небольшим участком легочной ткани. Иногда туберкулему удается удалить (вылущить) в пределах капсулы, не затрагивая легочную ткань;
2. лобэктомии (удаление доли) с последующей торакопластикой и без нее;
3. пневмонэктомия (пульмонэктомия), плевропульмонэктомия – удаление всего легкого, иногда вместе с плевральным мешком.
Возможно проведение билобэктомий, комбинированных резекций (удаление доли и сегмента), двусторонних ограниченных резекций (последовательно или одновременно).
Показания:
1. ограниченные формы туберкулеза с распадом при отсутствии положительной динамики в первые 4–6 месяцев анти-бактериальной терапии (ограниченные резекции);
2. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез с отсутствием динамики с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого лобэктомия;
3. поликаверноз в пределах одного легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез с бронхогенным обсеменением; гигантская каверна, рецидив после хирургических вмешательств; казеозная пневмония – пульмонэктомия;
4. хроническая туберкулезная эмпиема плевры с поражением легкого – плевропульмонэктомия.
Наличие лекарственной устойчивости МБТ является дополнительным показанием к хирургическому лечению. Показано хирургическое лечение и у больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом ввиду медленных темпов заживления, склонности к рецидивам, быстрого развития лекарственной устойчивости МБТ. Эффективность этого метода при правильных показаниях достигает 90% (М. И. Перельман).
Торакопластика – удаление ребер. Эта операция применяется во фтизиатрии с начала XX в. В России и СССР ее усовершенствование связано с именем Н. Г. Стойко и др. При этом очаговые изменения в оставшейся части оперированного и другом легком могут рассасываться или уплотняться (рис. 53). Чаше применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков пяти-семи ребер, иногда больше. После операции накладывают давящую повязку.
Механизм лечебного действия состоит в том, что уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки, происходит спадение легкого (коллапс), уменьшается степень эластического напряжения легочной ткани. Движения легкого ограничены вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. В спавшемся легком создаются условия для заживления каверны, развивается фиброз, уменьшается всасывание токсических продуктов.
Показания: деструктивные формы туберкулеза, легочные кровотечения при невозможности выполнить резекцию, которая является операцией выбора. Торакопластика применяется также как дополнение к резекции, чтобы предупредить перерастяжение оставшейся части легкого. С этой целью может быть использован пневмоперитонеум. Иногда вместо торакопластики между грудной стенкой и отслоенным легким вместе с париетальной плеврой помещают силиконовый мешок с гелем – акстраплевральная пломбировка.
Кавернотомия – вскрытие и последующее открытое лечение каверны, являющейся основным источником интоксикации и прогрессирования процесса. В течение нескольких недель при-меняют тампонаду полости с противотуберкулезными препаратами, а также ее обработку ультразвуком или лазером.?
Показания: большие, гигантские каверны с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны. На заключительном этапе проводят торакопластику или мышечную пластику каверны.
Дренирование каверны – введение в каверну через прокол в грудной стенке катетера. Проводят постоянную аспирацию содержимого, вводят лекарственные вешества. Длительность лечения в среднем 2–4 месяца.
Чаще применяют как вспомогательный метод перед резекцией, торакоили кавернопластикой. В настоящее время местное лечение каверны включает более 10 технологических приемов, в том числе видеокаверноскопию, облучение лазером и др.
Кавернопластика – одномоментное ушивание полости каверны. Выполняется при больших или гигантских санированных кавернах и отсутствии БК в мокроте и смывах из каверны. Производят кавернотомию, обрабатывают стенки каверны, ушивают устья дренажных бронхов, а затем и стенки полости.
Торакостомия – формирование «окна» в грудной стенке для открытого лечения эмпиемы плевры путем вскрытия плевральной полости и подшивания кожи к краям операционной раны.
Плеврэктомия и декортикация легкого – удаление париетальной и висцеральной плевры у больных с хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, наличием массивных плевральных наложений. Иногда плеврэктомия выполняется в сочетании с резекцией легкого.
В настоящее время у больных одно- и даже двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом производят комбинированные вмешательства: резекции в сочетании с торакопластикой или открытым лечением каверны, а также с искусственным пневмотораксом на другой стороне. Вмешательства чаше проводят последовательно. Новым методом является видеоторакоскопическая санация полости плевры, когда из нее удаляют гной, фибрин, казеозные массы, промывают антисептическими и противотуберкулезными препаратами. Полость плевры дренируется, производится постоянная аспирация.
Кавернопластика – одномоментное ушивание полости каверны. Выполняется при больших или гигантских санированных кавернах и отсутствии БК в мокроте и смывах из каверны. Производят кавернотомию, обрабатывают стенки каверны, ушивают устья дренажных бронхов, а затем и стенки полости.
Торакостомия – формирование «окна» в грудной стенке для открытого лечения эмпиемы плевры путем вскрытия плевральной полости и подшивания кожи к краям операционной раны.
Плеврэктомия и декортикация легкого – удаление париетальной и висцеральной плевры у больных с хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, наличием массивных плевральных наложений. Иногда плеврэктомия выполняется в сочетании с резекцией легкого.
В настоящее время у больных одно- и даже двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом производят комбинированные вмешательства: резекции в сочетании с торакопластикой или открытым лечением каверны, а также с искусственным пневмотораксом на другой стороне. Вмешательства чаше проводят последовательно. Новым методом является видеоторакоскопическая санация полости плевры, когда из нее удаляют гной, фибрин, казеозные массы, промывают антисептическими и противотуберкулезными препаратами. Полость плевры дренируется, производится постоянная аспирация.
Кроме того, выполняются операции по удалению казеозноизмененных лимфатических узлов корня легкого и средостения, в том числе (редко) после вакцинации БЦЖ, а также периферических (шейных, подмышечных и др.) лимфоузлов. В некоторых случаях эта операция сочетается с различной по объему резекцией легкого. Операции на бронхах (резекции и пластика) применяются при их стенозах и свищах. Возможно проведение окклюзии крупных бронхов при кровотечениях, а также распространенных процессах с целью создания ателектаза.
Чаше всего больные с деструктивными формами туберкулеза и туберкулемами направляются на консультацию к фтизиохирургу через 3–4 месяца от начала химиотерапии при ее неэффективности, а при казеозной пневмонии и раньше. Срочная госпитализация во фтизиохирургические отделения показана при значительных легочных кровотечениях, особенно рецидивирующих, спонтанном пневмотораксе типа клапанного, ранениях грудной клетки у больных туберкулезом.
В целом по данным ближайших и отдаленных результатов эффективность лечения у больных туберкулезом, отказавшихся от операции, намного ниже, чем у прооперированных.
Осложнения туберкулеза
Кровохарканье и кровотечение
Одним из грозных осложнений туберкулеза является легочное кровохарканье и кровотечение. Они обычно наблюдаются при активном туберкулезе, возможны также при неактивном в связи с развитием рубцовых процессов в легких (метатуберкулезные).
Кровохарканье – наличие прожилок крови в мокроте или слюне. Кровотечение – откашливание значительного количества чистой крови.
Существует два механизма кровотечения: per diapedesin, т. е. при нарушении проницаемости сосудов, и per rexin при их разрыве. У больных туберкулезом легких в зоне специфического процесса отмечаются сниженная васкуляризация, васкулиты, тромбозы, аневризматические расширения сосудов. Возможны гипертензия малого круга кровообращения, нарушения в системе свертывания крови. Диагностика легочного кровотечения основана на клинических проявлениях, данных анамнеза (заболевание туберкулезом, давность процесса, кровохарканье в прошлом), рентгенологической картины процесса в легких (наличие деструкции, массивных участков пневмосклероза и т. д.), результатов бронхоскопии с обнаружением источника кровотечения. Следует обращать внимание на вид откашливаемой крови. В отличие от желудочного кровотечения, когда кровь, смешиваясь с кислой средой желудка, имеет темный цвет, при легочном кровотечении она алая. При желудочном кровотечении кровь выделяется со рвотным движением, при легочном – обязательно с кашлевым толчком. При желудочном кровотечении может быть соответствующий анамнез – язвенная болезнь, опухоль и т. п. Легочное кровохарканье и кровотечение могут возникнуть и при другой легочной патологии: абсцесс, бронхоэктазы, опухоли и иные заболевания, а также при болезнях сердца (например, стенозе митрального отверстия и др.). Встречаются псевдокровохарканья, когда аспирируется (особенно во сне) и откашливается кровь из носа, полости рта, десен и т. п. Согласно классификации, в основе которой лежит учет кровопотери, легочные кровотечения можно разделить на 3 степени: I – кровопотеря до 100 мл, II до 500 мл, III свыше 500 мл. При одномоментной потере крови в 500 мл и более кровотечение рассматривается как профузное и может привести к летальному исходу из-за асфиксии дыхательных путей. По некоторым данным, до 10% и более летальных исходов при туберкулезе обусловлены легочным кровотечением.
Лечение.Больные с кровохарканьем и кровотечением подлежат госпитализации. Объем лечебных мероприятий зависит от интенсивности кровоизлияния, этиологии и состояния больного. Основными подходами лечения являются: создание физического и психологического покоя, повышение свертываемости крови, разгрузка малого круга кровообращения, уменьшение раздражения слизистой бронхов. Назначается строгий постельный режим, больному рекомендуется принять полусидячее положение. Разрешен прием охлажденной пищи с исключением продуктов, вызывающих метеоризм, запоры. В качестве препаратов, повышающих свертывание крови и понижающих проницаемость сосудистой стенки, применяются кальция хлорид или кальция глюконат в виде 10% раствора 10,0 мл внутривенно, через каждые 6 ч, аминокапроновая кислота в виде 5% раствора на физрастворе до 100,0–500,0 (в сутки) капельно под контролем коагулограммы, при кровохарканьяхперорально, викасол (препарат витамина К) в виде 1% раствора – 1,0 мл каждые 8–12 ч внутримышечно, тромбоцитарная масса. Применяют внутривенно фибриноген 250 ЕД – 500,0, гемофобин – внутрь по 2–3 чайные ложки 1–3 раза в день.
Находят применение ганглиоблокаторы, глюкокортикоиды, антиферменты – контрикал, гордокс. Для устранения гипопротеинемии показаны трансфузии нативной и сухой плазмы (125–250 мл), альбумина, протеина.
Противокашлевые препараты назначаются при сильном кашле. Наркотические средства не используются из-за угнетения дыхательного центра. При отсутствии эффекта показаны трахеобронхоскопия с аспирацией сгустков крови, введением в зону поражения гемостатиков, пломбировка бронхов поролоновой губкой с целью спадения зоны поражения в легком (развитие ателектаза). Применяются коллапсотерапия (пневмоперитонеум, пневмоторакс), основанная на создании функционального покоя коллабированного легкого, из хирургических методов лечения иногда торакопластика, а также резекция пораженного участка легкого, которая при деструктивных процессах в легких наиболее эффективна. При развивающейся асфиксии показана интубация, перевод на искусственную вентиляцию легких, удаление излившейся в бронхи крови. Высокоэффективным методом является эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий через катетер, вводимый в бедренную артерию, а далее – в аорту. Используется гемостатическая губка и др. Кровотечения чаше развиваются из ветвей бронхиальных артерий. Серьезным осложнением легочного кровотечения и кровохарканья является аспирационная пневмония, которая нередко протекает тяжело, требует, наряду с противотуберкулезными препаратами, назначения антибиотиков широкого спектра действия.
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс – это поступление воздуха в плевральную полость из-за нарушения целостности плевры, в результате чего происходит спадение легкого. Среди причин, приведших к нарушению целостности висцеральной плевры, выделяют туберкулез (прорыв каверны, свища) и буллезно-эмфизематозный процесс в легких, абсцесс легкого, инфекционная деструкция, опухоль и другие заболевания. Иногда возможно ятрогенное происхождение при повреждении легкого иглой во время пункции подключичной вены, блокады плечевого сплетения, наложения искусственного пневмоторакса, плевральной пункции.?
Различают три вида спонтанного пневмоторакса: открытый, закрытый, клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух попадает в полость плевры однократно, затем легкое спадается и отверстие закрывается; при открытом – во время вдоха воздух входит в плевральную полость, во время выдоха – выходит; при клапанном – воздух попадает в полость при вдохе, а во время выдоха отверстие закрывается и выйти он не может. Таким образом, воздух насасывается в плевральную полость, там значительно повышается давление возникает напряженный пневмоторакс. Это самая тяжелая форма спонтанного пневмоторакса. Если не оказать срочную медицинскую помощь, то не исключается летальный исход. Клиническая картина зависит от объема воздуха в плевральной полости, т. е. от степени коллапса легкого и вида пневмоторакса. Наиболее характерны внезапное начало, боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение, бледность кожных покровов, цианоз, тахикардия с повышением АД. Диагностика основывается на жалобах больного, клинических проявлениях, объективном обследовании: определяется отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, при пальпации – ослабление или отсутствие голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук, ослабленное дыхание, смещение средостения в противоположную сторону.