Пребывание пациентов в местах лишения свободы относится к факторам риска туберкулезного процесса. Неблагоприятное влияние может сохраняться и после освобождения, тем более что у этих лиц часто имеются и другие отягощающие факторы. Среди заболевших туберкулезом, прибывших из ИТУ, до 90% и более составляют мужчины молодого и среднего возраста (до 50 лет). Из отягощающих факторов у них на 1-м месте стоит зависимость от алкоголя (до 50% и более). Нередко встречаются ХНЗОД, контактирование с больными, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, другие заболевания органов пищеварения. Исходный характер туберкулезного процесса обычно тяжелее, чем у пациентов без отягощающих факторов. Отмечаются высокий удельный вес инфильтративного, в меньшей степени – диссеминированного туберкулеза, значительная частота бактериовыделения и наличия полостей распада (70% и более). В процессе наблюдения относительно часто выявляются обострения и рецидивы процесса. Эффективность лечения у пациентов, особенно по отдаленным результатам, заметно ниже, а летальность выше, чем у больных туберкулезом без отягощающих факторов. Это в значительной степени зависит от нерегулярного лечения по вине больных, многие из которых злоупотребляют алкоголем, нарушая при этом режим, самовольно покидают стационар. Имеют значение и снижение резистентности организма, нарушения метаболических процессов, которые должны корригироваться в процессе лечения, а также относительно частое наличие лекарственной устойчивости МБТ. Курсы химиотерапии должны быть интенсивными, более длительными, при необходимости следует решать вопрос о принудительном лечении.?
Туберкулез и рак легкого
Сочетание туберкулеза и рака легкого не является редкостью, особенно у мужчин старше 40 лет и курильщиков. У больных туберкулезом и лиц с наличием посттуберкулезных остаточных изменений он встречается чаще, чем среди населения в 3–4 раза. Сочетание рака легкого и туберкулеза отмечалось в 9,3% наблюдений (Ю. Г. Бойко, В. А. Басинский). По некоторым данным (1982), средняя частота выявления рака легкого у пациентов туберкулезных больниц составляет 3%. Возможно развитие как центрального, так и периферического рака, но первого чаще. Обнаруживают несколько вариантов сочетанной патологии: появление в зоне туберкулезных изменений новой округлой тени с тенденцией к росту; возникновение участка гиповентиляции чаще, но не обязательно, в зоне туберкулезного процесса с прогрессированием, несмотря на проводимое лечение, и возможным развитием ателектаза; одностороннее увеличение и уплотнение легочного корня и т. д. Клинические проявления заключаются в ухудшении общего состояния. Несмотря на уменьшение туберкулезных изменений отмечается усиление кашля, кровохарканья, болей в груди, повышение температуры, одышка. В диагностике имеют значение исследование мокроты на атипические клетки, рентгенологическое обследование, включая компьютерную томографию, бронхоскопию, при которой можно выявить образование, выступающее в просвет бронха, сужение бронха, иногда полную его обтурацию. Необходима биопсия с гистологическим или цитологическим исследованием материала, анализ бронхиального содержимого. Возможна трансторакальная пункция образования при подозрении на периферический рак, видеоторакоскопия с биопсией. Оперативное, лучевое, химиотерапевтическое лечение рака возможно при одновременном проведении противотуберкулезной терапии.
В настоящее время в связи с возможностью исследования генетической структуры человека установлены генетические особенности, которые обусловливают пониженную сопротивляемость к туберкулезной инфекции, т. е. предрасположенность к данному заболеванию. Такие люди также будут относиться к группам повышенного риска.
Проведенные исследования показали, что факторы риска целесообразно разделить на менее значимые и значимые. К первым относятся: остаточные посттуберкулезные изменения, прочие факторы, беременность и роды. Исходный характер туберкулезного процесса у этих больных чаще менее тяжелый, эффективность лечения, по данным отдаленных результатов, высокая 80–94%. Промежуточное положение занимают пациенты с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эффективность терапии приближается к 80%. К значимым факторам риска относятся, как уже отмечалось, контактрование с больными, сахарный диабет, ХНЗОД, ВИЧ-инфицированные, пациенты, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, прибывшие из мест заключения и находящиеся там, социально дезадаптированные лица, а также наличие одновременно нескольких факторов риска. Исходный туберкулезный процесс более тяжелый, результаты лечения невысокие – от 38% при наличии нескольких факторов риска до 70- 74% – при сахарном диабете. Разработка и осуществление программ лечения и реабилитации – одна из главных задач современной фтизиатрии.
Туберкулез и материнство
Данная проблема затрагивает женщин, у которых туберкулез был выявлен в период беременности, в родильном доме и в первые 6 месяцев после родов.
Такие физиологические состояния в жизни женщины, как беременность, роды, лактация, аборты, снижают резистентность организма к туберкулезной инфекции и поэтому являются факторами риска. Отмечаются патологические сдвиги показателей иммунитета у беременных женщин, больных туберкулезом. Имеются также данные о том, что показатель заболеваемости туберкулезом женщин в период беременности и первые месяцы после родов выше, чем у женщин аналогичного возраста с отсутствием данного фактора. Однако в период беременности рентгенофлюорографические обследования с профилактической целью не проводятся из-за опасности лучевой нагрузки на плод. Они в обязательном порядке должны осуществляться у родильниц, т. е. после родов еще до выписки из родильного дома. В случае обнаружения туберкулеза пациентка переводится в стационар, в роддоме проводится дезинфекция, лицам, контактировавшим с ней, назначается химиопрофилактика. В то же время при наличии у беременной симптомов, подозрительных на туберкулез (слабость, общее недомогание, выраженная потливость, снижение аппетита, субфебрильная или реже более высокая температура, кашель сухой или с мокротой, боли в груди), их следует дифференцировать от проявлений токсикоза беременности, что осуществляют акушер-гинеколог и фтизиатр совместно. В таких случаях вопрос о проведении рентгенологического обследования в минимально необходимом объеме решается положительно. Обычно делается обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. При этом лучевая нагрузка на организм меньше, чем при флюорографии. Лучше произвести обследование на современной цифровой аппаратуре типа «пульмоскан», где лучевая нагрузка ниже. Наряду с клиническим обследованием производятся анализы крови, мочи, мокроты (при ее отсутствии – раздражающие ингаляции, промывные воды бронхов) различными методами, вплоть до ПЦР. В случае выявления туберкулезного процесса ставится вопрос о сохранении или прерывании беременности. Принципиальный под-ход в данном случае – «заболевшая туберкулезом в период беременности женщина может выносить и родить здорового ребенка». Однако в каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально, с участием акушера-гинеколога, фтизиатра, а при необходимости и других специалистов. Учитывается срок беременности, ее очередность (известно, что прерывание первой беременности чревато последующим бесплодием), течение беременности, наличие и выраженность токсикоза, а также клиническая форма и распространенность туберкулезного процесса, бактериовыделение, наличие полостей распада, лекарственной устойчивости МБТ, интоксикации и т. п. Необходимо учитывать также желание самой женщины. Некоторые настаивают на сохранении беременности даже в тех случаях, когда целесообразно ее прерывание. Следует отметить, что в существующих инструкциях туберкулез включен в число противопоказаний для беременности. Однако у многих женщин беременность может быть сохранена, рождаются физически и психически здоровые дети.
Заболевшим туберкулезом женщинам нужно рекомендовать воздерживаться от беременности в период применения химиотерапии до клинического излечения.
У беременных женщин преобладает инфильтративный туберкулез, несколько чаще встречается его диссеминированная форма, но относительно высока и частота ограниченных, преимущественно очаговых, процессов. При лечении туберкулеза у беременных может быть использовано большинство существующих противотуберкулезных препаратов. Назначаются схемы антибактериальной терапии, учитывающие категории больных. Исключаются стрептомицин и аминогликозидные антибиотики (канамицин, амикацин, капреомицин) из-за возможного ототоксического действия на плод, нежелательно применение пиразинамида. Некоторые авторы рекомендуют назначать рифампицин только со II триместра беременности. Роды происходят в обсервационном отделении родильного дома, после чего при необходимости пациентка вновь переводится в туберкулезный стационар или выписывается домой. Осложнения в родах несколько чаще встречаются у больных туберкулезом. Ребенок вакцинируется БЦЖ на общих основаниях. Лактация исключается прежде всего из-за попадания противотуберкулезных препаратов в молоко, где они находятся в достаточно высокой концентрации и препятствуют развитию у ребенка вакцинального иммунитета. МБТ в грудном молоке обнаруживаются редко (0,7%), однако их L-формы – значительно чаше (до 19%).
До выхода родильницы из роддома все члены семьи новорожденного, с которыми он будет контактировать, должны пройти флюорографическое обследование.
Если болен туберкулезом отец будущего ребенка, то он изолируется от новорожденного обычно в санаторий или стационар на период развития вакцинального иммунитета (до 8 недель). Несмотря на то что исходная форма туберкулеза у данной категории женщин нередко бывает выраженной (инфильтративный, диссеминированный туберкулез), эффективность лечения у них высокая (по нашим данным, свыше 90%).
Основные эпидемиологические показатели при туберкулезе и профилактика туберкулеза
Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу определяют следующие наиболее важные показатели.
Заболеваемость – общее число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения. От заболеваемости следует отличать рецидивы – появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших его и излеченных. Таким образом, общее число больных, впервые взятых на диспансерный учет, в данном году превышает показатель заболеваемости. Рецидивы, как и заболеваемость, чаше возникают у лиц с наличием факторов риска. Клиническая структура туберкулеза при рецидивах обычно тяжелее, чем у впервые выявленных больных, чаше отмечается наличие полостей распада и бактериовыделение, а также лекарственная устойчивость МБТ. Эффективность лечения ниже.
Смертность – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 000 населения. Этот показатель следует отличать от летальности, характеризующей процент умерших от туберкулеза от общего числа больных активным туберкулезом, состоящих на учете, лечившихся в стационаре и т. д.
Инфицированность отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу обследованных по пробе Манту в процентах, за исключением лиц с поствакцинальной аллергией.
Контингенты (болезненность) – общее число больных активным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете на конец года в расчете на 100 000 населения.
Ежегодный риск инфицирования – частота первичного инфицирования за год, т. е. число виражей туберкулиновой реакции по отношению к числу проведенных туберкулиновых проб. Он равняется в развитых странах 1–3 на 1000 человек или менее 0,1%, в развивающихся (африканских, азиатских) – 2–3 и даже до 5% (разница в 20–50 раз). В Беларуси этот показатель составил в 2006 г. 1,1 % – среди детей и 0,68% среди подростков, будучи наиболее высоким в Гомельской и Могилевской областях (рис. 55).
В настоящее время в Беларуси и других странах отмечается отрицательный патоморфоз туберкулеза, выражающийся в повышении заболеваемости, ухудшении клинической структуры за счет увеличения более тяжелых и распространенных форм туберкулеза, повышении частоты лекарственной устойчивости МБТ, снижении эффективности лечения, повышении смертности. В то же время в последние годы наметилась тенденция к улучшению эпидемиологической ситуации, стабилизации и некоторому снижению заболеваемости. В Беларуси заболеваемость туберкулезом выросла с 29,7 случая на 100 ООО человек в 1990 г. до 68,2 в 1998 г. и до 52,8 случая на 100 000 человек в 2006 г. Это связано как с заметным улучшением социально-экономической обстановки в республике, так и с активным проведением комплекса противотуберкулезных мероприятий, что позволяет рассчитывать на дальнейшее постепенное улучшение эпидемиологических показателей туберкулеза.
Заболеваемость туберкулезом в мире остается в целом высокой. С 1996 г. мировая ситуация по туберкулезу оценивается ВОЗ как эпидемическая, которая объявляется при заболеваемости свыше 50 случаев на 100 000 человек. «Туберкулез не только вернулся на нашу планету, он даже превзошел свою ужасающую сущность» (X. Накадзима, генеральный директор ВОЗ). По оценке экспертов ВОЗ, до настоящего времени ежегодно заболевает до 10 млн человек, умирает до 3 млн. Наименьшая заболеваемость отмечается в высокоразвитых странах, но и там имеется некоторый рост, наибольшая – в афроазиатском регионе. Почти во всех странах СНГ и Балтии заболеваемость туберкулезом выше, чем в Беларуси. Так, если в Беларуси она равнялась 51,5 случая на 100 000 человек (2005), то в России 86,2, а Литве 70, Латвии – около 75, Украине – 76, Киргизии 124, Казахстане – 145 случаев на 100 000 человек (2004). В Беларуси в течение всех последних лет остается низкой заболеваемость туберкулезом среди детей 4,1 случая на 100 000 детского населения (2005), в 1990 г. – 4,4, тогда как в России – 16,1 случая на 100 000 детей (2003). Главной причиной этого является сохранение в Беларуси комплексной системы противотуберкулезных мероприятий, отработанной еще в советский период.
Смертность населения от туберкулеза в Беларуси также выросла и составила в 2005 г. 11,1 случая на 100 000 человек, в 2006 г. 10,3, а в 1990 г. 4,4 случая на 100 000 жителей. В России этот показатель равнялся 20,4 (2004). Изменился и характер танатогенеза. Если раньше (в 70–80-х гг.) от туберкулеза умирали в большей степени лица пенсионного возраста, то в настоящее время – преимущественно трудоспособного. Непосредственной причиной летального исхода были в основном осложнения туберкулеза, такие как легочное кровотечение, развитие легочного сердца, иногда амилоидоз. В настоящее время амилоидоз чаще наступает вследствие неуклонного прогрессирования процесса, нередко при остро прогрессирующем течении. Среди умерших у большинства имеется лекарственная устойчивость МБТ к препаратам, причем часто множественная, а также зависимость от алкоголя.
Показатель ежегодного риска инфицирования во многом отражает состояние проблемы туберкулеза в данном регионе: резервуар туберкулезной инфекции, который тем больше, чем ниже качество своевременного выявления, уровень работы в очагах туберкулеза, качество лечения, т. е. частота прекращения бактериовыделения, и т. д.
Повышение заболеваемости в развитых странах связывают с усиливающейся миграцией жителей из регионов, неблагополучных по туберкулезу, а также с распространением ВИЧ-инфекции, учитывая, что туберкулез является одним из ВИЧ-ассоциированных заболеваний. В государствах СНГ и некоторых других странах ухудшение эпидемиологической ситуации связано с возникшими после распада СССР социально-экономическими проблемами: экономическим спадом и социальными неустройствами (безработица, усиленная миграция с появлением немалого количества лиц без определенного места жительства и т. д.). Имеет значение повышение числа лиц с наличием значимых факторов риска, таких как зависимость от алкоголя и наркотиков, пребывание в местах заключения, ВИЧ-инфекция и СПИД, сахарный диабет, ХНЗОД, онкопатология и агрессивные методы ее лечения, контактирования, особенно с бактериовыделителями. При этом наиболее опасны лица, выделяющие МБТ, устойчивые к антибактериальным препаратам, особенно полирезистентные, а также невыявленные бактериовыделители. Все указанные контингенты населения называются группами повышенного риска заболевания туберкулезом, а у заболевших большинство этих факторов относится к отягощающим клиническую картину, течение и прогноз заболевания. При отсутствии отягощающих факторов результативность лечения достигает 95% при очень низкой летальности, в то время как при их наличии эффективность намного ниже, а летальность возрастает. В современных условиях множественная лекарственная устойчивость и отягощающие факторы главные причины неблагоприятного течения туберкулеза и неэффективности лечения.
Показатель инфицированности населения указывает на наличие резервуара туберкулезной инфекции среди населения в целом и отдельных его представителей, а также объем этого резервуара. В настоящее время инфицированность взрослого населения в Республике Беларусь высокая – 70–80%, ниже она среди детей и подростков. При улучшении эпидемиологической ситуации будет происходить ее снижение среди этих контингентов.
В нашей республике, как и во многих других странах, постоянно анализируются эпидемиологические показатели, ведется их мониторинг. Это позволяет прогнозировать основные тенденции эпидемиологического процесса по туберкулезу, принимать обоснованные решения по дальнейшему планированию противотуберкулезных мероприятий, объему коечного фонда, кадровому обеспечению, финансированию и т. д. В настоящее время эта работа получает все большее компьютерное обеспечение.
Профилактика туберкулеза является важнейшим разделом фтизиатрии. Существующая в Беларуси стройная система мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза позволяет считать его в значительной мере контролируемой инфекцией, способствует стабилизации и улучшению эпидемиологической ситуации в условиях неблагоприятного патоморфоза. Она включает социальную, санитарную и специфическую профилактику.