Помните, что алкоголь резко повышает риск подагры, особенно пиво и крепкие спиртные напитки. Красное вино – в значительно меньшей степени.
Глава 15 Особенности питания беременных и кормящих женщин
Сначала я не планировал эту главу, но потом вспомнил, сколько обычно вопросов от вас мне приходит на эту тему, и решил, что она необходима! Тем более что существуют четкие рекомендации диетологов по питанию беременных.
И первая из них сродни постулату «береги честь смолоду»: еще до беременности соблюдайте принципы здорового питания и избегайте лишнего веса. Помимо этого женщинам с метаболическими нарушениями рекомендуется озаботиться нормализаций своих показателей еще до наступления беременности. Далее следуют ориентиры нормальной прибавки в весе в течение беременности в зависимости от исходной величины индекса массы тела.
1. Для нормального индекса (18,5-24,5 кг/м2) общая прибавка в 11,5-16 кг считается нормальной (0,5–2 кг в первый триместр и по полкило каждую последующую неделю).
2. При повышенной массе тела – индекс 25–29,9 кг/м2 – нормальной считается уже меньшая прибавка – 7-11,5 кг.
3. Ну, а ожиревшие – индекс массы тела > 30 кг/м2 – должны прибавить не более 5–9 кг.
Рекомендации диетологов направлены не только на сохранении нормального развития и здоровья плода, но и на предотвращения различных осложнений беременности, в том числе и таких грозных, как преэклампсия! Равно применимы и к кормящим матерям.
1. Беременным следует увеличить потребление белка для покрытия нужд плода и плаценты.
2. Увеличивается и потребность в углеводах.
3. Исключить потребление транс-жиров – беременным это особенно необходимо, так как они пересекают плацентарный барьер и могут подавлять рост плода!
4. Обязательное адекватное потребление Омеги-3, полезных полиненасыщенных жиров. Они жизненно необходимы для формирования и правильного развития мозга будущего ребенка. Минимум два раза в неделю употреблять рыбу – жирные сорта: лосось, свежую сельдь, сардины… Почему не чаще – все та же проблема повышенного ныне содержания ртути в рыбе. Отсюда и следующая рекомендация избегать хищных видов – меч-рыба, тунец, крупная макрель. (При этом тунец в консервах есть и можно, и нужно – он делается из маленьких экземпляров и ртути почти не содержит.) Вообще, отдавать предпочтения мелкой рыбе. Хороши также креветки.
5. Мультивитамины. Тем женщинам, которые нормально, полноценно питаются, мультивитамины не нужны. Они зарезервированы для тех, у кого изначально имеется неадекватный уровень питания или специфические диетические пристрастия (веганы, например). Однако некоторым минералам надо обратить особое внимание.
6. Железо. Тут единого мнения экспертов нет: некоторые рекомендуют препараты железа всем беременным, другие настаивают на том, что их необходимо давать только женщинам со сниженным гемоглобином (первый и третий триместр < 11 грамм/ децилитр и 2-й триместр < 10,4 грамм/децилитр). Официальные рекомендации пока хранят молчание по поводу нормальных беременных и рекомендуют препараты железа только женщинам с анемией в дозе от 30 до 120 мг в день.
7. Кальций и витамин D. Скелет плода в последний триместр требует около 30 грамм кальция для своего формирования. Это совсем мало относительно материнских запасов, но кальций нужен для самой мамы – предотвратить преэклампсию, повышение артериального давления! Общая рекомендация всем беременным – 1 грамм кальция в день, тем, кто потреблял мало кальция до беременности (например, те же вегетарианки), ВОЗ рекомендует 2 грамма кальция в день. Витамина D обычно достаточно в рыбе, но тем, кто практически не бывает на солнце, можно добавить 400–600 единиц витамина D в сутки. Многие диетологи более агрессивны и рекомендуют рутинное потребление витамина D во время беременности всем. (Следует помнить, что токсическая доза витамина D точно не определена, но существует, переусердствовать может быть беременным особенно опасно!)
8. Цинк. Необходим для нормального развития плода. С энтузиазмом давали его всем беременным, пока в 2015 году не подоспел обзор более 20 клинических исследований, который показал, что никакой разницы в конечной точке у тех, кто этот цинк принимал, и у тех, кто не принимал – нет! Однако обратите внимание на продукты богатые цинком – мы их перечисляли в соответствующей главе – и потребляйте их в адекватном количестве.
9. Йод. Однозначно принимать надо всем беременным и кормящим грудью. По рекомендациям ВОЗ: 220 микрограмм беременным и 290 – кормящим. Только – ВНИМАНИЕ! – не переборщите! Чуть больше, и у плода разовьется зоб! Кстати, у японских женщин, традиционно потребляющих большое количество морских водорослей в пище, токсический зоб плода – частая проблема.
10. Фолиевая кислота. Единственный витамин, рекомендуемый всем беременным. Причем желательно начинать его принимать еще с момента попыток зачатия. Нужно не самой беременной, а плоду, для предотвращения неправильного развития нервной системы.
Однозначных особых рекомендаций по питанию для беременных немного: например, обязательно принимать йод и употреблять мелкую жирную рыбу не реже 2 раз в неделю.
Это были рекомендации, что принимать, теперь о том, что делать не надо. Не надо усердствовать с витаминами и добавками. Не пользоваться БАДами и препаратами из трав. Пожалуйста, пожалейте здоровье и будущего ребенка! Некоторые компоненты особенно опасны:
1. Витамин А. Беременные не должны принимать его более чем 1500 микрограмм суммарно из всех источников (печень, например!). Мультивитамины и другие добавки, обычно содержащие большие дозы витамина А, могут привести к патологии развития плода и должны быть исключены из потребления беременными. Если вы любите печеночный паштет – подождите 9 месяцев.
2. Антиоксидант, витамин Е. Исследование показывает, что увлечение добавками, содержащими витамин Е, может приводить к врожденным заболеваниям сердца.
3. Добавки из трав. Даже в Америке, где врачи следят за беременными особенно тщательно (ну, хотя бы для того, чтобы не угодить под судебное преследование!), до 10 % беременных принимают всевозможные добавки из трав. И что на самом деле эти травы содержат – не знает никто. Во всяком случае, не то и не только то, что написано на этикетке. Поэтому рекомендации специалистов – препараты из трав во время беременности не принимать!
4. Кофе. Исследования разноречивы. Первоначальные данные о вреде кофе для плода не подтвердились, но, во избежание возбуждающего действия кофеина на будущего ребенка, рекомендуется ограничение кофе до 1-й чашки в день.
5. Искусственные подсластители: сахарин, аспортам, стевиозид, содержащиеся во многих «диетических» продуктах (например, «диетическая кола»), еще недавно подозревались в возможном вредном воздействии на плод. Сегодня исследования это не подтверждают, но, учитывая в принципе не полезное, как минимум, действие сахарозаменителей на человека, я рекомендую от них воздерживаться и во время беременности.
Алкоголь. Нельзя. Как и курение. Надеюсь, понятно.
Беременным особенно надо соблюдать правила предосторожности от пищевых инфекций – многие из них могут окончиться для плода печально. Напоминаю эти элементарные правила:
1. Никакого парного молока! Только пастеризованное! И, кстати, творог, сметана, кефир из сырого молока также могут быть источником инфекций! И бруцеллеза, в том числе!
2. Такие вкусности, как паштеты, хот-доги, мягкие сыры, копченая рыба пока не для вас – потенциальный источник заражения листерией, бактерией, к которой беременные особенно чувствительны (почитайте мою книгу про инфекции «Свой-чужой»).
3. Никаких больше стейков «средней прожарки» – мясо, рыба и птица только хорошо прожаренные или проваренные. Помните, что токсоплазмозом мы почти всегда заражаемся не через кошек, а через слабо кулинарно обработанные продукты!
4. Овощи и фрукты перед употреблением мыть!
5. Холодильник должен быть включен так, чтобы температура была не выше 4,5 градусов, морозилка – не выше минус 18.
6. Сырое мясо, рыбу и птицу хранить отдельно от других продуктов.
7. Яйца употребляйте «вкрутую».
8. Никогда не оставляйте уже приготовленную пищу без холодильника более 2-х часов.
9. Любительницам суши – до беременности совет: в употребление рыбу необходимо пускать предварительно замороженную, при наступлении беременности – воздержитесь от сырой рыбы на 9 месяцев.
10. Тщательное мытье рук. Всегда и везде!
Согласитесь, никаких особенных секретов в правильном питании беременных и кормящих мам нет, никаких особенных усилий предпринимать не надо: просто следуйте элементарным правилам и соблюдайте умеренность во всем!
Заметки на поляхМне в свое время пришлось много лет проработать в Африке. Причем бывало, что и в самых диких и труднодоступных ее районах. Местное население говорит только на своем наречии. Арифметики и даже летоисчисления (!!!) не знают! На вопрос: «Сколько ребенку лет?» – Ответ: «Не знаю… Родился в Год большой воды! – «А вот этот шрам откуда?» – «Это во время Великой засухи кабан клыком распорол!»
Чтобы взвесить ребенка для расчета дозы лекарств, на взрослые весы ставишь ребенка с матерью. Потом забираешь ребенка и взвешиваешь одну мать. Потом вычитаешь одно из другого и получаешь вес ребенка. Сначала я доверял эту простейшую процедуру местным фельдшерам и медсестрам – ведь они учились в медучилищах в городе и по определению должны были ее легко выполнить. Если бы! Вес матери вместе с ребенком 65 кг. Без ребенка – 60. Сколько весит ребенок? Вот вы не поверите! Ответы будут: 1, 7, 3, 8 и никогда – правильный!
В тех местах свирепствует малярия. Одно из ее проявлений – поражение печени, она становится «каменная», перестает пропускать через себя нужное количества крови, жидкость выходит в брюшную полость. Развивается асцит – увеличивается объем живота, вес… Что думает местная женщина, когда у нее начинает развиваться такие симптомы? Особенно, когда наступают эндокринологические изменения и прекращаются менструации? Правильно – беременность. Вот она и живет, ждет, время идет… Только это мы его – время – считаем в неделях и месяцах, в тех краях таких понятий нет. Приходит ко мне (прослышали, что есть полевой госпиталь и доктор) и говорит: «Вот уже опять дожди пошли, а ребенок все не выходит – вон живот уже как расперло!» И когда ее усаживаешь, вставляешь в живот большую иглу, спускаешь больше ведра мутноватой жидкости, и живот опадает, смотрит на тебя как на колдуна и благодарит: «Вот спасибо, у меня их и так уже – в хижину не помещаются!» Это я все к тому, что давайте ценить то, что мы живем в цивилизованном мире, и пользоваться правильной медициной, а не придумывать себе тысячи, мягко говоря, экзотических методов самолечения и «укрепления здоровья»!
Глава 16 Когда одной силы воли уже недостаточно: лекарства и хирургия в лечении ожирения
Очень часто все честно предпринимаемые усилия по снижению веса оказываются явно недостаточными. И регулярные физические упражнения, и строгое соблюдение диетических мероприятий не гарантия того, что удастся преодолеть усилия организма сохранить прежнюю массу тела – для него (организма) эти усилия – защитная реакция. По аналогии с повышенным артериальным давлением, когда организм уже воспринимает его как нормальное и сопротивляется его снижению, повышенная масса тела, определенная константа, которую наш организм начинает тщательно оберегать. Например, было исследование, которое показало, что при снижении веса на 10 % от исходной величины, энергия, которую организм тратит на поддержания 1 кг веса, снижается на 30 %! Вот такой «режим экономии»!
И не менее часто ситуация такова, что необходимость снизить вес диктуется не соображениями внешнего вида, а невозможностью достигнуть успехов в лечении гипертонии, диабета, заболеваний сердца и легких. И если ситуацию переломить не удается, то приходиться прибегать к лекарствам, несмотря на риск очевидных побочных явлений.
При лекарственной терапии ожирения надо учитывать несколько важных вещей.
1. Вы должны понимать, что «веса вашей мечты» не удастся достичь даже и с ними. Чтобы не разочаровываться потом, надо с самого начала поставить реалистичные цели. (Как мы уже и говорили в предыдущих главах.) Снижение первоначального веса на 5–7 % за 3–6 месяцев считается хорошим эффектом лекарства. На 10–15 % – отличным, превосходящим ожидание! Более 15 % – суперэффект, на который в начале лечения никто даже и не рассчитывал!
2. Лекарство не вылечивает от ожирения. Вы должны понимать, что после того как будет достигнут максимальный эффект, вес опять поползет вверх.
3. Лекарство есть лекарство. Любое из них по определению имеет побочные эффекты. Поэтому они не для ленивых, они для тех, кто прилагает все усилия, и не может скинуть вес. При этом предполагаемая польза для здоровья должна, очевидно, перевешивать последствия побочных явлений лекарств.
С какого уровня индекса массы тела надо начинать задумываться о применении лекарств для снижения веса? Тем, у кого он больше 30 кг/м2, и все тщетно – раз! Тем, у кого он 26–29,9 кг/м2, и при этом есть сопутствующие упомянутые выше заболевания – это два. То есть тем, кому вес надо снижать не для красоты, а для того чтобы предотвратить неблагоприятный сценарий развития болезней.
Лекарствам для снижения веса как-то не везло с клинической практикой! Еще несколько лет назад одному из них – «Римонобант» («Акомплиа», «Зимулти») пророчили блестящее будущее, превосходящее успех виагры! И вес хорошо снижает, и сахар, и холестерин. Да еще желание курить отшибает! Но, спустя год после начала продаж, лекарство было отозвано из-за того, что оно провоцирует депрессии, и даже доводят людей до самоубийств! Снято с производства и запрещено как в Америке, так и в Европе. Я кликнул в Интернете – что бы вы думали?! Продают! Что? Не знаю, название то же! Другое популярное лекарство для снижения веса, как в Европе, так и в Америке, было «Меридиа» (Сибутрамин). Работало, но вызывало повышенную раздражительность, бессонницу. Как-то ко мне пришел муж пациентки, которая принимала этот препарат, и слезно попросил: «Доктор, отмени это лекарство, жизни в доме больше нет, тарелки, вилочки по воздуху летают!» Но раздражительность – это полбеды. Оказалось, что «Меридиа» провоцирует аритмии, инфаркты и инсульты. Ее отозвали, изъяли, но в России она пока доступна производства стран близкого зарубежья.
Зато один из старожилов лекарств для похудения «Ксеникал» (орлистат) до сих пор «в игре», да еще остается препаратом первой линии. Не только снижает вес, но и улучшает показания холестеринового обмена. Благотворно влияет на артериальное давление. Работает на уровне кишечника, замедляет всасывание жиров. Одно «но»: работает, только когда провоцирует понос. Оно и понятно – если жиры перестают всасываться, они выходят жидким, жирным стулом. Не каждый может выдержать подобное побочное явление. Этот препарат является рекордсменом по длительности непрерывного применения – до 4-х лет. Там не менее многие пациенты принимают его неохотно – вес в их понимании снижается не сильно, а побочные явления хоть и не опасны, но удручающие.
Сегодня на первую линию в качестве препаратов для снижения веса вышли антидепрессанты, противосудорожные препараты, стимулянты центральной нервной системы и некоторые противодиабетические препараты.
Практически все таблетки для лечения диабета второго типа имеют своим побочным действием набор веса и/или задержку жидкости. Кроме «Метформина» («Глюкофаж», «Сиафор»). «Метформин» вообще очень интересное лекарство. Снижает резистентность (устойчивость) тканей к инсулину. Во всех своих книгах я упоминаю и описываю это состояние – ведь резистентность к инсулину лежит в основе многих заболеваний, не только диабета, но и онкологии, ожирения, атеросклероза. «Метформин» действует настолько эффективно, что он положен всем больным диабетом второго типа как препарат первой линии. При этом «Метформин» официально входит в список препаратов, использующихся для химиопрофилактики рака. Доказано – снижает риск инфарктов и инсультов у диабетиков. И даже способствует овуляции, что объясняет его применение у женщин с бесплодием. И еще его прием сопровождается снижением веса. В среднем на 2–4 кг. Что и определило его использование у людей с повышенным весом – тем более что у них резистентность к инсулину встречается почти без вариантов! Побочные действия – тошнота, отрыжка, тяжесть. Обычно проходят через 2–3 недели применения. Есть и более грозные осложнения, возникают у людей с больными почками. Поэтому начинать прием «Метформина» можно только по назначению врача.
Другой антидиабетический препарат, только уже в инъекциях, – «Виктоза» (Лираглутид – так называемый GLP-ингибитор), тоже может успешно применяться для некоторого снижения веса. Основное побочное явление – сильная тошнота, что, наверное, и то, что нужно для снижения веса.
В России доступен антидепрессант «Зибан» и его дженерик «Бупропион». Официально показан тем, кто хочет бросить курить и не набрать при этом вес. Однако этот препарат может помочь и тем, кто не курит. Особенно в сочетании с другими лекарствами, применяемыми для этой же цели, например, с «Метформином» или «Налтрексоном». Последний относится к лекарствам, применяемым при лечении отравления опиоидами. Также может снижать вес. В США доступна комбинация «Бупропиона» и «Налтриксона» под названием «Контрав».
Следующие препараты для снижения веса относятся к агонистам серотонина. Серотонин – биологически активное вещество, которое помимо всего прочего снижает аппетит. Лекарство, стимулирующее его выработку – «Лоркасерин» («Белвик») – в 2012 году разрешено для применения с целью снижения веса. Эффективность такая же примерно, как у «Ористата», и немного меньше, чем была у «Меридии» – той самой, что отозвали с рынков Европы и Америки. Побочные явления: головная боль, тошнота.