Клинические проявления. Инкубационный период – 14–21 день; продромальный, характеризующийся незначительными катаральными явлениями, обычно более короткий, чем при кори, и часто проходит незамеченным. Наиболее типичным считается увеличение затылочных, околоушных и заднешейных лимфатических узлов. Непосредственно перед кожными высыпаниями может появиться энантема в виде отдельных розовых крапинок на мягком небе, некоторые из них сливаются, переходят на дужки и приобретают темно-красный цвет.
Лимфатические узлы увеличиваются не менее чем за 24 ч до кожных высыпаний и находятся в таком состоянии в течение 1 недели и более.
Высыпания вначале появляются на лице и вскоре распространяются на тело, причем эволюция сыпи происходит столь быстро, что ко времени ее появления на туловище на лице она уже увядает.
Высыпания многочисленны и имеют вид пятнисто-папулезных образований, особенно обильно покрывают тело в течение первых 24 ч.
Некоторые из них сливаются, чаще всего на лице. В течение 2-го дня их становится значительно меньше, они принимают точечный вид, напоминая сыпь при скарлатине. Может появиться небольшой зуд. На 3-и сутки сыпь бледнеет и через несколько дней исчезает, не оставляя пигментации. Шелушение кожи очень незначительное. Описаны случаи краснухи, не сопровождающиеся сыпью.
Слизистые оболочки глотки и конъюнктивы несколько воспалены. В отличие от кори светобоязнь отсутствует. Температура тела остается в пределах нормы или повышается на 1–2 дня, реже на 3 и только в период появления сыпи. Очень редко она превышает 38,4 °C. Анорексия, головные боли, общее недомогание не характерны для краснухи. Селезенка несколько увеличивается, число лейкоцитов не изменяется или незначительно увеличивается, тромбоцитопения, как и пурпура, встречается нечасто.
Синдром врожденной краснухи. Субклинически протекающая внутриутробная инфекция встречается нередко. При рождении ребенок выглядит вполне здоровым, но в носоглоточном отделяемом и моче у него обнаруживают вирусы краснухи, выявляется и специфический для нее IgM. Эти дети могут стать источником инфекции для окружающих. Некоторые из них чувствуют себя хорошо в течение нескольких месяцев до развития тяжелого заболевания, проявляющегося интерстициальной пневмонией, сыпью, диареей, гипогаммаглобулинемией, нарушением функции Т– и В-клеток, неврологической симптоматикой и заканчивающегося смертью.
Прогрессирующий панэнцефалит был описан у нескольких подростков с синдромом врожденной краснухи. В течение многих лет до появления первых симптомов дети развивались вполне нормально.
Диагноз краснухи устанавливается на основании клинико-эпидемиологический данных:
1) клинический метод включает данные анамнеза болезни и объективного обследования;
2) гематологические данные (лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки, нормальная СОЭ) оказывают помощь в диагностике, особенно при возникновении подозрения в отношении скарлатины;
3) вирусологический метод состоит в выделении вируса из носоглоточных смывов, крови, мочи, кала;
4) серологический метод позволяет определить состояние иммунитета и выявить его динамику в течение болезни.
Дифференциальный диагноз. Краснуху дифференцируют в основном с корью, скарлатиной, реже – с псевдотуберкулезом, энтеровирусными инфекциями ЕСНО и Коксаки, аденовирусными инфекциями, инфекционным мононуклеозом, аллергическими и лекарственными сыпями.
Осложнения при краснухе у детей встречаются редко. Сопротивляемость к вторичным бактериальным инфекциям сохраняется, иногда встречаются невриты и артриты. Энцефалиты, подобные развивающимся после кори, крайне редки.
Прогноз благоприятный, но при врожденных формах он варьируется в зависимости от тяжести процесса. Лишь у 30 % детей с энцефалитом после лечения не остаются выраженные изменения со стороны моторной функции и психики.
Лечение. Обычно протекающая краснуха не требует госпитализации и назначения лекарственных средств. Показаны витаминотерапия, постельный режим в течение 3–4 дней, при сочетании с ОРВИ – симптоматические средства, со стрептококковой инфекцией – антибактериальная терапия, при возникновении менингоэнцефалитов – срочная госпитализация и комплексное лечение, включающее противовоспалительные, гормональные, дезинтоксикационные, дегидратационные, противосудорожные средства.
Профилактика краснухи основывается на комплексном использовании:
1) мероприятий в отношении источников инфекции, которые сводятся к выявлению и изоляции больных и учету контактировавших;
2) средств воздействий на механизмы передачи инфекции, сводящихся к проветриванию и влажной уборке помещения, где находится больной;
3) средств, влияющих на восприимчивость населения, – активной и пассивной иммунизации. Активная иммунизация в нашей стране не предусмотрена прививочным календарем. Тем не менее прививки рекомендуется начинать с возраста 12–15 месяцев независимо от пола. Вторую дозу вакцины вводят девочкам в возрасте 12–14 лет для создания защиты у тех, у кого первичная вакцинация оказалась неэффективной.
Пассивная иммунизация или гаммаглобулинопрофилактика краснухи малоэффективно и в детском возрасте не проводятся.
3. Герпес простой
Инфекция простого герпеса клинически проявляется поражением многих органов и тканей, сопровождается появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течению с периодическими рецидивами.
Этиология. Вирус простого герпеса содержит ДНК, хорошо размножается в тканях куриного эмбриона в желточном мешочке, вызывает характерные цитопатические изменения при введении в однослойную культуру клеток. Два типа вируса (HVH-1 – чаще всего вызывают поражение кожи лица и слизистых оболочек полости рта, HVH-2 – поражение гениталий, менингоэнцефалит) различаются по антигенным и биологическим свойствам.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Передача осуществляется контактным, половым, воздушно-капельным путем, возможен трансплацентарный путь передачи инфекции, но особенно часто заражение происходит во время прохождения родовых путей. Для распространения инфекции имеют значение плохие санитарно-гигиенические условия, переохлаждение, скученность, повышенная солнечная инсоляция, высокая заболеваемость вирусными инфекциями.
Патология. Патологические изменения зависят от локализации инфекции. На коже и слизистых оболочках характерные изменения заключаются в образовании пузырьков, возникающих в результате расслоения и баллонирующей дегенерации клеток шиповидного слоя эпидермиса. К специфическим признакам относятся внутриядерные включения – гомогенные массы, расположенные в центре значительно измененного ядра, хроматиновое вещество которого смещено на периферию, к его мембране.
При генерализованных формах образуются мелкие очаги коагуляционного некроза во многих органах и системах. В ЦНС изменения встречаются в корковом, реже – белом веществе и подкорковых центрах. Типичен диффузный васкулит, пролиферация глии, некроз отдельных нервных клеток. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. Обнаруживается картина лептоменингита с инфильтрацией оболочек и стенок сосудов клеточными лимфогистиоцитарными элементами. Подобные изменения могут обнаруживаться в печени, легких, селезенке, костном мозге, коре надпочечников.
Клинические проявления. Инкубационный период – 2—14 дней, в среднем – 6. Клинические проявления зависят от места локализации поражения и его распространенности.
1. Поражение слизистых оболочек и кожи. На коже изменения выглядят как конгломераты тонкостенных пузырьков с эритематозным основанием, они разрываются, покрываются коркой и заживают через 7—10 дней. Рубец на их месте не образуется, если не присоединяется вторичная инфекция и не рецидивирует герпес.
2. Травматические повреждения кожи предрасполагают к развитию герпетических высыпаний. Первичная инфекция при этом чаще проявляется единичными пузырьками, а рецидивирующая – их скоплениями, пузырьки появляются на месте инфицирования уже через 2–3 дня.
Последующее распространение инфекции нередко происходит по току лимфы, что сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов и распространением пузырьков на неповрежденные участки кожи. Развившиеся изменения приобретают сходство с таковыми при опоясывающем герпесе, особенно если появляется невралгия. Заживление медленное, иногда затягивается на 3 недели. Рецидивируют высыпания на месте бывшей травмы особенно часто и могут принимать буллезную форму.
Лечение только симптоматическое. Хирургическое вмешательство противопоказано.
3. Острый герпетический гингивостоматит. У детей в возрасте 1–3 лет первичная инфекция проявляется стоматитом. Симптоматика развивается остро, появляются боли во рту, слюнотечение, запах изо рта, ребенок отказывается от еды, температура тела у него повышается до 40–40,6 °C. Реже процесс развивается постепенно с появления лихорадочного состояния, раздражительности, опережающих на 1–2 дня изменения в полости рта. На слизистой оболочке образуются пузырьки, которые быстро лопаются, образуются язвочки диаметром 2—10 мм, покрытые серовато-желтой пленкой. Изменения могут локализоваться на любом участке ротовой полости, но чаще всего на языке и щеках. Острый гингивит представляет собой характерный симптом и у детей с прорезавшимися зубами может обнаруживаться раньше, чем изменения на слизистой оболочке щек. Подчелюстные лимфатические узлы обычно увеличиваются.
Острая фаза заболевания продолжается 4–9 дней, болевые ощущения проходят за 2–4 дня до полного заживления язв. В некоторых случаях раньше всего в процесс вовлекаются миндалины, что дает основание заподозрить бактериальную природу тонзиллита.
Отсутствие эффекта от антибиотиков позволяет исключить подозрение на бактериальную ангину, а появление везикул на слизистой оболочке ротовой полости – уточнить диагноз.
4. Рецидивирующий стоматит характеризуется изолированными изменениями, локализующимися на мягком небе или вблизи губ и сопровождающимися повышением температуры.
5. Массивное инфицирование вирусом герпеса измененной экзематозной кожи сопровождается развитием герпетической экземы, которая может протекать легко и быть незамеченной без специальных клинических и лабораторных исследований, в тяжелой форме может закончиться смертью. В типичных случаях на месте экзематозных изменений появляются многочисленные пузырьки. Новые высыпания могут появляться на протяжении 7–9 дней. Вначале они бывают изолированными, но потом группируются и непосредственно примыкают к участку здоровой кожи. Эпителий может отслаиваться. Заживление обычно происходит с образованием рубца. Температура тела повышается до 39,4—40,6 °C и остается на этом уровне в течение 7—10 дней, другие системные реакции варьируются. Рецидивирующие формы наблюдаются при хронических атопических поражениях кожи. Общие нарушения в этих случаях выражены слабо и проявляются реакциями гиперергии. Заболевание может закончиться летально из-за тяжелых физиологических нарушений в связи с обезвоживанием, выведением электролитов и белков через поврежденную кожу, из-за распространения инфекции на ЦНС или другие органы, а также из-за присоединения вторичной инфекции.
Дифференциальный диагноз с экземой после противооспенной вакцинации проводят путем исключения факта недавней вакцинации, а также на основании типичного герпетического вида пузырьков. Точно и быстро подтвердить диагноз возможно при исследовании их под электронным микроскопом.
6. Инфицирование глаз. Первичная инфекция вирусом герпеса и ее рецидивы проявляются конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом. При первичной инфекции увеличиваются и уплотняются околоушные лимфатические узлы. У новорожденных могут развиться катаракта, хориоретинит и увеит.
Диагноз можно заподозрить при появлении герпетических пузырьков на веках и подтвердить его путем выделения вируса. Дифференциальный диагноз проводится с высококонтагиозным кератоконъюнктивитом, вызываемым одним из серотипов аденовируса.
7. Герпес в области наружных половых органов чаще всего встречается у подростков и юношей при заражении половым путем и обычно бывает обусловлен HVH-2. От 5 до 10 % лиц заражаются HVH-1. Если у больного отсутствуют антитела к вирусу герпеса, то у него развиваются общие нарушения (повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, начинается дизурия). У женщин в процесс могут быть вовлечены влагалище и вульва, однако первично инфекция локализуется на шейке матки. Частые рецидивы проявляются только со стороны шейки матки, не сопровождаются клинической симптоматикой и служат источником инфицирования новорожденного, проходящего через родовые пути.
8. Системная инфекция. Новорожденные в большинстве случаев заражаются во время родов при прохождении через родовые пути, инфицированные вирусом HVH-2, или при разрыве плодного пузыря. У многих таких детей отсутствуют характерные кожные проявления герпеса, у некоторых из них могут быть другие поражения (болезнь гиалиновых мембран, бактериальная пневмония, не поддающаяся действию антибиотиков, или септицемия). Диагноз системной герпетической инфекции в этих случаях можно поставить только при особой настороженности в отношении этого заболевания и после проведения соответствующих лабораторных исследований.
Клинические проявления развиваются в течение первых 2 недель и заключаются в характерных поражениях кожи, заторможенности, ребенок плохо берет грудь, отмечаются постоянный ацидоз, увеличение печени, пневмонит, менингоэнцефалит и кровоточивость.
При недостаточном лечении или его отсутствии заболевание прогрессирует и заканчивается летально. Клинические проявления менингоэнцефалита обычно развиваются на 11—20-й день после родов у доношенного ребенка.
Около 70 % детей, госпитализированных по поводу только кожных проявлений герпеса, в последующем приобретают системную форму этой инфекции. Локализованные формы заканчиваются летально лишь в редких случаях, но у 12 % таких детей возникают неврологические нарушения.
9. Менингоэнцефалит. У новорожденных его вызывает обычно HVH-2, а в более старших возрастных группах – HVH-1. Патогенез его остается неизвестным, но он может развиться даже у иммунных лиц, в крови которых циркулируют антитела к вирусу простого герпеса.
Диагностика. Диагноз основывается на двух из следующих признаков:
1) типичной клинической картине;
2) выделении вируса герпеса;
3) определении специфических нейтрализующих антител;
4) характерных клетках в отпечатках или биоптате.
Дифференциальный диагноз. Инфекцию простого герпеса дифференцируют с опоясывающим герпесома, энтеровирусной инфекцией, аденовирсуным кератоконъюнктивитом, вакцинальной экземой.
Прогноз зависит от клинической формы. При локализованных формах прогноз благоприятный. При генерализованных – серьезный, особенно тяжелый при герпетических энцефалитах, менингоэнцефалитах, врожденном герпесе и заболеваниях новорожденных.
Лечение. При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек назначают местно 0,25 %-ную оксолиновую мазь, 0,5 %-ную мазь «Флореналь», 0,25—0,5 %-ную теброфеновую мазь, 0,25—0,5 %-ную риодоксоловую мазь, а также мазь «Ацикловир» и другие противовирусные препараты. При кератитах – противовирусный препарат ЙДУР (5 йод-2-дезоксиуридин) в виде мазей, растворов, а также аденин арабинозид. Обработку пораженных участков кожи и слизистых производят с использованием антисептических средств: 1–2 %-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1–3 %-ным спиртовым раствором метиленового синего, при герпетических стоматитах – 3 %-ным раствором перекиси водорода. Местно применяют обезболивающие средства (анестезин, лидокаин).
При тяжелых формах заболевания назначают бонафтон, местно – бонафтоновую мазь, внутривенное введение ЙДУРа, противовирусные препараты (аденин арабинозид, высокоактивный лейкоцитарный интерферон, ацикловир, виролекс, рибавирин и др.) с целью предотвращения прогрессирования местных проявлений и предупреждения диссеминирования инфекции.
При рецидивирующем течении болезни показаны общеукрепляющие и стимулирующие средства. Антибактериальная терапия проводится только при наслоении вторичной бактериальной инфекции. Кортикостероидные гормоны противопоказаны. Ацикловир назначается с целью предупреждения диссеминации слизисто-кожных герпетических проявлений у детей с иммунной недостаточностью. Местное применение ацикловира способствует заживлению язв, оральное и внутривенное – снижению частоты рецидивов.
Профилактика. Большое значение имеет закаливание детей и формирование общегигиенических навыков. Для предупреждения внутриутробного инфицирования плода при наличии клинических признаков герпетической инфекции у беременной женщины рекомендуется введение иммуноглобулина, при обнаружении инфекции непосредственно перед родами – кесарево сечение.
4. Ветряная оспа
Характерным признаком при ветряной оспе служит последовательное появление типичных пузырьков на коже и слизистых оболочках на фоне незначительных общих нарушений.