На процесс возникновения воспаления поджелудочной железы можно посмотреть и иначе. В норме давление в протоках поджелудочной железы выше, чем в общем желчном протоке, это необходимо для предупреждения заброса желчного и кишечного содержимого. При нарушении этой разницы давлений в протоках поджелудочной железы возникает гипертензия (это связано с затруднением оттока панкреатического сока, забросом кишечного содержимого или содержимого желчного пузыря). В результате повышения давления повреждаются собственные клетки поджелудочной железы, из которых высвобождаются и активируются ферменты, попадающие в паренхиму, соединительную, жировую ткань самой железы. Начинается цепная реакция, один фермент высвобождает другой, возникает воспаление, приводящее к усиленному кровообращению и в последующем к застою крови, что вызывает образование тромбов в железе. Эти расстройства кровообращения вызывают некроз ткани, и железа начинает переваривать сама себя, возникает острый панкреатит. Хронический панкреатит чаще всего развивается после перенесенного однократного или же повторных приступов острого панкреатита.
А поскольку поджелудочная железа находится в непосредственной близости с такими важными органами как почки, печень, желудок, селезенка, – ее неудовлетворительное состояние может привести к заболеванию перечисленных органов и причинить человеку большие страдания. Более того, заболевание поджелудочной железы отразится не самым лучшим образом и на других органах брюшной полости. И не только. Сердце тоже не выдерживает болевой нагрузки, которую дает ему больная поджелудочная железа.
Раньше считалось, что без поджелудочной железы жизнь человека невозможна. Впервые полное удаление этого органа проводилось в начале XX века. Операции завершались летальным исходом сразу после операции или спустя непродолжительное время.
Современная медицина решила эту проблему. Сегодня люди с удаленной поджелудочной железой живут, применяя заместительную терапию – ферментные препараты, липотропные средства и инсулин.
Панкреатит практически никогда не протекает как самостоятельное изолированное заболевание, а сочетается с целым рядом патологических состояний желудочно-кишечного тракта. Поэтому лечение этой болезни должно быть комплексным и всеобъемлющим.
Панкреатит
Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, причиной которого явились действия панкреатических ферментов, преждевременно активизированных в самой ткани железы и панкреатических протоках, на ткань поджелудочной железы.
Причины возникновения панкреатита
Причины воспаления поджелудочной железы могут быть механические, нейрогуморальные, токсико-аллергические.
К механическим факторам относится нарушение оттока панкреатического сока из-за блокады ампулы, в которую открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. В свою очередь, причинами блокады могут быть:
– стойкий спазм сфинктера Одди из-за желчной колики при желчнокаменной болезни, острого холецистита, дискинезии 12-перстной кишки (дуоденостаз) и дуоденопанкреатический рефлекс;
– отек и воспаление большого сосочка 12-перстной кишки;
– травма поджелудочной железы и 12-перстной кишки.
Среди нейрогуморальных факторов наибольшее значение имеют:
– нарушения обмена веществ (повышение содержания в крови жиров, или гиперлипидемия, ожирение, как одно из проявлений нарушений жирового обмена);
– системные заболевания сосудов.
Среди токсико-аллергических – злоупотребление алкоголем.
Большинство специалистов считают, что основным этиологическим (вызывающим заболевание) фактором острого и хронического панкреатита является алкоголь.
Алкогольные панкреатиты встречаются у 25–60 % заболевших, в основном у мужчин. Даже после разового приема значительного количества алкоголя в тканях поджелудочной железы появляются патологические изменения. Болезнь заявляет о себе у женщин через 10–12 лет, у мужчин – через 17–18 лет от начала систематического злоупотребления спиртным, однако первичные патологические изменения в поджелудочной железе возникают гораздо раньше.
К факторами риска развития воспаления в поджелудочной железе относятся:
– наследственная предрасположенность;
– сопутствующие заболевания органов пищеварения, в первую очередь, желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь;
– курение;
– инфекции (вирусная, бактериальная глистная);
– длительный прием лекарственных препаратов, прежде всего гормонов (кортикостероидов, эстрогенов) и некоторых антибиотиков (тетрациклинов);
– аутоиммунные заболевания;
– стрессы, нервно-психическое перевозбуждение. Нормальную деятельность поджелудочной железы могут нарушить очень острая, жирная и жареная пища, переедание, острое или хроническое отравление алкоголем, что резко повышает выделение панкреатического сока. В зону риска этой болезни попадают мужчины, склонные к перееданию и злоупотреблению алкоголем, ожирению, и женщины во время беременности и на раннем послеродовом периоде.
Воспаление начинается в результате того, что поврежденные протоки поджелудочной железы не в состоянии отвести сок в 12-перстную кишку, и сок попадает в ткани поджелудочной железы, вызывая ее воспаление. Кроме того, приступ острого панкреатита может спровоцировать язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, длительный прием гормональных препаратов. Нередко острый панкреатит возникает и при заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков, желчнокаменной болезни, циррозе печени. Причиной приступа панкреатита может стать и физическая травма живота (например, удар при падении).
Основным признаками панкреатита является острая боль в области живота. Боль появляется по следующим причинам:
– расширение панкреатических протоков вследствие их закупорки «пробками» и конкрементами с повышением давления внутри протоков;
– раздражение болевых рецепторов находящимися вне протоков пищеварительными ферментами и биологически активными веществами, образующимися в очаге воспаления;
– растяжение капсулы поджелудочной железы вследствие воспалительного отека и/или образования внутри органа полостных образований (так называемых псевдокист), которые могут достигать очень больших размеров.
Наиболее часто появлению боли при панкреатите предшествует прием алкоголя, переедание (жирная, жареная, мясная пища), особенно в вечернее и ночное время. Более редкими пусковыми факторами являются травма, приступ желчной колики, избыточная активность паращитовидных желез (так называемый гиперпаратиреоидный криз).
Конкретного местонахождения у боли нет. Все зависит от того, какая часть железы воспалена. Если это головка поджелудочной железы, то боль появляется в правом подреберье, если тело – то в подложечной области, если хвост – то в левом подреберье. При воспалении всей железы боль обычно бывает опоясывающей. Она может отдавать в спину, за грудину или левую лопатку. Чаще всего боль располагается в верхней части живота, вокруг пупка. Ее интенсивность зависит от степени выраженности воспалительного процесса, а потому при остром панкреатите боль имеет наибольшую интенсивность. Типичным свойством боли при панкреатите является ее опоясывающий характер, когда она ощущается не только в животе, но и в спине. Как правило, боль достаточно острая, однако практически никогда она не бывает кратковременной или перемежающейся (коликообразной). Боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине. Нередко наблюдается тошнота, рвота, снижение веса, желтуха. При длительном течении заболевания появляется обильные стул с жирным блеском, похудение. Некоторое облегчение от боли достигается при отказе от приема пищи, прикладывании резервуара со льдом на живот на околопупочную область больше слева, или принятии больным коленно-локтевого положения.
Лекарственные препараты также могут снижать интенсивность и даже устранять боль. При хроническом панкреатите продолжительность боли может достаточно широко колебаться от нескольких дней до нескольких недель. При ощупывании живота в околопупочной линии слева от средней линии у больного возникает боль при том, что живот остается мягким и напряжение мышц брюшного пресса, как правило, отсутствует. Специалисты считают, что по мере увеличения давности хронического панкреатита (более 10 лет) частота появления боли и ее интенсивность снижаются, переходя в части случаев в чувство дискомфорта.
Описание боли свойственно для острого панкреатита, либо для обострения хронического. Вместе с болью могут возникать чувство тяжести в животе, его вздутие, тошнота. Не приносящая облегчение рвота может встречаться как при остром панкреатите, так и при обострении хронического. Еще одним проявление панкреатита может быть понос (диарея), появление которого провоцирует (усиливает) прием пищи.
Приступ панкреатита требует срочной госпитализации, т. к. он может привести к омертвению части поджелудочной железы и другим осложнениям.
Осложнения при панкреатитеВоспалительный процесс в поджелудочной железе может осложниться ее разрушением (некрозом), образованием заполненной панкреатическим соком, остатками погибших клеток полости (псевдокисты), желтухой (нарушение оттока желчи из печени вследствие сдавливания общего желчного протока увеличенным вследствие воспаления железой), скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом).
Ранними осложнениями при панкреатите бывают: шок, кровотечение из желудочно– кишечного тракта, застой в общем протоке, инфаркт или разрыв селезенки, омертвение (некроз) подкожной жировой клетчатки, плевральный выпот, наличие крови в моче (гематурия), внезапная слепота.
Поздними осложнениями могут быть:
– флегмона поджелудочной железы (уплотнение увеличенной воспаленной поджелудочной железы), она может иметь место, если боль в животе, лихорадка длятся более 5 дней. Присоединение вторичной инфекции может вести к формированию абсцесса;
– ложные кисты поджелудочной железы развиваются в течение 1–4 недель у 15 % больных. Боль в животе обычна, в верхней половине живота определяют болезненное образование. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений применяют поддерживающее лечение; если процесс не разрешается в течение 6 недель, проводят аспирационный дренаж с помощью иглы, хирургический дренаж или резекцию. При распространении псевдокистозного процесса или осложнениях в виде кровоизлияния, разрыва или абсцесса проводят хирургическое лечение;
– абсцесс поджелудочной железы, признаками которого являются лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость кишечника и быстрое ухудшение состояния больных, выздоравливавших от панкреатита.
Смертельные случаи как следствие осложнений заболевания связаны с дыхательной недостаточностью, шоком, массивным введением коллоидов, гипокальциемией (очень низким содержанием кальция в крови) или кровоизлиянием в брюшину.
Панкреатит может быть острым, хроническим и реактивным.
Острый панкреатит
Острый панкреатит характеризуется воспалением ткани поджелудочной железы и ее распадом (некрозом) с последующим переходом в атрофию, фиброз или кальцинирование органа. Острый панкреатит может проявиться как острое воспаление части или всего органа, либо же распадом ткани железы с нагноением, с кровоизлиянием или с образованием воспалений.
Острый панкреатит имеет следующие формы:
– интерстициальный панкреатит – острый отек поджелудочной железы;
– геморрагический панкреатит – кровоизлияния в ткань железы;
– острый панкреонекроз – железа плотная с очагами распада;
– острый холецистопанкреатит – сочетание острого холецистита и панкреатита;
– гнойный панкреатит – в железе очаги гнойного расплавления.
Причинами острого панкреатита могут быть:
– инфекции (в частности, болезнь Боткина, дизентерия, у детей – паротит);
– сосудистые нарушения (распространенный атеросклероз с поражением сосудов поджелудочной железы и развитием склеротического панкреатита, гипертоническая болезнь, системные сосудистые заболевания, в первую очередь узелковый периартериит);
– коллагеновые болезни;
– травмы брюшной полости, травмирование поджелудочной железы при оперативных вмешательствах в брюшной полости после холецистэктомий, резекций желудка;
– развитие панкреатита при заболеваниях желчных путей (содружественная функциональная деятельность в процессе пищеварения желчно-панкреатической системы), при язвах желудка и 12-перстной кишки, при гепатитах различной этиологии, дистрофических процессах в печени; при тиреотоксикозе (тиреогенная стимуляция поджелудочной железы), при гинекологических заболеваниях, аллергии.
Признаки острого панкреатитаПостоянный и основной признак – боли в животе, чаще всего постоянные, тупые или режущие, по мере развития заболевания нарастают до сильных, приводя иногда к шоку, располагаются высоко под ложечкой, в правом или левом подреберье, при поражении всей железы носят опоясывающий характер. Частая рвота, не приносящая облегчения, в рвотных массах примесь желчи. Сухость во рту, тошнота, икота, отрыжка.
Острый панкреатит – довольно распространенное заболевание пожилых и старых людей. Чаще всего приступ острого панкреатита начинается после обильного обеда с большим количеством выпитого алкоголя. Заболевание развивается бурно. Внезапно появляются острейшие боли в эпигастральной области (проекция желудка), отдающие в спину и левое подреберье. Они носят настолько сильный характер, что больные теряют сознание, и приступ может закончиться смертью больного только из-за болевого шока. Температура повышается в том случае, если панкреатит носит гнойный характер.
Часто появляется неукротимая рвота, обезвоживающая больного, в некоторых случаях может наблюдаться желтуха, обусловленная закупоркой желчного протока. У людей пожилого возраста могут наблюдаться и безболевые формы острого панкреатита.
При прогрессирующем течении общее состояние больного быстро ухудшается: начинает повышаться температура, учащается пульс, появляется одышка, артериальное давление понижается, выступает липкий пот, язык становится сухим с обильным налетом, кожные покровы бледнеют, далее приобретают землисто-серый цвет, черты лица заостряются. При осмотре живот вздут, есть признаки пареза (отсутствие сокращений) желудка и кишечника. На фоне сильных болей в животе при пальпации его долго не определяется напряжение мышц, и только в более поздние сроки обозначаются признаки раздражения брюшины. При остром панкреатите наблюдаются осложнения как со стороны органов брюшной полости, так и органов, расположенных за ее пределами. В первую группу входят абсцессы и флегмоны сальниковой сумки, внутрибрюшинные, перитонит, острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, во вторую – отек легких, пневмония и абсцессы легких, экссудативный плеврит (накопление жидкости в плевральной полости). Часто заболеванию сопутствует гепатит, нарушение углеводного обмена – повышение уровня сахара в крови и его появление в моче.
Появление признаков острого панкреатита распознают по внешним проявлениям и при помощи анализов. В анализах крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, рост уровня амилазы, гипер– или гипогликемия (повышение или понижение сахара в крови). Один из характерных признаков – повышение амилазы в моче. При рентгенографии брюшной полости – признаки пареза кишечника, метеоризма толстой кишки, высокое стояние диафрагмы; в плевральных полостях может определяться жидкость. При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение поджелудочной железы за счет воспаления, кисты, наличие абсцессов. В более сложных случаях проводится лапароскопия – осмотр органа через лапароскоп.
Острый панкреатит необходимо отличать от других заболеваний, сопровождающихся болями в верхних отделах живота и связанных, например, с непроходимостью кишечника, аппендицитом, острым гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, приступами желчнокаменной болезни, пищевой интоксикацией и т. п. Поэтому самому себе диагноз ставить нельзя: самолечение может привести к непредсказуемым последствиям.
Основной показатель при диагностике острого панкреатита – болевой синдром – отличается, например, от синдрома язвенной болезни, когда боли возникают натощак и проходят после еды или рвоты. Другие заболевания желудка – гастрит, гастродуоденит – обычно сопутствуют хроническому панкреатиту с менее выраженными болями. При желчнокаменной болезни эти же симптомы сочетаются с приступами коликообразных болей в правом подреберье.
Хронический панкреатит
Медленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы сопровождается нарушениями ее работы, периоды обострений сменяются ремиссиями. Исход заболевания – фиброз ткани поджелудочной железы или ее обызвествление. Может быть следствием острого панкреатита и поражения других органов пищеварительного тракта: холецистита, язвенной болезни, заболеваний кишечника, печени, состояния после холецистэктомии, инфекционных заболеваний. Важную роль играет алкоголизм. Хронический панкреатит обычно сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью, нередко осложняется нервно-психическими нарушениями. Замечено, что обострения часто возникают на фоне психоэмоционального перенапряжения или физического переутомления.
Алкоголь и хронический панкреатитВ месте впадения протока поджелудочной железы в 12-перстную кишку располагается мышечный ком, называемый сфинктером Одди. Алкоголь вызывает его длительный спазм, в результате чего сок поджелудочной железы не может поступать в 12-перстную кишку, повышается его механическое давление на стенки протоков. Под действием алкоголя железой выделяется большее количество ферментов – веществ, необходимых для переработки белков, жиров и углеводов пищи, чем нужно, а объем сока остается прежним. Это приводит к образованию из ферментов «пробок», которые перекрывают мельчайшие протоки железы, нарушая отток сока. Стенки протоков вынуждены в этом случае пропустить ферменты, которые содержатся в соке железы в ткань органа. Вместо переваривания пищи, ферменты начинают повреждать и переваривать железу.