Слуховой анализатор начинает функционировать задолго до рождения, и в период новорожденности его функционирование более зрелое по сравнению с другими анализаторами. С первых минут рождения ребенок чутко реагирует на направление источника звука, поэтому психофизические методы исследования младенцев основаны на повороте головы как компоненте ориентировочного рефлекса. Показано, что сразу после рождения одним из наиболее эффективных сигналов, вызывающих поворот головы ребенка, является человеческая речь. В экспериментальных исследованиях распознавания речи было обнаружено, что младенцам особенно интересен человеческий голос, они предпочитают его другим звукам той же высоты и громкости, проявляют значительную способность обработки речевой информации. Исследования речевого восприятия показали, что младенцы могут определять интонации, подвергают речевые сигналы категоризации в соответствии с полом говорящего. Новорожденный предпочитает голос матери, вероятно, такое предпочтение может быть обусловлено опытом внутриутробного восприятия голоса матери. Так, показано предпочтение новорожденными той версии рассказа, которую им читали до рождения.
Обнаружено, что дети готовы к ответу на зрительные сигналы сразу после рождения. Отзывчивость ребенка на зрительную стимуляцию зависит от времени бодрствования, чем дольше младенец бодрствует, тем более способен к зрительному восприятию. У младенцев существует врожденная способность восприятия и предпочтения человеческого лица. Уже в первые часы после рождения дети демонстрируют зрительное различение и предпочтение изображения лица человека другим зрительным сигналам. Показано, что младенцы следят за реальным лицом лучше, чем за манекеном или фотографией лица. Отмечено, что поведение младенца при виде живого человеческого лица отличается от поведения при рассматривании неживых предметов. Они произносят больше звуков, начинают больше двигать руками и ногами, их движения становятся менее резкими и более регулярными. Вместе взятые лицо и голос матери более интересны, чем раздельно. Так, новорожденный следит за говорящим лицом лучше, чем только за лицом или только за голосом. Новорожденные способны различать эмоции взрослого по выражению лица – счастье, печаль, удивление. Положительные эмоции они различают лучше, чем отрицательные или нейтральные.
У новорожденного можно наблюдать эмоциональные выражения лица: интерес, радость, гнев, удивление, страх. Например, при оценке поведения новорожденного выражение интереса наблюдалось на звук погремушки, отвращения – при сосании мыльного пальца исследователя, гнев – при тестировании врожденного рефлекса Галанта (сильное надавливание большим пальцем руки на остистые отростки позвонков новорожденного). Есть основания считать, что младенец рождается с удивительной степенью нейромускулярной зрелости, движения лицевой мускулатуры создают узнаваемые конфигурации, которые со временем станут значимыми социальными сигналами. В период парадоксального сна у новорожденного можно наблюдать улыбку. Вследствие внутренней нейрофизиологической природы и несвязанности с изменением внешнего мира она была названа эндогенной улыбкой. С полуторамесячного возраста улыбка становится экзогенной, вызванной внешними стимулами, например человеческим лицом, взглядом, высоким голосом, и может выступать в качестве инструмента регулирования при взаимодействии с матерью.
У новорожденного ребенка выявлена возможность межсенсорного восприятия. Это один из наиболее сложных феноменов, проявляющихся в младенческом возрасте. Показано, что трехнедельные младенцы предпочитали зрительный стимул той формы, которую они до этого исследовали тактильно. Новорожденным давали пососать соску определенной формы, а затем предъявляли рисунки этой и других сосок. После быстрого сравнения дети дольше смотрели на рисунок той соски, которую осязали орально. Эти результаты позволили сделать вывод, что младенцы с рождения способны к кроссмодальному сравнению, в данном случае к сравнению информации, поступающей по тактильному и зрительному каналам. Младенцы с первых дней жизни способны имитировать некоторые действия партнера по взаимодействию. Показано, что трехнедельные новорожденные открывают рот или высовывают язык, если находящийся к нему лицом к лицу человек совершает эти действия. Таким образом, у новорожденного существует врожденная способность определения соответствия между тем, что он видит, и тем, что совершает сам. Особенно поразительна имитация эмоционального выражения лица. В двухдневном возрасте новорожденные имитируют улыбающееся, нахмурившееся или удивленное лицо взрослого. Среди социальных сигналов новорожденных выделяют вербальные и невербальные, которые разделены на две большие группы: сигналы привлечения внимания или приглашения к взаимодействию и сигналы прекращения взаимодействия. Р. Ж. Мухамедрахимов (2003) разделяет их следующим образом.
Приглашение к взаимодействию у новорожденного может быть легким или явным. При легком приглашении у ребенка появляется оживление на лице, он раскрывает руки со слегка согнутыми пальцами, приподнимает голову, меньше двигается. Явное приглашение выражается улыбкой, поворотом головы, взглядом в глаза, ровными циклическими движениями конечностей, призывным плачем, хныканьем, гудением.
Сигналы к прекращению взаимодействия тоже подразделяются на легкие и явные. Легкие сигналы это хныканье, сжимание губ, гримаса на лице, хмурость во взгляде, икота, соединение рук, вытягивание рук и ног, ребенок может мигать или вовсе закрывать глаза, отводить взгляд. Явными сигналами считается плач, максимально отведенный в сторону взгляд, плаксивое лицо, отталкивание, сонное состояние.
После рождения новорожденный активно участвует в образовании своих первых и главных взаимоотношений с наиболее близким человеком – матерью. Развитие его способностей, сигналов, с помощью которых он устанавливает социально-эмоциональные связи, происходит через взаимоотношения с ней. В социальной компетентности детей важен контроль над своими биологическими функциями путем социального взаимодействия с ухаживающими взрослыми. Также регуляция циклов сна и бодрствования – это результат социального взаимодействия между ними.
Теория привязанности, разработанная психологами и психоаналитиками Дж. Боулби и М. Аинсворс, раскрывает, что у младенцев наблюдается не связанное с удовлетворением физиологических потребностей и фокусирующееся на наиболее близком человеке поведение привязанности. Сюда могут быть отнесены такие врожденные виды поведения взаимодействия, как сосание, цепляние, слежение, плач, улыбка. Авторы указывают, что это поведение гарантирует защиту и выживание вида, подчеркивают готовность новорожденного к социальному обмену и установлению связи с матерью, полагая, что привязанность выполняет естественную, здоровую функцию впоследствии в жизни взрослого человека.
Результаты научных исследований развития новорожденного ребенка позволяют по-новому взглянуть на принятые в обществе подходы и принципы организации системы обслуживания новорожденных. Современные данные полностью опровергают правомерность практики раннего отделения новорожденного от матери, подчеркивают необходимость создания условий совместного пребывания матери и ребенка с первых минут после рождения, что отвечает потребности младенца во взаимоотношении с наиболее близким человеком – матерью.
3.4. Синдром жестокого отношения к ребенку
Первое сообщение о гибели младенцев, избитых родителями, появилось в 1868 г., когда профессор медицины Э. Тардье провел анализ 32 вскрытий детей, погибших от избиений и ожогов, и ввел термин «синдром избитого ребенка». В настоящее время к жестокому обращению с ребенком относят не только физическое и сексуальное насилие, но и психическое и эмоциональное насилие, многочисленные виды запущенности или небрежного отношения к потребностям ребенка. Поэтому в современной литературе не используется термин «синдром избитого ребенка», так как он подразумевает только физическое насилие. В МКБ 10-го пересмотра официально утвержден термин «синдром жестокого обращения с ребенком» (СЖО).
По определению ВОЗ СЖО – это любая форма плохого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет, допускаемая родителями, опекунами, воспитателями или другим человеком, ответственным за благополучие ребенка, или человеком, который живет в той же квартире, или любовником одного из родителей. Таким образом, не все случаи насилия или избиения ребенка являются СЖО, если дети избиты случайными прохожими, сверстниками, знакомыми родителей, т. е. людьми, не ответственными за благополучие ребенка, то СЖО не регистрируется. Очевидно, что самой уязвимой группой детей являются младенцы первого года жизни, так как их благополучие полностью зависит от родителей, воспитателей, нянь.
В возрастной структуре СЖО, по данным психологических консультаций, доля детей первого года жизни не превышает 1 %. В то же время среди детей, умерших от СЖО, более трети составляют дети в возрасте до 1 года (Dworkin P., 1997).
Причины жестокого обращения с детьми первого года жизни:
– безработица, низкая материальная обеспеченность родителей;
– алкоголизм, наркомания одного или обоих родителей;
– одиночество или распавшийся брак;
– озлобленность родителей, разочарование в жизни;
– физическое или психическое переутомление родителей или опекунов;
– «незрелость» родителей;
– эгоизм родителей, стремление к развлечениям;
– отсутствие привязанности к ребенку;
– нежеланный ребенок (повод или принуждение к заключению брака);
– внебрачный ребенок;
– ребенок с физическими недостатками.
К детям первого года жизни применяется классификация СЖО, предлагаемая Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (табл. 3.1).
Таблица 3.1.
Классификация СЖО (МКБ-10)
Все перечисленные виды насилия регистрируются у детей первого года жизни.
Рассмотрим некоторые виды насилия подробнее.
Физическая заброшенность. Это недостаточное обеспечение необходимых условий жизни ребенка: питания, одежды, надзора, медицинской помощи. В таблице 3.2 описаны базовые телесные (физические) потребности новорожденного ребенка, их игнорирование приводит к физической заброшенности.
Физическая заброшенность может привести к алиментарной гипотрофии, опрелостям, вульвиту, пиодермии и другим соматическим заболеваниям.
Физическая жестокость. Это преднамеренное нанесение телесных повреждений ребенку. При диагностике физического насилия крайне важно правильно собрать анамнез при первом обращении родителей или опекунов за помощью.
Таблица 3.2
Физическая заброшенность (шифр МКБ-10, Т 74.0)
Как правило, родители говорят о случайном нанесении повреждений самим ребенком. Поэтому при выяснении обстоятельств травмирования ребенка необходимо попытаться ответить на следующие вопросы:
1) согласуются ли обстоятельства травматического повреждения, описанные родителями, с результатами обследования ребенка?
2) соответствует ли действительности объяснение механизма повреждения возрастным особенностям ребенка?
3) получал ли ранее ребенок травматические повреждения?
4) сразу ли родители обратились за медицинской помощью?
Объяснения родителей обязательно должны быть записаны с их слов в медицинских документах. Если родители утверждают, что травма произошла в день обращения, а следы травмы явно не «свежие», то по клиническим критериям можно установить давность появления кровоподтеков:
0—2 дня – область кровоподтека отечна и болезненна при пальпации;
0—5 дней – цвет красный или синий;
5—7 дней – кровоподтеки имеют зеленый цвет;
8—10 дней – желтого цвета;
10—14 дней – коричневого цвета;
2—4 нед. – исчезают.
Необходимо обращать внимание на форму кровоподтеков – линейные (после ударов палкой или кнутом), в виде петли (следы удара электрическим проводом, ремнем или веревкой), следы связывания, стягивания веревкой.
Параклинические методы обследования проводят при выраженном геморрагическом синдроме – назначают гемостазиологические анализы для исключения геморрагических диатезов, и при подозрении на перелом костей назначают рентгенографию. По степени выраженности костной мозоли можно судить о давности перелома, иногда наряду со «свежими» выявляются «старые» переломы, по поводу которых родители за медицинской помощью не обращались.
Синдром «встряхнутого ребенка» – одна из форм физического насилия над ребенком первых месяцев жизни возникает при встряхивании младенца за фиксированные плечики (англ. shaken baby syndrome). Голова младенца непропорционально велика по отношению к туловищу, мышцы шеи слабы, стенки сосудов непрочные. Когда ребенка с силой встряхивают, взяв его за плечи, голова перемещается в направлении спереди назад, что приводит к разрыву сосудов головного и спинного мозга. Предполагается, что ежегодно до 2000 детей в США и 100 в Великобритании умирают в результате встряхивания, о чем сообщалось на первом конгрессе по проблеме «встряхнутого ребенка» в г. Эдинбурге (2003) и на семинаре в г. Тарту (Эстония) в 2004 г. Большинство детей умирают от синдрома «встряхнутого ребенка» случайно, в результате неинформированности родителей о вреде встряхивания для грудного ребенка, но чаще всего сильное встряхивание – форма жестокого обращения с ребенком.
Дети, составляющие группу риска по развитию синдрома «встряхнутого ребенка»:
– часто плачущие, при коликах, требующие много внимания;
– имеющие сложный темперамент;
– недоношенные;
– с задержкой внутриутробного развития;
– при особых потребностях в уходе из-за поведенческих и эмоциональных отклонений;
– имеющие врожденные заболевания и синдромы.
Такие дети должны наблюдаться педиатром и при необходимости консультироваться психологом совместно с родителями.
Кто чаще совершает «встряхивание ребенка»? Показано, что к факторам риска относятся:
– мужчины;
– молодые родители;
– родители с никотиновой, алкогольной, наркотической зависимостями;
– одинокие родители.
Причиной такого поведения с ребенком могут стать:
– психические расстройства;
– низкий уровень образования;
– импульсивное поведение;
– инфантильное поведение;
– зависимое поведение;
– неадекватность поведения;
– депрессия;
– нуждаемость в уходе.
Наиболее частыми проявлениями синдрома «встряхнутого ребенка» являются сонливость, судороги, снижение мышечного тонуса, нарушение дыхания, возбудимость, рвота, кровоизлияние в сетчатку глаза, гидроцефальный синдром, синдром внезапной смерти. Все перечисленные симптомы не специфичны, и требуется проведение дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как сепсис, менингит, нарушение метаболизма, шок, вирусные инфекции, задержка развития, гидроцефалия, опухоли, геморрагические диатезы, разрыв аневризмы.
Ранние и поздние проявления синдрома «встряхнутого ребенка» представлены ниже на схеме.
Точное количество случаев недееспособности и нарушений нервно-психического развития в катамнезе у детей, выживших после «встряхивания», неизвестно.
Психологическая жестокость. Это неспособность со стороны родителей обеспечить окружение, в котором ребенок может полноценно развиваться.
Психологическую жестокость к младенцу грудного возраста выявляют при объектном отношении, когда игнорируются психоэмоциональные потребности даже при удовлетворении физических потребностей ребенка. В этих случаях к ребенку относятся как к объекту ухода, что вызывает психоэмоциональную депривацию. В таблице 3.3 приведены психоэмоциональные потребности ребенка.
Таблица 3.3
Психологическая жестокость (шифр МКБ-10, Т 74.3)
Психоэмоциональная депривация приводит к эмоциональной заброшенности и нарушает нервно-психическое развитие ребенка.
Ребенок, испытавший жестокое обращение (физическое, психологическое или сексуальное), находится в зоне риска развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), при котором личность поражается на биологическом, психологическом и поведенческом уровнях.
Симптомы ПТСР делят на три группы: симптомы повторного переживания, симптомы избегания, симптомы повышенной возбудимости.
Симптомы повторного переживания включают ночные кошмары, флэшбэки (воспоминания), повторяющиеся игры, сильный дистресс, воспоминания о жестоком обращении, навязчивые мысли о нем.
Симптомы избегания включают уход от мыслей и чувств, связанных с жестоким обращением, избегание всего, что напоминает о нем, вымывание из памяти деталей происходившего, чувство отчуждения, обеднение эмоций.
Симптомы повышенной возбудимости характеризуются нарушением сна, раздражительностью, затруднением концентрации внимания, психологической чувствительностью к жестокому обращению и его стимулам, тревожностью.
Если рассматривать жестокое обращение как травмирующее событие, то по психодинамической теории у ребенка нет когнитивных схем ассимиляции пережитого, поэтому происходит ломка барьера чувствительности, которая вызывает «информационный перегруз».
Жестокое отношение к ребенку дает «злостно-забитый» тип детей, с погруженностью в себя, с неустойчивостью поведения и нарушениями в коммуникативной сфере. Жестокое обращение оставляет в душе человека боль. Воздействие жестокого обращения на личность зависит от возраста, стадии развития, конституции и предшествующего жизненного опыта. Обследуя взрослых, можно определить проблемы, возникшие в младенчестве, в фазе симбиотической связи с матерью, когда формируется базовое доверие или недоверие. Психологические последствия СЖО, возникшего в младенческом возрасте, сказываются в течение всей жизни через легкую депрессию, ощущение внутренней пустоты.