Жестокое отношение к ребенку дает «злостно-забитый» тип детей, с погруженностью в себя, с неустойчивостью поведения и нарушениями в коммуникативной сфере. Жестокое обращение оставляет в душе человека боль. Воздействие жестокого обращения на личность зависит от возраста, стадии развития, конституции и предшествующего жизненного опыта. Обследуя взрослых, можно определить проблемы, возникшие в младенчестве, в фазе симбиотической связи с матерью, когда формируется базовое доверие или недоверие. Психологические последствия СЖО, возникшего в младенческом возрасте, сказываются в течение всей жизни через легкую депрессию, ощущение внутренней пустоты.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите основные сенсорные влияния матери, оказывающие действие на ребенка.
2. Перечислите основные сенсорные влияния ребенка, оказывающие действие на мать.
3. Дайте определение терминам «восприятие» и «ощущение».
4. Охарактеризуйте основные сенсорные функции новорожденных.
5. Докажите возможность межсенсорного восприятия у новорожденных.
6. Перечислите социальные сигналы новорожденных.
7. Перечислите основные виды насилия, совершаемые по отношению к ребенку грудного возраста, и критерии диагностики физической заброшенности у детей грудного возраста.
8. Перечислите причины совершения жестокого обращения с детьми грудного возраста и критерии диагностики психологической жестокости по отношению к ребенку грудного возраста.
9. Назовите проявления синдрома «встряхнутого ребенка».
Литература
Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. – М.: ГЕРРУС, 2000. – 296 с.
Алексеева И. А., Новосельский И. Г. Жестокое обращение с ребенком. Причины. Последствия. Помощь. – М.: Генезис, 2005. – 256 с.
Аммон Г. Психосоматическая терапия. – СПб.: Речь, 2000. – 238 с.
Боулби Д. Материнская забота и психическое здоровье // Хрестоматия по перинатальной психологии. – М., 2005. – С. 246–251.
Выготский Л. С. Психология развития человека. – М.: Смысл: Эксмо, 2005. – 1136 с.
Годфруа Ж. Что такое психология: в 2-х т.: пер. с фр. Н. Н. Алипова, А. В. Пегелау, Т. Я. Эстриной. – М.: Мир, 1992. – Т. 1. – 496 с. Т. 2 – 376 с.
Зиновьева Н. О., Михайлова Н. Ф. Психология и психотерапия насилия. Ребенок в кризисной ситуации. – СПб.: Речь, 2003. – 247 с.
Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. – СПб.: Специальная литература, 1996. – 454 с.
Крылов А. А. Психология: учебник для вузов / под общ. ред. А. А. Крылова. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Велби: Проспект, 2006. – 744 с.
Мещерякова С. Ю., Авдеева Н. Н., Ганошенко Н. И. Изучение психологической готовности к материнству как фактора развития последующих взаимоотношений ребенка и матери // Соросовские лауреаты: Философия. Психология. Социология. – М., 1996.
Насилие в семье: Особенности психологической реабилитации: учеб. пособие / под ред. Н. М. Платоновой, Ю. П. Платонова. – СПб.: Речь, 2004. – 154 с.
Сагдуллаев А. А. О проблемах отношений в семьях, имеющих детей с отклонениями в развитии // Дефектология. – 1996. – № 5. – С. 75–79.
Ainsworth M. D. S., Bowlby J. An ethological approach to personelity developmen // American Psychologist. – 1991. – V. 46. – P. 333–341.
Dworkin P. H. Pediatrics // Ed. by Paul H. Dworkin // Philadelphia: Harval Publishing, 1997.
Papousek Н. Conditional head rotation reflexes in infants in the first three month of life // Acta Pediatrica. Scandinavia. – 1961. – С. 50.
Глава 4. Психологическая помощь женщине, вынашивающей больной плод и родившей больного ребенка
4.1. Пренатальный консилиум при заболеваниях плода, роль психолога
Диагностика заболеваний плода осуществляется во время наблюдения за беременной, которое включает выяснение анамнеза, объективное обследование беременной, ультразвуковые методы фетометрии, допплерометрия сосудов плаценты, пуповины и плода. При анализе данных обследования определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности (приказ № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»), к которым относятся:
I. Социально-биологические факторы:
– возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет),
– возраст отца (старше 40 лет),
– профессиональные вредности у родителей,
– табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания,
– массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25 % выше или ниже нормы).
II. Акушерско-гинекологический анамнез:
– число родов 4 и более;
– неоднократные или осложненные аборты;
– оперативные вмешательства на матке и придатках;
– пороки развития матки;
– бесплодие в анамнезе;
– невынашивание беременности;
– неразвивающаяся беременность;
– преждевременные роды;
– мертворождения;
– смерть в неонатальном периоде;
– рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
– рождение детей с низкой или крупной массой тела;
– осложненное течение предыдущей беременности;
– бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).
III. Экстрагенитальные заболевания:
– сердечно-сосудистые заболевания: пороки сердца, гипер– и гипотензивные расстройства;
– заболевания мочевыделительных путей;
– эндокринопатии;
– болезни крови;
– болезни печени;
– болезни легких;
– заболевания соединительной ткани;
– острые и хронические инфекции;
– нарушение гемостаза;
– алкоголизм, наркомания.
IV. Осложнения беременности:
– рвота беременных;
– угроза прерывания беременности;
– кровотечение в 1-й и 2-й половине беременности;
– поздний гестоз;
– многоводие;
– маловодие;
– плацентарная недостаточность;
– многоплодие;
– анемия;
– резус– и групповая сенсибилизация;
– обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия);
– анатомически узкий таз;
– неправильное положение плода;
– переношенная беременность (более 41 нед.);
– индуцированная беременность.
Поражение фетоплацентарного комплекса выявляют с помощью методов дородовой (пренатальной) диагностики. Методы наблюдения за состоянием плода обобщены в приказе МЗ России № 457 (табл. 4.1.).
Если по результатам пренатального скрининга выявляются заболевания плода, беременная направляется в региональный перинатальный центр. В перинатальном центре беременная с антенатальной патологией плода приглашается на пренатальный консилиум. В его состав входят: специалист по ультразвуковой диагностике, врач-генетик, акушер-гинеколог, неонатолог-перинатолог, специалист по выявленному пороку развития (кардиохирург, нейрохирург, уролог и т. д.), психолог. При необходимости приглашаются другие специалисты – врач-лаборант, иммунолог и т. д.
Таблица 4.1
Схема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного плода (приложение № 3 к приказу Минздрава России от 28.12.2000 № 457)
Вопросы, которые выясняет пренатальный консилиум:
– тактика дальнейшего ведения беременности;
– способ родоразрешения;
– согласование по тактике ведения ребенка после его рождения.
Вопрос о сохранении или прерывании беременности при болезни плода в случае удовлетворительного состояния женщины, решает семья. Основной целью пренатального консилиума является улучшение качества жизни плода и новорожденного.
Психолог, привлекаемый к участию в пренатальном консилиуме, сможет помочь женщине и членам ее семьи принять правильное решение.
При сообщении о патологии у нерожденного ребенка могут возникнуть следующие трудности:
– неверие в диагноз;
– потеря уверенности в себе как матери и женщине;
– замыкание в себе, отгороженность от окружающих;
– поиски виноватых в произошедшем.
Психолог через индивидуальные беседы выясняет главные трудности, затем, на консультациях и специально организованных встречах, проводит планомерную и систематическую психологическую коррекциюнетолькосженщиной, ноисееближайшим окружением.
Психолог в совершенстве должен владеть следующими умениями и формировать их у медперсонала:
Восприятие беременной. Включает в себя уважение к восприятию мира, свойственного беременной женщине, ее ценностным ориентациям. Медсестра, акушерка, врач быстрее поймут женщину, если примут ее точку зрения.
Чувство присутствия. Проявляется в интересе к беременной, принятии ее и ее проблемы.
Умение слушать. Проявляется в концентрации внимания, отсутствии предубежденности, заинтересованном отношении к тому, что говорит беременная. Медработник не должен брать на себя ответственности воздействовать на беременную для того, чтобы изменить ее.
Умение слушать. Проявляется в концентрации внимания, отсутствии предубежденности, заинтересованном отношении к тому, что говорит беременная. Медработник не должен брать на себя ответственности воздействовать на беременную для того, чтобы изменить ее.
Умение принимать чужие взгляды. Выражается в принятии всех нежелательных или отрицательных форм поведения с одновременным выделением наиболее приятных и обнадеживающих. Слушая собеседницу, персонал не должен навязывать свои взгляды и позиции. Принимая женщину такой, какая она есть, врач или сестра позволяют ей принять саму себя.
Сопереживание. Это умение поставить себя на место беременной женщины, настроиться на ее мысли и чувства, которые открыто выражены словами, а также понять их внутренний смысл.
Искренность. Предоставляет возможность специалисту честно делиться своими мыслями, чувствами, опытом, способствует возникновению и поддержанию доверия к себе и другим медработникам.
Уважение. Позволяет проявить положительную оценку, интерес к беременной женщине, ее состоянию. Ощущение беременной женщиной того, что, несмотря на ее трагедию, ее уважают, необходимо для поддержания ее здоровья и развития. Также необходима вера в ее способность самостоятельно решать проблемы и совершать обдуманные поступки.
Л. С. Выготский рассматривал период беременности как критический для всей семьи, когда возникают психологические новообразования, а именно: формируется внутренняя картина беременности, родительское отношение к будущему ребенку (в случае, если вопрос сохранения беременности решен положительно). Эти новообразования, связанные с новым социальным статусом женщины, у некоторых вызывают состояние психологической дезадаптации. Состояние дезадаптации может проявиться, когда женщина узнает о проблемах в состоянии здоровья ее еще не рожденного ребенка. С женщинами, вынашивающими беременность с патологией, необходимо работать над осознанием ценности движений плода, радости от этих ощущений и в то же время – над снятием тревоги и снижением негативных эмоций, которые возникают у женщин (неприятные соматические ощущения, исходящие от ребенка, или, наоборот, отсутствие его движений внутри тела матери, что в целом может свидетельствовать о неблагополучном состоянии ребенка). Необходимо формирование у беременных позитивной оценки боли, так как у женщин с осложненным течением беременности часто преобладает негативная аффективная оценка самочувствия (это связано непосредственно с их индивидуально-типологическими характеристиками, а не с физическим состоянием). Такая негативная оценка в дальнейшем будет формировать негативное или игнорирующее отношение к ребенку. Кроме того, нельзя игнорировать такие состояния и у беременных с патологией, рассматривая их как нейтральные, не выяснив, что они вкладывают в это понятие. Часто такие эмоции, как волнение, тревога, беспокойство, напряженность, беременные женщины не считают отрицательными. Но это только на уровне сознания. А на бессознательном уровне эти эмоции порождают негативное восприятие ребенка или, напротив, приводят к идеализации женщиной своего материнства и будущего ребенка. Поэтому в психотерапевтической и психологической работе с женщинами, имеющими осложненную беременность, необходимо направить усилия медперсонала на устранение идеализированного восприятия, иначе впоследствии возникнут большие трудности при адаптации к реальному положению дел. На стадии беременности необходима психокоррекция, так как оценка субъективного опыта с преобладанием негативной аффективной оценки ведет к сверхценному отношению к материнству и формирует тенденцию гиперопекающей стратегии воспитания, что является фактором риска развития психической и психосоматической патологии у детей.
Угроза здоровья будущего ребенка отрицательно сказывается на состоянии женщины в целом. Если женщина, несмотря на риск, решает стать матерью, то для нее и членов ее семьи крайне необходима психологическая или психотерапевтическая поддержка со стороны специалистов. Здесь немаловажную роль играют идеи Л. С. Выготского, позволяющие рассматривать беременность как субъективную реальность и феномен культуры. Если есть угроза здоровью самой женщины или плода, то возникает вопрос о формировании внутренней картины беременности (Васина А. Н., Евланова Е. Г., Чекмаева Е. А., 2001): в сознании женщины должен строиться образ будущего ребенка, определенные представления и ожидания, связанные с ним, диалог между матерью и ребенком, что в целом рождает новый сенсорный опыт и формирует эмоциональное отношение матери ксвоему ещене родившемуся малышу. Понятие внутренней картины беременности создано по аналогии с понятиями внутренней картины болезни (Лурия Р. А., 1939; Николаева В. В., 1987), так как субъективная картина беременности, как и картина болезни, начинается с соматических, телесных ощущений (Тхостов А. Ш., 2002), но это не патологический процесс, как болезнь. Принципиальное различие в том, что сама по себе беременность – не болезнь, а физиологическое состояние женщины, а внутренняя картина беременности – комплекс ощущений, переживаний и представлений женщины, связанных с беременностью, формирующийся у беременной женщины образ беременности, на основе которого она строит свое поведение, направленное на приспособление к ней или ее устранение. Выделяют четыре уровня внутренней картины беременности: сенситивный, эмоциональный, когнитивный и мотивационный.
Внутренняя картина беременности на уровне сензитивности сопровождается ощущениями, связанными с чувственной тканью, – это смутные, неясные физические ощущения от самой беременности и ощущения, создаваемые ребенком. Женщина сталкивается с тем, что собственные ощущения трудно выразить словесно (нечто напоминающее алекситимию: неумение описать свои ощущения через слова). Эмоциональный уровень внутренней картины беременности отличается тем, что появляется возможность описать свои ощущения, чувства с помощью слов. Симптомы беременности становятся более четкими, что и создает условия для описания того, что происходит в организме беременной. На когнитивном уровне формируется концепция беременности (желанная, случайная, нежеланная, неожиданная и т. п.). Мотивационный уровень внутренней картины беременности отражает личностный смысл, т. е. значимость беременности для самой женщины. Именно этот уровень помогает женщине выбрать такие формы поведения, такой образ жизни, которые способствуют или мешают формированию счастливого материнства.
После участия в консилиуме психолог должен составить программу психологической поддержки женщины на весь период вынашивания беременности и разработать рекомендации для психологической коррекции после родов как для ребенка, так для матери и других участников воспитания ребенка.
Предложения, предварительно согласованные с женщиной, могут быть записаны в таблицу-схему 4.2.
Таблица 4.2
Схема психологической поддержки (ФИО клиента)
В графах записываются конкретные виды и приемы психологической работы. Сроки совместной работы оговариваются и корректируются в зависимости от состояния матери и ребенка, но минимальное наблюдение за семьей должно длиться не менее года.
4.2. Социально-психологическая помощь роженице
Сегодня родовые залы приспособлены для того, чтоб в процессе родов помимо медперсонала участвовали близкие (муж, родители) или психолог. Персонал должен постоянно, находясь рядом, разъяснять физиологические особенности родовой деятельности. Задача медицинских работников следить за течением родов, состоянием женщины и плода, это часто требует максимального сосредоточения. Женщина в этот момент может ощущать себя объектом манипуляций, а не полноправным субъектом процесса. В этом случае ее психоэмоциональное состояние резко ухудшается. У роженицы создается впечатление, что персонал занят не ею, что вызывает чувство одиночества, растерянности. По рассказам многих женщин, это впечатление не исчезает у них даже после завершения родов и надолго остается в памяти как негативное воспоминание.
Это доказывает, что женщине требуется не только медицинская, но и психологическая поддержка.
Отношение самой женщины к процессу родов влияет на их успешность, субъективное переживание боли во время схваток и отражает общее отношение к беременности, будущему ребенку, своей новой роли матери. Встречаются различные мнения по поводу того, какое отношение к родам принимать за «оптимальное». На наш взгляд, роды – это не конечная цель, а определенный, важный этап в жизни женщины, ребенка и других родственников. Отношение к родам зависит от стиля переживания беременности. При оптимальном типе психологического компонента гестационной доминанты отношение к родам можно выразить формулой: «роды – трудная творческая работа». В этом случае женщина настроена на длительную, тяжелую работу, готова к переживанию боли, осознает, что в родах необходима ее активность, однако главным считает не сам процесс, а его результат – рождение ребенка. Чаще всего такое переживание родов в целом соответствует предварительным ожиданиям женщины. Именно этот вариант отношения к родам соответствует адекватному стилю материнского отношения, предваряющему его адекватному стилю переживания беременности и высокому уровню эмоционального благополучия ребенка. Такие роды обычно не сопровождаются серьезными осложнениями, хотя и не являются слишком легкими. Другие варианты отношения к родам сочетаются с отклоняющимися от адекватного стилями переживания беременности и материнского отношения. Они могут быть выражены следующими формулами: «незаслуженное наказание» (при эйфорическом настрое на роды); «страшная кара за грехи» (при тревожном отношении к беременности, низкой самооценке); «роды как искупление вины» (при амбивалентном отношении к беременности и ребенку); «недостаточно суровое наказание» (характерно для женщин, отказывающихся от ребенка); «кошмар и позор, которые необходимо забыть» (при тревожном компоненте гестационной доминанты); «рядовое, малозначимое событие» (при игнорирующем отношении к беременности и ребенку). В этих случаях чаше всего обнаруживается несоответствие ожиданий и реальных переживаний в родах.