В этих случаях происходит повышение давления в протоковой системе железы, создаются благоприятные условия для развития этиологического фактора и активации ферментов в самой железе, что приводит к последующему аутолизу ее ткани с поражением сосудов и развитием отека железы.
В развитии хронического панкреатита могут играть роль длительная персистенция возбудителей или действие предрасполагающего фактора, способствующего застою сока с последующим растяжением протоков, развитием несоответствия активности панкреатических ферментов и их ингибиторов.
Ранняя реабилитация направлена на устранение факторов нарушения оттока сока поджелудочной железы, а также на уменьшение воспаления, что приводит к улучшению функции и кровоснабжения железы.
При наличии болевого синдрома назначают спазмолитики, периферические М-холинолитики, миотропные средства, наркотические анальгетики, эуфиллин. Целесообразно проводить электрофорез раствора новокаина по щадящему методу, когда сила и продолжительность воздействия сокращаются.
Индуктотермия и УВЧ могут быть использованы, но в атерми-ческой дозе, при продолжительности воздействия 5–8 мин, через день, с учетом клинических проявлений панкреатита.
Назначается рациональное питание с частичным парентеральным питанием. Показаны щелочное питье, витамины С, А, Е, группы В, инфузионная терапия; энтеросорбенты; внутривенное введение антиферментов (контрикал 20 000—40 000 ЕД/сут.).
Для уменьшения внешнесекреторной функции железы назначают перитол 2–4 мг 3 раза в день внутрь, блокаторы Н2-рецеп-торов гистамина. Этиологическое лечение при герпетической инфекции проводится виролексом 10 мг/кг (разовая доза).
Поздняя реабилитация проводится в местном санатории или в условиях поликлиники с использованием факторов санаторного лечения. Показаны рациональное питание, минеральные воды малой и средней минерализации.
Наиболее эффективны воды, содержащие ионы магния и кальция. Они стимулируют выделение панкреатического сока и нормализуют активность ферментов в нем. Воду предварительно необходимо подогреть до 38–39 °C и принимать за 1 ч до еды, курс лечения 21 день.
Вторичная профилактика с использованием курортного лечения проводится в фазе ремиссии. Курортное лечение осуществляется в условиях поликлиники или курорта через 6 месяцев после законченного санаторного этапа реабилитации. Можно провести курортную реабилитацию в лагере отдыха с использованием бутылочной минеральной воды, грязи (осторожно) и других факторов курортного лечения.
Курортное лечение противопоказано больным со стенозирую-щим папиллитом и нарушением проходимости панкреатических протоков.
Динамическое наблюдение. На первом году после курортного этапа педиатр наблюдает больного 1 раз в месяц, затем 2 раза в год. Лабораторные исследования (анализ крови, копрограмма, определение амилазы мочи) на первом году проводятся 1 раз в 3 месяца, затем 2 раза в год, глюкозотолерантный тест на содержание инсулина – 1 раз в год; УЗИ поджелудочной железы – 1 раз в год; дуоденальное зондирование для определения функции поджелудочной железы – по показаниям. Один раз в год определяют тканевые антитела.
С диспансерного учета дети не снимаются.
6. Болезни желчевыводящей системы
Заболевания желчевыводящей системы у детей, как правило, имеют микробное происхождение. Предрасполагающим фактором является нарушение оттока желчи, которое развивается при дискинезиях желчевыводящей системы.
Дискинезии могут быть связаны с дисфункцией сфинктерно-го аппарата, закупоркой протоков или их сдавлением. В последующем наличие воспалительного процесса в протоках может сопровождаться нарушением оттока желчи.
Имеет значение также сократительная способность желчного пузыря.
Клинические исследования показали, что хронические холе-цистохолангиты протекают в виде двух форм: простой и иммуно-комплексной.
Простая форма встречается у 70 % больных, проявляется у всех детей болями в животе (в правом подреберье, эпигастрии, области пупка) различного характера, длительности, часто приступообразными, иногда непостоянными, тупыми.
Болевой синдром обычно сопровождается диспепсическими расстройствами (тошнотой, отрыжкой, неустойчивым стулом, запорами). Важным симптомом является увеличение печени, связанное с застоем желчи.
Как правило, отмечаются положительные симптомы Ортнера (болезненность при косом ударе по правой реберной дуге), Мэрфи (резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье – от боли иногда даже прерывается вдох), Кера (болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся в момент вдоха), френикус-симптом (симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Пекарского (болезненность при надавливании мечевидного отростка), Боаса (болезненность при надавливании справа от VIII грудного позвонка), резистентность мышц в правом подреберье и др.
После ликвидации болевого приступа указанные симптомы могут не обнаруживаться. Самочувствие детей при этой форме не нарушается.
Симптомы хронической интоксикации и изменения со стороны других органов отсутствуют. Физическое развитие соответствует возрасту. У некоторых детей основным симптомом заболевания является увеличение печени без болевого симптома. Только комплексное обследование позволяет диагностировать холецистохолангит.
Иммунокомплексная форма имеет место у 30 % больных и характеризуется явлениями хронической интоксикации: бледностью, синевой под глазами, головными болями, раздражительностью, утомляемостью, нарушением сна, аппетита, часто субфебрильной температурой, потливостью, некоторым отставанием в физическом развитии и др. Местные симптомы такие же, как при простой форме.
У всех больных этой группы имеются изменения сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся расширением границ сердца, приглушением тонов, систолическим шумом, нарушениями ритма сердца, изменением артериального давления. При электрокардиографическом исследовании регистрируются мышечные изменения, нарушения ритма.
При реографии аорты и легочной артерии определяются изменения сократительной способности миокарда и структуры систолы как правого, так и левого желудочка.
При реографии печени наблюдается нарушение ее кровообращения, характеризующееся снижением артериального и венозного кровотоков, более выраженное у детей 7—10 лет.
Со стороны органов пищеварения могут быть функциональные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, реже – гастриты, дуодениты, иногда реактивный панкреатит и реактивный гепатит. У некоторых больных – преходящая альбуминурия. У всех детей этой группы в крови обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы.
Ранняя реабилитация больных холециститами, холецистохо-лангитами заключается в улучшении функции желчевыводящей системы.
С этой целью устраняются причины, приведшие к нарушению оттока желчи, и назначаются холекинетики (холецистокинин, магния сульфат, яичные желтки), холелитин и холеспазмолитики (атропина сульфат, экстракт белладонны), ганглиоблокаторы (ганглерон, диколин, бензогексоний).
При стихании болезненных симптомов применяются средства, стимулирующие желчеобразование: истинные (дехолин, хо-лосас, холензим, аллохол, никодин, оксофенамид, циквалон, трава бессмертника песчаного, корень ревеня горького, листья земляники) и гидрохолеретики (натрия салицилат, препараты валерианы и др.).
Холекинетическими и холеретическими свойствами обладают полиспирты (сорбит, маннит, ксилит). Проводится антибактериальная терапия.
Из физиотерапевтических мероприятий в период острых проявлений болезни назначается только электрофорез (магния сульфата, папаверина, новокаина) на область желчного пузыря.
Поздняя реабилитация предусматривает лечение в местном санатории с использованием минеральной воды малой и средней минерализации и других факторов санаторного лечения, продолжение антибактериальной терапии по схеме, разработанной в стационаре.
Вторичная профилактика проводится в поликлинике с использованием факторов курортного лечения или в условиях курорта.
Одним из наиболее эффективных курортных факторов является грязелечение.
Оно оказывает положительное влияние на функциональное состояние желчного пузыря, а также анальгезирующее, противовоспалительное действие.
Аппликации из иловой, сапропелевой, торфяной грязи накладываются на область правого подреберья при температуре 40–44 °C. Одновременно назначаются другие факторы курортной реабилитации закаливающего характера.
Срок динамического наблюдения при простой форме болезни может быть ограничен двумя годами, при иммунокомплексной – тремя.
Срок динамического наблюдения при простой форме болезни может быть ограничен двумя годами, при иммунокомплексной – тремя.
Вторичные холецистохолангиты подлежат наблюдению постоянно, если не было хирургической коррекции. Лабораторно-инструментальные исследования (анализ крови, УЗИ желчного пузыря, дуоденальное зондирование) проводятся 1 раз в год.
7. Хронический гепатит
Хронический гепатит у детей в большинстве случаев является следствием перенесенного вирусного гепатита или представляет собой первично-хронический безжелтушный вирусный гепатит. Он развивается при длительной персистенции вируса с образованием иммунных комплексов, повреждающих гепатоциты. Классификация хронических гепатитов (ХГ), принятая на Всемирном конгрессе гепатологов в 1994 г. в Лос-Анджелесе, представлена в следующем виде.
Форма ХГ:
1) хронический вирусный гепатит с указанием вызвавшего его вируса (В, д-, С, G, F) или отмечается, что вирус не идентифицирован;
2) аутоиммунный гепатит;
3) хронический токсический или лекарственно-индуцированный гепатит.
Активность ХГ:
I – минимальная (повышение нормального уровня активности АлТ до 3 раз);
II – умеренная (активность АлТ в сыворотке крови повышена до 10 раз);
III – выраженная (уровень АлТ более чем в 10 раз превышает нормальный);неактивный гепатит.
Стадии ХГ:
I – слабовыраженный перипортальный фиброз;
II – умеренный фиброз с портопортальными септами;
III – выраженный фиброз с портоцентральными септами;
IV – нарушение дольковой структуры;
V – формирование цирроза печени.
Фазы развития вируса:
1) репликации;
2) интеграции.
Ранняя реабилитация предусматривает улучшение функций печени на госпитальном этапе лечения, когда имеются жалобы на слабость, недомогание, плаксивость, отмечаются отклонения функциональных проб печени, изменения биохимических показателей крови (диспротеинемия, билирубинемия, повышение активности ферментов).
Показаны этиологическое и патогенетическое лечение, основное внимание уделяется режиму (больничный) и диете (стол № 5), противовоспалительной и антитоксической терапии. Назначается этиотропное лечение (рибавирин, ацикловир), штерфероны; преднизолон 1–2 мг/кг в сутки; эуфиллин 2,4 %-ный раствор – 2–4 мг/кг в сутки; трентал 1,5–2 мг/кг в сутки; тималин 0,2 мг/кг; цитохром С 0,25 %-ный раствор внутримышечно; адсорбент – хо-лестирамин 5—10 г в сутки до еды.
Для улучшения кровообращения в печени рекомендуется использование магнитных полей на область печени. Однако и эта процедура проводится осторожно, в стадии уменьшения воспалительно-некротических процессов. Постепенно увеличивается двигательный режим, используется ЛФК.
Поздняя реабилитация детей, больных гепатитом, проводится методами санаторной реабилитации в поликлинике или санатории. Этому этапу соответствует стадия затухания активности процесса, которая характеризуется отсутствием жалоб, но имеются увеличение размеров печени без увеличения селезенки, небольшие отклонения функциональных проб печени.
При этом используются все факторы санаторного лечения, в том числе минеральные воды, содержащие гидрокарбонаты, сульфаты, хлор и магний.
Воду пьют в горячем виде (42–44 °C) из расчета 4–5 мл/кг 3 раза в день. При необходимости проводится лечение преднизоло-ном, интерфероном.
Используются билигнин 5—10 г до еды, желчные кислоты, ме-тионин, актовегин (солкосерил) 5—10 мл/кг в сутки, липоевая кислота, анаболические стероиды.
Восстановительное лечение в поликлинике осуществляется участковым врачом, проводится иммуномодулирующая терапия (закаливание). Назначаются витамины в возрастных дозировках, цитохром С, желчегонные средства в течение 1 недели каждый месяц.
Исключаются физические и психические нагрузки. Занятия физкультурой проводятся по щадящей программе, режим общий.
Дальнейшее динамическое наблюдение осуществляется 1 раз в квартал, затем 2 раза в год (плановая госпитализация и противо-рецидивная реабилитация).
Исследуют общий и биохимический анализы крови, определяют серологические маркеры всех вирусов гепатита, проводят УЗИ печени 2 раза в год, биопсию печени по показаниям, функциональные пробы печени (трансаминаза, билирубин, РПГА с тканевым диагностикумом). С учета больные снимаются через 5 лет после выздоровления.
8. Установление инвалидности детям при заболеваниях органов пищеварения
Существуют следующие сроки инвалидности:
1) на срок от 6 месяцев до 2 лет – при осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) на срок от 2 до 5 лет – при заболеваниях, патологических состояниях, пороках развития желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей, циррозах печени, хроническом гепатите, непрерывно рецидивирующем язвенном процессе, терминальном илеите. Клиническая характеристика: стойкие резко выраженные нарушения функций пищеварения или функций печени;
3) на срок 5 лет – при заболеваниях, повреждениях, пороках развития пищевода, желудочно-кишечного тракта (после тотальной резекции желудка или 2 /3 тонкой кишки, хронической кишечной спаечной непроходимости с множественными свищами, непроходимости пищевода с гастростомой и без нее, искусственным пищеводом, целиакией). Клиническая характеристика: стойкие резко выраженные нарушения функций пищеварения, стойкие выраженные недержания кала, каловые свищи, не поддающиеся хирургической коррекции или не подлежащие по срокам хирургическому лечению;
4) на срок до достижения 16-летнего возраста – при циррозе печени, хроническом гепатите с выраженной активностью, стойким необратимым нарушением функций печени при врожденных, наследственных, приобретенных заболеваниях.
ЛЕКЦИЯ № 12. Реабилитация детей с болезнями обмена веществ
1. Гипотрофия
Гипотрофия – белково-калорийная недостаточность, характеризующаяся потерей массы тела, расстройством роста и развития ребенка.
Гипотрофия может быть врожденной (вызвана задержкой внутриутробного развития) и приобретенной.
Гипотрофия является основным диагнозом, если она развивается вследствие нарушения вскармливания, неправильного ухода, перенесенных заболеваний. При наличии же основного заболевания (уродства, наследственных и приобретенных болезней) гипотрофия рассматривается как синдром.
По клиническим проявлениям гипотрофия делится на кахек-тическую и отечную, по тяжести – на I, II, III степени, отдельно выделяется гипостатура. Гипостатура может рассматриваться как проявление гипотрофии II–III степеней, но с сохраняющейся подкожно-жировой клетчаткой в небольшом количестве, при равномерном отставании ребенка в длине и массе тела.
Степень гипотрофии определяется не только по дефициту длины и массы тела, но и по клиническим проявлениям, таким как бледность, сухость и дистрофические изменения кожи, отсутствие или отек подкожно-жировой клетчатки, явления ацидоза, признаки нарушения обмена веществ, функциональные расстройства внутренних органов и ЦНС, снижение сопротивляемости к любому воздействию внешней среды, проявление полигиповитаминоза.
Ранняя реабилитация проводится параллельно с лечением и обеспечивает восстановление критериев жизнедеятельности ребенка в соответствии с возрастом. ФК соответствует степени гипотрофии, РП оценивается по общему состоянию ребенка. Реабилитация предусматривает организацию рационального режима дня, правильного ухода, проведение занятий и игр, вызывающих положительные эмоции. При устранении причины гипотрофии и проведении диетотерапии необходимо восстановить секрецию и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, что достигается режимом питания, применением желчегонных препаратов и на короткий срок – заместительной терапией пищеварительными соками и ферментами, а также БАД с лизоцимом и бифи-добактерином.
С целью улучшения обменных процессов назначаются чередование лечебных и гигиенических ванн, ультрафиолетовое облучение. Стимулирующая терапия осуществляется введением у-глобулина, апилака, дибазола, метацина, 20 %-ного раствора карнитина хлорида (по 1 капле на 1 кг массы тела 2 раза в день). Более старшим детям показаны женьшень, алоэ. Для улучшения функциональной деятельности нервной системы используются элениум, глютаминовая кислота, нейролептики.
Поздняя реабилитация осуществляется в поликлинике и домашней обстановке при условии достаточного тепла, правильном гигиеническом режиме, пребывании на свежем воздухе. Большое значение имеет общий массаж. Он повышает эмоциональный тонус и активность ребенка, при этом улучшаются аппетит и общее состояние. Ослабленным детям проводится поглаживающий массаж, очень нежно и легко в течение 2–3 мин 2–3 раза в день. В дальнейшем длительность процедуры увеличивается. Одновременно с поглаживаниями проводятся растирание, разминание.