Восстановительное лечение включает сочетание массажа и гимнастики, начиная с простых упражнений, затем гимнастика занимает доминирующее место, дополняясь массажем. Эти процедуры назначаются через 1,5–2 ч после еды. Продолжается ультрафиолетовое облучение. Постепенно вводятся закаливающие процедуры: обтирание, обливание водой, не утомляющие ребенка подвижные игры.
Динамическое наблюдение необходимо в течение года при устранении предрасполагающих факторов. Осмотр детей первого года проводится ежемесячно, в последующих возрастах – 1 раз в квартал.
2. Ожирение
Ожирение (паратрофия) – хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточным накоплением жира, сопровождающееся расстройством роста и развития ребенка.
По уровню превышения массы тела различают 4 степени ожирения:
I степень – превышение массы от средневозрастной на 10–29 %;
II степень – 30–49 %;
III степень – 50–99 %;
IV степень – больше 100 %.
Ранняя реабилитация проводится одновременно с устранением причины и организацией рационального вскармливания, методом увеличения активности ребенка и использованием водных процедур и лечебной физкультуры.
Комплекс упражнений лечебной физкультуры зависит от возможности ребенка и поэтапно переходит от легких физических упражнений к более тяжелым.
В связи с легкостью развития рецидивов ожирения ценны те виды лечебной физкультуры, которые могут проводиться в течение длительного времени и обеспечивают стойкий терапевтический эффект (плавание, гимнастика).
Поздняя реабилитация проводится в условиях местного санатория, летнего лагеря отдыха или в поликлинике. При рациональном питании основной физической нагрузкой является бег (3 раза в день по трассе длиной 500—1500 м в зависимости от возраста).
Имеет значение уменьшение продолжительности сна (только в каникулярное время). В школе желательно организовать специальные классы для детей с ожирением и включать для них дополнительные уроки лечебной физкультуры.
Восстановительное лечение в условиях поликлиники предусматривает организацию рационального питания, психотерапию, дозированные физические нагрузки.
Динамическое наблюдение. Дети, больные ожирением, первого года жизни осматриваются педиатром 1 раз в месяц, на втором году жизни – 1 раз в квартал, затем 2 раза в год. Эндокринолог и невропатолог осматривают больных ожирением детей 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям.
При динамическом наблюдении проводится контроль массы и длины тела, оцениваются общее состояние ребенка, динамика полового развития, уровень сахара в крови и моче, общих липи-дов, холестерина (3-липопротеидов крови – раз в год, при ожирении III–IV степеней – 2 раза в год).
При наличии эндокринных расстройств проводится исследование ТТГ, СТГ. Наблюдение эндокринолога осуществляется ежемесячно.
3. Диатезы
Экссудативно-катаральный диатез – возрастно-специфиче-ская дисметаболическая реакция, характеризующаяся инфильтра-тивно-дескваматозными процессами в коже и слизистых оболочках. Это не аллергическое заболевание, а диатез, проявляющийся жирными чешуйками на коже волосистой части головы, бровей («гнейс»), «молочной коркой» на щеках (покраснение и шелушение), плотными узелками на коже, шелушением слизистых («географический язык»). Дети склонны к заболеваниям верхних дыхательных путей, опрелостям. Они пастозны, имеют избыточную массу тела.
Ранняя реабилитация проводится одновременно с симптоматическим лечением путем нормализации водно-минерального обмена и КОС под контролем биохимических исследований, а также ликвидации гиповитаминозов и функциональной недостаточности надпочечников.
Поздняя реабилитация и восстановительное лечение заключаются в организации рационального вскармливания с добавлением БАД и витаминов, а также пищеварительных ферментов (при расстройстве стула).
Динамическое наблюдение проводится так же, как и у здоровых детей.
Лимфатико-гипопластический диатез – генерализованное увеличение лимфатических образований на фоне снижения функций надпочечников, преимущественно их хромофинного аппарата.
В результате уменьшения синтеза катехоламинов и глюкокор-тикоидов при относительно достаточном образовании минерало-кортикоидов происходят гиперплазия лимфатической ткани, задержка в организме натрия, хлоридов, воды. Дети пастозные, бледные, вялые, тургор тканей понижен, мышцы развиты слабо. Лимфоузлы, вилочковая железа, селезенка увеличены. При сильных экзогенных и эндогенных раздражителях развиваются обморок, коллапс, смерть. Смерть внезапная, при которой не выявляются анатомические признаки заболевания.
Ранняя реабилитация направлена на нормализацию функций надпочечников, что достигается назначением аскорбиновой кислоты, улучшением кровообращения в них в результате физиотерапевтических воздействий (ультразвука, тепловых процедур). При резком увеличении лимфоузлов (бронхопульмональных, ме-зентериальных), тимуса показаны глюкокортикоиды коротким курсом и АКТГ.
Поздняя реабилитация и восстановительное лечение проводятся в условиях поликлиники с помощью сбалансированного питания с БАД, назначения курсов адаптогенов, витаминов, дибазола, пентоксила в возрастных дозировках.
Нервно-артритический диатез – нарушение обмена пуринов, проявляющееся выпадением кристаллов мочевой кислоты в ткани суставов и других органов, характеризующееся болевым синдромом и повышенной нервной возбудимостью.
Проявления данного диатеза очень полиморфны, у разных детей неодинаковы, что связано со степенью нарушения выраженности обмена пуринов.
Основным симптомом является неукротимая рвота, сопровождающаяся болями в животе, запахом ацетона изо рта в результате кетоацидоза. Чаще она возникает при употреблении жирной пищи и продуктов с низким содержанием углеводов. При этом развивается ацетонемический криз. Он может продолжаться 1–2 дня. Из-за частой рвоты развивается эксикоз. Старшие дети жалуются на головную боль, боли в суставах. У них часто обнаруживаются камни в желчном пузыре или почечных лоханках.
Ранняя реабилитация осуществляется на фоне лечения и обеспечивает нормализацию обменных нарушений. При рвоте проводится борьба с ацидозом и дегидратацией. Применяются аллопу-ринол, уменьшающий синтез мочевой кислоты, витамины.
Поздняя реабилитация заключается в закаливании ребенка – необходимы постоянные занятия гимнастикой, спортом, пребывание на свежем воздухе.
Назначаются щелочные минеральные воды. В пище ограничивают жир, мясо, рыбу. Исключаются продукты, содержащие пуриновые основания и кофеин (печень, мозги, почки, сельдь, шпинат, щавель, какао, шоколад и др.).
Восстановительное лечение в условиях поликлиники предусматривает рациональное вскармливание.
Динамическое наблюдение проводится так же, как и у здорового ребенка.
4. Рахит
Рахит (гиповитаминоз D) характеризуется нарушением минерального (преимущественно фосфатно-кальциевого) обмена, проявляется недостаточной минерализацией костей, нарушением функций мышечной, нервной систем и внутренних органов.
Клинические проявления рахита полиморфны.
Ранняя реабилитация проводится одновременно с лечением витамином D и направлена на устранение функциональных нарушений органов и систем и улучшение синтеза и обмена витамина D в организме ребенка. С этой целью используется УФО длинноволнового спектра. В начальном периоде заболевания и при рахите I степени применяют УФО, начиная с 1 /4 биодозы, с последующим (через каждые 2 облучения) увеличением ее на 1 /4 биодозы. К концу курса лечения дозу доводят до 2–3 биодоз, облучая переднюю и заднюю поверхности тела.
При рахите II–III степени применяется ускоренная схема облучения: начинают с 1 /4–1 /3 биодозы, более быстро увеличивают дозы – через 1 или 2 облучения на величину первоначальной дозы, доводя до 2 биодоз на поверхность тела.
Поздняя реабилитация проводится на фоне продолжающегося лечения рахита витамином D и цитратами. Применяются массаж и лечебная гимнастика. Они оказывают благотворное влияние на обмен веществ, улучшают кровообращение, дыхание, газообмен. Особенно показаны при гипофосфатемическом и смешанном вариантах рахита. Используется водолечение при постепенном переходе от теплых, индифферентных температур обливаний к прохладным. Применяются соленые ванны с морской или обычной поваренной солью из расчета 100 г соли на 10 л воды. Температура первой ванны – 38 °C, продолжительность – 3–8 мин, после каждых 2–3 ванн длительность процедуры увеличивается на 1 мин. Всего на курс лечения необходимы 12–15 ванн через день. Беспокойным детям рекомендуют хвойные ванны.
Грязелечение назначается детям с нарушением статических функций, при мышечной гипотонии.
Этим детям можно применять индуктотерапию на ноги в слаботепловой дозировке. Показан электрофорез раствора прозерина в разведении 1: 2000 при расположении электрода в пояснично-крестцовой области, второго (раздвоенного) – на икроножных мышцах.
Продолжительность процедуры составляет 10 мин, на курс проводятся 12–15 процедур. В период реконвалесценции рахита применяется электрофорез кальция хлорида.
Восстановительное лечение. Через 1 месяц после законченного первого курса УФО можно провести повторный курс лечения. Дальнейше восстановительное лечение и динамическое наблюдение проводятся как профилактика рахита с частотой наблюдения, соответствующей здоровым детям.
5. Спазмофилия
Спазмофилия – заболевание детей, характеризующееся повышенной нервно-мышечной возбудимостью, судорожным синдромом вследствие понижения содержания ионизированного кальция в крови на фоне алкалоза.
Различают скрытую и явную спазмофилию. Скрытая спазмофилия проявляется симптомами повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата, диагностируется по наличию специально выявленных симптомов (Хвостека, Труссо, Маслова, Люста). Признаками явной спазмофилии являются ларингоспазм, карпо-педальний спазм, эклампсия.
Ранняя реабилитация проводится на фоне лечения спазмофилии препаратами кальция, противосудорожными средствами (при явной форме) и нормализации вскармливания. Применяется УФО для улучшения синтеза витамина D в коже, начиная с 1 /8 дозы до 1,5 биодозы, которые увеличивают постепенно, как при рахите.
Поздняя реабилитация начинается при исчезновении основных симптомов явной спазмофилии. Назначают дибазол, пенток-сил, глютаминовую кислоту в возрастных дозировках, витамины группы В. Показаны общий массаж, гимнастика, пребывание на свежем воздухе.
Восстановительное лечение в условиях поликлиники предусматривает рациональное вскармливание, назначение профилактических доз витамина D.
Динамическое наблюдение проводится с такой же частотой осмотров, как и у здоровых детей.
ЛЕКЦИЯ № 13. Реабилитация детей с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы
1. Врожденные пороки сердца
Врожденные пороки сердца (ВПС) – наличие тех или иных дефектов развития сердца и магистральных сосудов, возникших в результате воздействия на эмбрион и плод различных вредных факторов в период беременности (как то: заболевания, применение лекарств, алкоголизм, курение, профессиональные вредности и др.). В структуре заболевания выделяются фаза адаптации, фаза относительной компенсации, терминальная фаза.
При ранней реабилитации радикальным методом является хирургическая помощь, но и после нее длительно сохраняются изменения функций сердечно-сосудистой системы. Главными задачами являются улучшение и тренировка функций сердечно-сосудистой системы, санация очагов хронической инфекции, повышение сопротивляемости организма. Имеет значение лечебная физкультура.
Дети, у которых отсутствуют жалобы и одышка при обычных играх, могут заниматься ЛФК с постепенным увеличением нагрузки.
Больные с жалобами на быструю утомляемость и одышку при небольшой физической нагрузке получают постепенное расширение двигательного режима. Показаны рибоксин 0,2 г 2 раза в день, кокарбоксилаза 0,025—0,05 г 1 раз в день, витамины.
Поздняя реабилитация проводится в местном санатории с использованием ЛФК, постепенным расширением двигательного режима, водолечением и другими факторами санаторной реабилитации. Климатореабилитация включает длительное пребывание детей на воздухе, что улучшает неспецифическую резистентность организма.
Восстановительное лечение в поликлинике предусматривает закаливание организма ребенка с использованием факторов курортной реабилитации. При этом имеют значение ЛФК в виде индивидуальных или малогрупповых занятий, прогулки. Широко используется водолечение: хвойные, кислородные, хлоридные, натриевые, йодобромные, углекислые ванны по щадящей методике. Применяются и другие факторы курортной реабилитации.
Дальнейше динамическое наблюдение при консервативном ведении детей с врожденными пороками сердца направлено на поддержание компенсации и профилактику декомпенсации сердечной деятельности.
Дети с пороками, сопровождающимися как обогащением, так и обеднением малого круга, а также обеднением большого круга кровообращения, на первом году жизни наблюдаются 1 раз в месяц; на втором году – 1 раз в 2 месяца; в дальнейшем – 2–3 раза в год. При развитии осложнений, а также после операций по индивидуальному графику 1–2 раза в год их госпитализируют для клинической реабилитации.
Динамическое наблюдение проводят педиатр, кардиолог, лор-врач и стоматолог, они осматривают детей 2 раза в год, другие специалисты – по показаниям.
На всех этапах реабилитации необходимы санация очагов инфекции, тщательное лечение интеркуррентных заболеваний. Неоперированные дети на учете остаются постоянно, после операции – 1–2 года.
2. Врожденные кардиты
Ранний врожденный кардит возникает до 7-го месяца внутриутробного развития. Обязательным морфологическим субстратом его является фиброэластоз или эластофиброз эндо– и миокарда.
Поздний врожденный кардит развивается у плода позже 7-го месяца гестации без фиброэластоза и эластофиброза.
Диагноз врожденного кардита считается достоверным, если симптомы поражения сердца выявляются внутриутробно или в первые дни после рождения без предшествующего интеркуррентного заболевания или при анамнестических данных о болезни матери во время беременности.
Ранняя реабилитация предусматривает предупреждение развития сердечной недостаточности. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства, препараты, улучшающие трофику миокарда, а также УФО с индивидуально подобранной биодозой.
Облучают кожу отдельными полями (вдоль позвоночника, по-яснично-крестцовое, верхнегрудное, нижнегрудное поля), показаны электросон при небольшой частоте импульсов, общий массаж, ЛФК с постепенным увеличением количества упражнений.
Поздняя реабилитация на этапе санаторного лечения осуществляется с индивидуальным подходом к выбору реабилитационных факторов.
Имеют значение все те же, что и на этапе ранней реабилитации, факторы при более свободном выборе нагрузок. Проводится санация очагов инфекции. Широко используется климатореаби-литация.
Восстановительное лечение в условиях поликлиники предусматривает закаливание детей. С этой целью используются факторы курортного лечения.
Широко применяется водолечение. Назначают теплые пресные или хвойные ванны при температуре воды 36–37 °C, обливание, обтирание, души, купания в водных источниках, ЛФК, прогулки по ровной местности.
Дальнейшее динамическое наблюдение проводят при раннем кардите постоянно, при позднем кардите – в течение 5 лет после исчезновения признаков болезни. Осмотры педиатром на первом году проводятся 2 раза в месяц, кардиологом – 1 раз в 2–3 месяца; лор-врачом, стоматологом – 2 раза в год. Лабораторно-ин-струментальные исследования делают 2 раза в год во время госпитализации для клинической реабилитации и уточнения диагноза.
3. Приобретенные кардиты
Неревматический кардит – воспалительное поражение преимущественно миокарда, развивающееся на фоне иммунологической недостаточности организма.
Острый неревматический кардит проявляется на фоне или через 1–2 недели после перенесенного любого инфекционного заболевания, характеризуется кардитом с поражением (или без поражения) проводящей системы сердца. На основании классификации течение кардита может быть острым, подострым или хроническим, по клиническим проявлениям различаются легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни.
Подострые кардиты чаще встречаются у детей старшего возраста. Они могут быть первично подострые, когда постепенно нарастают признаки сердечной недостаточности. Для подострого кардита типичны все проявления острого, но они отличаются стойкостью.
Хронический кардит также встречается чаще у детей старшего возраста. Он может быть первично-хроническим, обнаруживается при плановом осмотре детей или при появлении признаков сердечной недостаточности. Хронический кардит может формироваться на фоне острого и подострого кардитов. Чаще он протекает без жалоб больного.
Ранняя реабилитация предусматривает профилактику сердечной недостаточности, что достигается этиологическим и патогенетическим лечением, устранением предрасполагающих факторов и очагов хронической инфекции. Назначаются кортикостероид-ные препараты и производные хинолоновых кислот.