ЛЕКЦИЯ № 14. Принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Общие и местные методы лечения. Консервативное и оперативное лечение
1. Общие принципы терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях
В зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма в гнойной хирургии выделяют консервативное и хирургическое лечение.
Консервативное лечение проводится при инфильтративной стадии воспалительного процесса до появления флюктуации, при незначительно выраженных общих явлениях, небольших гнойных очагах, отличающихся тенденцией к ограничению. Консервативное лечение в значительной степени представлено общими мероприятиями. Обычно им уделяется незаслуженно мало внимания, поскольку врач забывает, что в воспалительном процессе участвуют три обязательных компонента: микроб-возбудитель, восприимчивый организм со сниженным иммунитетом и среда, в которой они взаимодействуют. Поэтому воздействие, направленное на стимуляцию защитных сил организма, не менее важно, чем борьба с инфекционным агентом. К таким мерам относятся соблюдение постельного режима при выраженных общих явлениях заболевания, иммобилизация конечности, если воспалительный очаг находится на конечностях. Среди общих мер воздействия выделяют организацию правильного питания больного. Этому аспекту не всегда уделяется должное внимание, хотя организация правильного питания способствует более быстрому выздоровлению, уменьшает негативное влияние лекарственных препаратов на организм больного, способствует коррекции многочисленных изменений в его организме. Общие принципы питания в разгаре заболевания, при высокой лихорадке: питание многократное, дробное, малыми порциями, увеличенное количество белка при всех гнойно-воспалительных заболеваниях, поскольку происходит его потеря с экссудатом (выраженность ее можно определить по уровню общего белка сыворотки крови в биохимическом анализе крови), ограничение углеводов (поскольку они способствуют росту и размножению бактерий), жиров (с целью щадящего воздействия на органы желудочно-кишечного тракта). Для уменьшения явлений интоксикации, особенно у длительно лихорадящих больных, при тенденции к хронизации заболевания показано обильное употребление жидкости, особенно компотов, морсов из свежих фруктов, отвара шиповника. С целью стимуляции защитных резервов организма применяют биогенные стимуляторы, например лимонник китайский, жень-шень. Активизация иммунных возможностей проводится с помощью переливания гипериммунной плазмы. Иногда с целью дезинтоксикации производят внутривенные инфузии гемодеза, декстранов (полиглюкина, реополиклюкина), глюкозы с аскорбиновой кислотой, растворы солей. Препарат гемодеза применяют для дезинтоксикации организма, поскольку высокомолекулярные соединения, входящие в его состав, связывают все токсичные вещества и выводят их через почки из организма. Полиглюкин и реополиглюкин относятся к декстранам (полимерам глюкозы). Механизм их действия связан с улучшением реологических свойств крови, уменьшением ее вязкости, нормализацией тока крови, выведением токсических веществ из организма. Для стимуляции иммунитета возможно проведение аутогемотрансфузии. В зависимости от тяжести состояния возможно применение различных симптоматических препаратов, поскольку при тяжелых формах гнойно-воспалительных заболеваний многочисленные изменения затрагивают многие органы и системы органов. Все вышеописанные методы относятся к разновидностям симптоматического и патогенетического лечения.
К этиологическому лечению относится антибиотикотерапия. Перед ее проведением необходимо произвести исследование гнойного отделяемого из очага (посев на питательные среды) для верификации возбудителя, выявления его чувствительности к антибиотикам. При проведении антибиотикотерапии руководствуются наличием аллергических реакций и идиосинкразий на применение антибиотиков в анамнезе; предпочтение отдается внутримышечному или внутривенному введению, возможно местное использование препаратов, например в виде мазей. При отсутствии достаточного эффекта необходима смена антибиотика, при отсутствии данных об этиологии процесса сразу применяют препараты широкого спектра действия (цефалоспорины, тетрациклины, возможно применение пенициллинов) или, исходя из клинической картины, делают предположение о возбудителе. Все это в полной мере справедливо в отношении неспецифической гнойной инфекции. При специфических хирургических заболеваниях проводится специфическое лечение – введение вакцин, сывороток, гамма-глобулинов, при контакте с больным человеком или при наличии загрязненной раны в анамнезе возможно проведение профилактических прививок.
2. Местное лечение
Местная терапия включает в себя консервативные и оперативные методы.
Консервативные методы лечения применяются отдельно в самом начале заболевания до образования гнойника, а также в сочетании с оперативным лечением с целью более быстрого и эффективного лечения. Местное лечение заболевания в стадии инфильтрата включает в себя воздействие на него с помощью физиотерапевтических методик, например УВЧ, воздействие холодом или теплом (компрессами, грелками). Обязательно необходимо местное применение мазей, в состав которых входят антибиотики, сульфаниламидные препараты.
Оперативное лечение является основным методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Самостоятельное выздоровление от подобных заболеваний осуществляется после самопроизвольного вскрытия гнойника и опорожнения его от гнойного содержимого. Ускорить процесс выздоровления можно с помощью хирургического вмешательства. При небольших ограниченных абсцессах, панарициях, слабо выраженных общих явлениях можно провести лечение в амбулаторных условиях. Заболевания средней тяжести, гнойники и флегмоны значительных размеров, гнойно-воспалительные заболевания полостей, внутренних органов, фурункулы, расположенные на лице, являются показанием для госпитализации и лечения в условиях стационара. В стационаре имеется специальное отделение для больных с гнойной инфекцией, или же в условиях отделения имеется специальная гнойная операционная и перевязочная. В любом случае следует стремиться к максимально возможной изоляции больных, помещений, материалов, персонала, инструментов гнойной хирургии. Только тщательное соблюдение правил асептики и антисептики поможет предупредить дальнейшее распространение инфекции, обеспечит быстрейшее выздоровление.
В зависимости от размера гнойного очага возможно использование местного или общего обезболивания. Существуют общие правила проведения подобных операций. Разрез необходимо проводить по месту наибольшей флюктуации, обязательно с учетом расположения анатомических образований: фасциально-мышечных футляров, сосудисто-нервных пучков. Разрезы необходимо производить параллельно и отступив от этих образований. При наличии глубоких затеков, не позволяющих произвести очищение очага через первый разрез, необходимо произвести другой разрез, определив его расположение по пальцу, расположенному в области затека. После вскрытия очага производят его очищение от гнойного экссудата, тканевого детрита, исследуют очаг тупо пальцем для обнаружения затеков. Затем его промывают антисептическим веществом, растворами антибиотиков. После окончания операции рану никогда не зашивают наглухо, для наилучшего дренирования необходимо наличие апертуры и контрапертуры, через которые выводятся резиновые дренажи, по которым происходит отток содержимого. Желательно производить разрез по наиболее низко расположенному уровню гнойного очага. Перевязки заключаются в удалении дренажей и замене их новыми, промывании раны раствором антисептика, заполнении раны мазью, содержащей антибиотик, наложении асептической повязки. Возможно использование протеолитических ферментов, гипертонического раствора хлорида натрия – для уменьшения явлений экссудации и улучшения оттока гноя. Иногда подобные перевязки приходится производить многократно до появления в ране грануляций, что свидетельствует о выздоровлении.
3. Разрезы при некоторых гнойных заболеваниях
Карбункулы необходимо рассекать крестообразным разрезом.
При субарареолярном мастите, когда гной располагается вокруг соска, необходимо производить параареолярный разрез, т. е. разрез вокруг соска молочной железы, при наличии гнойника в толще ткани молочной железы производят радиальный разрез параллельно ходу молочных протоков для предупреждения их повреждения. Интрамаммарный: гнойник расположен в клетчатке, расположенной между мышцами грудной стенки и тканью молочной железы. В этом случае разрез производится по переходной складке молочной железы.
При гнойном паротите разрезы производятся параллельно ветви нижней челюсти.
При гнойно-воспалительных заболеваниях кисти разрезы производятся параллельно расположению нервных волокон (необходимо помнить о расположении запретной зоны Канавела, в которой проходят мышечные веточки срединного нерва, и в которой разрезы не производятся) в соответствии с топографическим расположением ладонных пространств. На пальцах производят боковые разрезы с обеих сторон от каждой фаланги пальца.
ЛЕКЦИЯ № 15. Гнойно-воспалительные заболевания железистых органов. Мастит. Паротит
1. Этиология и патогенез острого мастита. Классификация
Мастит представляет собой гнойно-воспалительное заболевание ткани молочной железы. Наиболее частыми микроорганизмами (возбудителями этого процесса) являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка.
Для возникновения этого заболевания необходимы определенные условия, которые наиболее часто возникают при застое молока у кормящих матерей. Проникновение инфекционного агента происходит через трещины соска (наиболее часто) или молочные протоки. Гематогенный путь инфицирования наблюдается крайне редко.
Заболевание в подавляющем большинстве случаев носит острый характер и лишь иногда переходит в хронический. Нарушение сцеживания, чаще всего встречающееся у первородящих женщин, приводит к застою молока. Внедряясь, микроорганизмы получают благоприятную среду для роста и размножения, возникает серозное воспаление. Оно является начальной стадией процесса и может быть обратимо даже при консервативном лечении. В последующем в очаг начинают мигрировать лейкоциты, повышение проницаемости сосудов приводит к выходу жидкой части крови в ткань – экссудат. Эти изменения свидетельствуют о последовательно возникающих инфильтративной и нагноительной стадиях гнойного воспаления молочной железы. На этих стадиях, как правило, проводится хирургическое лечение.
По локализации различают суареолярный мастит, при этом очаг воспаления расположен вокруг ареолы, ретромаммарный – воспаление локализуется в ретромаммарном пространстве, интрамаммарный—очаг воспаления расположен непосредственно в ткани молочной железы.
2. Клиническая картина и диагностика острого мастита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания
Заболевание развивается остро. Первые симптомы связаны с галактостазом и включают в себя интенсивные боли распирающего характера преимущественно в одной молочной железе. Отмечается нарушение выделения молока из этой железы, она увеличивается в размерах, уплотняется. Общее самочувствие женщины ухудшается. Появляются жалобы общего характера, включающие появление лихорадки, озноба, чаще всего усиливающихся к вечеру, снижение работоспособности, аппетита, нарушение сна. В общем анализе крови отмечают увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), появление лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Степень этих изменений, как правило, коррелирует со степенью тяжести воспалительного процесса. При осмотре больной отмечают увеличение одной молочной железы в объеме, локальное покраснение и гиперемию. Если при пальпации определяется очаг уплотнения без четких контуров, горячий на ощупь, болезненный, то, вероятнее всего, заболевание находится на стадии инфильтрации. При пальпации группы подмышечных лимфоузлов может отмечаться, что они увеличены, подвижны, не спаяны с кожей, могут быть болезненными, но без изменений кожи над ними. При появлении очага нагноения в молочной железе общее состояние больных значительно ухудшается, лихорадка может принимать гектический характер, выражаются общие жалобы. При осмотре в молочной железе отмечается наличие очага покраснения, над которым определяется размягчение (флюктуация). Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены, не спаяны с подлежащими тканями и кожей, болезненны.
3. Методы лечения острого мастита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Хирургическое лечение включает вскрытие и дренирование очага. В зависимости от локализации воспаления выделяют параареолярный, радиарный разрезы и разрез по переходной складке молочной железы. Гнойник промывается, удаляется экссудат, очищаются все затеки, полость его санируется, устанавливаются дренажи. Общие методы лечения включают в себя строгое запрещение кормления во время заболевания (но молоко необходимо сцеживать), используют препараты, подавляющие лактацию. При верификации возбудителя заболевания проводят антибиотикотерапию, антибиотики вводятся внутривенно. В зависимости от тяжести заболевания иногда показаны дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, коррекция водно-электролитного обмена.
4. Этиология и патогенез острого паротита. Классификация
Паротит – заболевание, сопровождающееся гнойным воспалением околоушных слюнных желез. Микроорганизмы-возбудители аналогичны возбудителям других форм гнойной инфекции. Инфекция может проникнуть в железу непосредственно через выводной проток (ретроградным путем), лимфогенным путем (например, при нагноившихся кистах зуба) или, что встречается значительно реже, гематогенным путем. Опасность заболевания заключается в возможном расплавлении соединительнотканных перегородок и распространении воспаления на клетчаточные пространства шеи, а иногда даже средостения. Возможно развитие парезов отдельных ветвей и основного ствола лицевого нерва.
5. Клиническая картина и диагностика острого паротита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания
Начало заболевания, как правило, острое. Больной предъявляет жалобы на слабость, недомогание, вялость и другие проявления гнойной интоксикации. Образование гнойников в железе сопровождается появлением отечности, припухлости и покраснения щеки, под нижней челюстью. Кожа становится гладкой, натянутой, в некоторых местах может определяться симптом флюктуации, здесь кожа максимально истончена. При пальпации отмечается резкая болезненность. Боль, связанная с возникновением отека и распространением его на окружающие ткани, сопровождает жевание, глотание, раскрытие рта, поэтому больные предпочитают не разговаривать, употребляют только жидкую пищу. При развернутой картине диагноз возможно поставить уже при осмотре больного – настолько типичен вид больного с паротитом. Овал лица деформируется за счет выбухания щеки. При осмотре полости рта можно отметить некоторую отечность слизистой оболочки щеки, мягкого неба и глотки со стороны воспаления. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
6. Методы лечения острого паротита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Проводится стационарное лечение. Больному необходимо обеспечить покой всех мышц и образований, вовлеченных в процесс. Для этого полностью запрещается разговаривать, жевать, разрешается прием жидкой пищи, желательно несколько раз в день маленькими порциями, предпочтительно механическое и химическое щажение, принимаемая пища не должна быть горячей или холодной. Консервативное лечение возможно на ранних стадиях заболевания (токи УВЧ, согревающие компрессы и др.). Обязательно проводят антибиотикотерапию с учетом чувствительности к нему микроорганизма. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, появлении флюктуации. Разрезы осуществляют в местах определившегося размягчения, однако строго учитывают топографию лицевого нерва: одним из тяжелых осложнений операции является паралич его ветвей вследствие их пересечения. Обязательно проводят тщательную ревизию раны с удалением всех затеков, тканевого детрита, гнойного отделяемого, затем промывание раствором перекиси водорода и установку нескольких дренажей в местах разрезов. Промывание раны и замену дренажей осуществляют ежедневно.
ЛЕКЦИЯ № 16. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры. Абсцесс и гангрена легкого
1. Абсцесс и гангрена легкого. Этиология и патогенез
Абсцесс легкого представляет собой ограниченный очаг гнойного воспаления легочной ткани. Наиболее часто возбудителем гнойного воспаления в легком является золотистый стафилококк. Его особенностью является способность расплавлять легочную ткань. Абсцесс может возникать при нагноении очага пневмонии, особенно часто абсцессы возникают в легком после аспирационной пневмонии, возникающей при попадании в его ткань инородного тела или рвотных масс, а также (несколько реже) при проникновении инфекции контактным путем, например при проникающем ранении грудной клетки. Гангрена легкого представляет собой неограниченный воспалительный процесс в его ткани. Гангрена чаще всего развивается у лиц со сниженной резистентностью организма, пожилых, ослабленных после тяжелых заболеваний, больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, когда воспаление не имеет тенденции к ограничению.