Абсцесс легкого представляет собой ограниченный очаг гнойного воспаления легочной ткани. Наиболее часто возбудителем гнойного воспаления в легком является золотистый стафилококк. Его особенностью является способность расплавлять легочную ткань. Абсцесс может возникать при нагноении очага пневмонии, особенно часто абсцессы возникают в легком после аспирационной пневмонии, возникающей при попадании в его ткань инородного тела или рвотных масс, а также (несколько реже) при проникновении инфекции контактным путем, например при проникающем ранении грудной клетки. Гангрена легкого представляет собой неограниченный воспалительный процесс в его ткани. Гангрена чаще всего развивается у лиц со сниженной резистентностью организма, пожилых, ослабленных после тяжелых заболеваний, больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, когда воспаление не имеет тенденции к ограничению.
2. Клиническая картина абсцесса и гангрены легкого
Клиническая картина складывается из общих симптомов гнойной инфекции и местных проявлений заболевания, причем в течении заболевания можно четко выделить две стадии, различающиеся по субъективным и объективным признакам. Так, период формирования абсцесса отмечается появлением высокой лихорадки (преимущественно по вечерам), сопровождающейся сотрясающим ознобом. Тяжелая гнойная интоксикация вызывает появление слабости, сильной головной боли, выраженного недомогания, нарушения сна. Появляется боль в груди, связанная с вовлечением в процесс плевры. Боль чаще всего имеет колющий характер, усиливается на вдохе. Больные могут предъявлять жалобы на кашель с отделением скудного количества слизистогнойной или гнойной мокроты. Крупные абсцессы вызывают уменьшение дыхательной поверхности легких, что сопровождается появлением одышки смешанного характера при физической нагрузке, а при выраженном процессе даже в покое. При осмотре можно отметить увеличение частоты дыхательных движений и отставание больной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания. Клинические методы исследования позволяют выявить зону тупого перкуторного звука и соответствующий ей участок усиления голосового дрожания, а аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание. После формирования абсцесс обычно вскрывается либо в бронх, либо при субплевральном расположении в плевральной полости. Если первый вариант расценивается как относительно благоприятный исход процесса, поскольку естественный дренаж позволяет полости практически полностью опорожниться и заболевание заканчивается выздоровлением, то при прорыве абсцесса в плевральную полость течение заболевания значительно осложняется. Скопление в плевральной полости гноя приводит к развитию эмпиемы плевры. Заподозрить прорыв абсцесса легкого в бронх можно при появлении жалоб на отхождение большого количества гнойной зловонной мокроты полным ртом, после чего практически сразу же больной чувствует значительное облегчение. Температура тела нормализуется, уменьшаются боли в грудной клетке и одышка. Клинические методы обследования позволяют выявить в данный период тимпанический звук при пальпации, а аускультативно – локализованные в соответствии с зоной очага крупнопузырчатые влажные хрипы. В общем анализе крови выявляют изменения, типичные для гнойного воспаления. Подтвердить диагноз можно с помощью результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки, при котором выявляется ограниченная полость с уровнем жидкости.
Гангрена легкого сопровождается крайне тяжелой интоксикацией организма и в подавляющем большинстве случаев приводит к развитию летального исхода. Крайне выражены общие симптомы. Первый взгляд на больного позволяет расценить состояние как крайне тяжелое. Отмечаются выраженная слабость, практически полное отсутствие аппетита, возможны нарушения сознания. Заболевание быстро приводит к формированию дыхательной недостаточности. Одышка значительна, гипоксемия вызывает диффузный бледный или серый цианоз кожи. Отделяемая с кашлем мокрота имеет геморрагический характер. Клинические методы обследования позволяют определить тупой перкуторный звук над всей областью легочной ткани. При аускультации определяются влажные хрипы над всей областью легкого.
3. Методы лечения абсцесса и гангрены легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Поскольку при гангрене легкого прогноз всегда серьезный, обследование и лечение больных необходимо проводить как можно быстрее. Первоначальной задачей является очищение, а впоследствии и полное устранение очага гнойного воспаления. Для этого в зависимости от локализации абсцесса либо производят его дренирование (если он расположен поверхностно), либо используют инструментальное (с помощью бронхоскопа) дренирование абсцесса и интрабронхиальное введение антибиотиков.
Хирургические методы лечения гангрены легкого включают в себя удаление доли легкого (лобэктомию) или целого легкого (пневмонэктомию).
Консервативные методы лечения после вскрытия абсцесса через бронх для улучшения дренирования могут включать и применение отхаркивающих, разжижающих мокроту средств. В настоящее время основным способом лечения подобных заболеваний является антибиотикотерапия. Адекватно проведенная антибиотикотерапия позволяет значительно ограничить у больных количество летальных исходов от гнойно-воспалительных заболеваний легких. До проведения посева мокроты с верификацией возбудителя желательно применять антибиотики широкого спектра действия или препараты, активные в отношении предполагаемого возбудителя. Предпочтителен внутривенный и эндобронхиальный способы введения антибиотиков. Помимо этого, больные должны получать полноценное витаминизированное питание с высоким содержанием белка и ограничением углеводов. Тяжелая интоксикация объясняет необходимость применения дезинтоксицирующих препаратов, например внутривенного введения гемодеза, переливания плазмы крови. По показаниям, например при наличии инфекционно-токсического шока, могут быть использованы сердечные и дыхательные аналептики.
ЛЕКЦИЯ № 17. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры. Гнойный плеврит – эмпиема плевры
1. Эмпиема плевры. Общие вопросы этиологии и патогенеза. Классификация эмпием плевры
Эмпиемой называется скопление гноя в полостях организма. Воспаление плевральной полости, при котором скапливающийся в ней экссудат носит гнойный характер, называется эмпиемой плевры. Формирование эмпиемы, как правило, связано с проникновением инфекционного агента в плевральную полость различными путями. Нередко эмпиема может развиваться после непосредственного попадания микроорганизмов в полость плевры при ее ранении.
Воспаление нередко переходит на плевральную полость из воспалительных очагов, расположенных в непосредственной близости от плевры. Так происходит при наличии субплеврально расположенных очагов пневмонии, медиастините, остром панкреатите, прорыве субплеврально расположенного абсцесса легкого в плевральную полость. Более редким является вовлечение в воспалительный процесс плевры гематогенным путем, из первичных очагов гнойного воспаления.
Эмпиемы классифицируются по локализации и протяженности воспаления на ограниченные и неограниченные. Ограниченные эмпиемы по локализации делятся на апикальные (в области верхушки легкого), базальные (в области диафрагмальной поверхности легкого), медиастинальные (проецирующиеся на медиальную поверхность легкого, обращенную к средостению), пристеночные (проецирующиеся на латеральную поверхность легкого). Неограниченные делятся на тотальные, субтотальные и малые.
Как и другие гнойно-воспалительные процессы, эмпиема может быть острой и хронической. В последующем рассасывание гнойного экссудата сопровождается отложением на плевральных листках нитей фибрина, что может сопровождаться их склеиванием и облитерацией плевральной полости.
2. Клиническая картина и диагностика эмпиемы легкого. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания
Острая эмпиема сопровождается наличием общих и местных симптомов. Начало заболевания острое: появляется лихорадка, температура поднимается до значительных величин. Неограниченная эмпиема сопровождается появлением симптомов интоксикации: очень выражены слабость, головная боль, сонливость. Вовлечение в процесс плевры приводит к появлению боли в груди, усиливающейся при глубоком вдохе. В зависимости от количества экссудата боль может носить колющий характер или проявляться ощущением постоянной тяжести, давления в грудной клетке. Помимо этого, нередко появляются жалобы на кашель с отделением небольшого количества мокроты. Скопление в полости плевры гноя вызывает уменьшение дыхательной поверхности легочной ткани, поэтому появляются симптомы дыхательной недостаточности, причем степень выраженности симптомов зависит от тяжести и распространенности гнойного воспаления. Вначале одышка возникает при физической нагрузке, но чем меньше остается функционирующей ткани легкого, тем больше становится выраженность одышки, она появляется уже и в покое. При осмотре определяется выраженный диффузный серый цианоз, больные часто принимают вынужденное положение с приподнятым изголовьем кровати или сидя, поскольку в таком положении значительно облегчается дыхание. При осмотре непосредственно грудной клетки отмечают асимметрию при дыхании здоровой и больной половины грудной клетки. Так, больная половина отстает от здоровой при вдохе, межреберные промежутки расширены и выбухают. При определении голосового дрожания над областью воспалительного выпота оно резко снижено или не определяется, перкуссия выявляет тупой перкуторный звук. Над поджатым экссудатом легким определяется тимпанический перкуторный звук. Поскольку органы средостения нередко смещаются воспалительным выпотом в здоровую сторону, над ними определяется участок треугольной формы, на котором определяется тупой перкуторный звук. Аускультация над гнойным отделяемым выявляет отсутствие дыхательных шумов, над поджатым легким определяется жесткое дыхание. Общий анализ крови позволяет выявить общевоспалительные изменения – повышение СОЭ, лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, иногда отмечают снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия. Нередко определяется повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка. Наибольшую диагностическую значимость имеет рентгенологическое исследование, позволяющее не только определить факт наличия и локализацию гнойного воспаления, но и точно определить место для проведения плевральной пункции. Область скопления гноя определяется на рентгенограмме как гомогенное затемнение, массивный выпот можно заподозрить на основании наличия косой границы тени, соответствующей перкуторно определяемой линии Эллиса—Дамуазо—Соколова. Рентгенологически определяют треугольник гомогенного затемнения со стороны здорового легкого, представляющий собой смещенные воспалительным выпотом органы средостения.
3. Методы лечения эмпиемы легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Лечение заболевания делится на консервативные и хирургические методы. Для более эффективного лечения предпочтение следует отдавать хирургическим манипуляциям, позволяющим максимально быстро и полно обеспечить удаление гнойного экссудата из плевральной полости. Это плевральная пункция, обеспечивающая как диагностический (посев отделяемого на питательные среды для определения чувствительности к антибиотикам), так и лечебный эффект (удаление экссудата, введение в плевральную полость антисептиков и антибиотиков). Помимо пассивного, различают активный метод промывания плевральной полости – плевральный лаваж, осуществляемый через систему, состоящую из двух трубок, через одну из которых вводится раствор антисептика, а через другую – раствор и экссудат аспирируются. Крайне важным компонентом лечения является обеспечение правильного питания больного с повышением калорийности питания, введением большого количества белка для компенсации его потери с воспалительным выпотом. Большое значение имеет стимуляция защитных сил организма, для чего желательно принимать витаминные препараты, биогенные стимуляторы, например настойку женьшеня, лимонника. Диагностировав эмпиему плевры, необходимо незамедлительно начать антибиотикотерапию: вначале антибиотиками широкого спектра действия, после уточнения чувствительности микроорганизмов назначить необходимый антибиотик с соблюдением принципов терапии антибиотиками. Выраженная дыхательная недостаточность определяет необходимость проведения оксигенотерапии. Наконец, неэффективность подобного лечения и формирование шварт являются показаниями к проведению оперативного лечения – рассечения плевральной полости и удаления плевральных спаек. Предварительно проводят торакотомию, плевральную полость полностью очищают, промывают раствором антибиотиков или антисептиков, а заканчивают операцию установкой дренажей.
ЛЕКЦИЯ № 18. Гнойно-воспалительные заболевания органов средостения. Гнойный медиастинит
1. Гнойный медиастинит. Общие вопросы этиологии и патогенеза
Медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Заболевание возникает при переходе воспалительного процесса с расположенных в непосредственной близости клетчаточных пространств (например, клетчатки шеи, проникающего ранения пищевода, гнойного воспаления плевральной оболочки) или непосредственного проникновения инфекционного агента при ранениях органов средостения.
Этиология. Микробы-возбудители, вызывающие развитие воспаления органов средостения, не являются специфичными—они могут вызвать гнойное воспаление любой локализации. Прежде всего к ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.
2. Клиническая картина и диагностика гнойного медиастинита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания
При наличии проникающих ранений заподозрить возникновение медиастинита при появлении типичных симптомов достаточно несложно. Некоторые трудности может вызывать диагностика медиастинита на фоне других воспалительных заболеваний. Классическая картина заболевания характеризуется появлением преимущественно острой, интенсивно-тупой боли в глубине грудной клетки, ощущения тяжести, распирания, распространяющихся также в область шеи и (соответственно области локализации гноя) на переднюю или заднюю поверхность грудной клетки. Боль усиливается при надавливании на грудную клетку, при глубоком дыхании. Сдавление легких воспалительно-увеличенными органами средостения приводит к появлению интенсивной смешанной одышки. Ярко проявляются признаки общевоспалительного процесса. Они могут появляться на фоне полного благополучия или присоединяться к имеющимся симптомам воспалительного заболевания. Нередко возникают проливной пот, озноб, гектическая температура тела. Подтвердить диагноз во многом помогает рентгенологическое исследование, позволяющее определить увеличение тени средостения в ту или иную сторону, иногда – поджатие легкого.
3. Основные методы лечения гнойного медиастинита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Лечение данного заболевания производится в соответствии с основными правилами гнойной хирургии. Так, хирургическое лечение включает в себя определение кратчайшего доступа к очагу, удаление детрита, остатков тканей, гноя, промывание раны раствором антибиотиков, дренирование. Может производиться активное дренирование с нагнетанием раствора антибиотика под небольшим давлением и последующей аспирацией его через другую дренажную трубку. Необходимо произвести посев гнойного отделяемого, определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам и в соответствии с полученной информацией назначить необходимый антибиотик (предпочтительно парентеральное введение препарата). До этого возможно применение антибиотика широкого спектра действия. Если причиной медиастинита явилось проникающее ранение шеи, пищевода, трахеи, первоначально проводится операция, направленная на восстановление целости поврежденного органа. Если же медиастинит развился как переход воспаления из клетчаточных пространств шеи, вначале необходимо провести санацию первичного очага инфекции, тщательно удаляя детрит и возможные затеки гноя.
ЛЕКЦИЯ № 19. Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Фурункул, карбункул
1. Фурункул, карбункул. Общие вопросы этиологии и патогенеза фурункулов и карбункулов
Заболевание чаще всего встречается у лиц, пренебрегающих правилами личной гигиены, у лиц с нарушением нормальной микрофлоры кожных покровов, страдающих сахарным диабетом (высокий уровень сахара крови является прекрасной средой для размножения многих микроорганизмов), у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями. Острый гнойный процесс нередко поражает кожу и ее дериваты, причем в зависимости от характера элементов, вовлеченных в патологический процесс, выделяют различные клинические формы. Разница состоит в том, что фурункул представляет собой воспаление волосяного фолликула, прилежащей к нему сальной железы и ткани вокруг этих образований.
Карбункул же – более обширный процесс, вовлекающий несколько сальных желез, волосяных фолликулов, окружающие их ткани не только с кожей, но и подкожно-жировой клетчаткой. Наиболее часто возбудителями этих заболеваний являются стрепто– или стафилококки. Однако карбункулы в некоторых случаях приходится дифференцировать с сибиреязвенными карбункулами, являющимися важным симптомом крайне тяжелого инфекционного заболевания.
2. Клиническая картина и диагностика карбункула и фурункула. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания
Весь период формирования и обратного развития фурункула, как правило, не занимает более 5—7 дней. Множественные фурункулы называются фурункулезом. В центре головки фурункула находится волос. Сам фурункул вначале представляет собой пустулу (гнойничок) ярко-алого цвета с гнойной белой головкой на его вершине. У больных он вызывает неприятные болезненные ощущения при прикосновении к нему, иногда небольшой зуд.
При пальпации вокруг фурункула определяется инфильтрат. Вершина гнойничка вначале подсыхает, а затем отторгается вместе с гноем, волосом, некротизированными тканями. Больного обязательно необходимо предупредить об опасности попыток срезания, выдавливания и иных способов удаления гнойного содержимого фурункула или карбункула, особенно на лице, волосистой части головы, в носу. Попадание микробов в кровь может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до сепсиса и гнойного менингита (воспаления менингеальной оболочки мозга). После очищения ранка заживает (иногда с образованием небольшого рубчика).
Причины, приводящие к возникновению карбункула, те же. Частой локализацией карбункула являются волосистая часть головы, шея, спина, поясница. Появление карбункула сопровождается более выраженными общими явлениями. Карбункул имеет больший размер, начало его формирования связано с появлением инфильтрата диаметром до нескольких сантиметров. Кожа над инфильтратом натянутая, гиперемированная, блестящая. На вершине его имеются множественные белесоватые головки. Через некоторое время происходит их отторжение, как правило, вместе с некротизированными тканями, волосяными стержнями. На его месте образуется более значительный кожный дефект, при заполнении грануляционной тканью и заживлении которого образуется более значительный рубец, нередко представляющий собой косметический дефект, особенно на открытых частях тела.