Мы обсудили различные варианты стимулирования врачей, например, оплату по результатам работы, которую недавно опытным путем стали внедрять в США. В соответствии с этими программами клиницисты получали вознаграждение, если оказывали квалифицированную помощь инфарктным больным и обеспечивали за ними надлежащий уход, а в противном случае штрафовались. Стратегия принесла свои плоды, однако они были достаточно скромны: при использовании самых больших по масштабам схем оплаты по результатам работы показатели улучшились всего от 2 до 4 %. Более того, очень трудно собрать статистику, на основе которой осуществлялось вознаграждение. Приходилось использовать данные, предоставляемые самими клиницистами. Кроме того, необходимо отметить, что результаты зависели от первоначального состояния больного. Например, при наличии послеоперационных осложнений может сразу возникнуть желание платить хирургу меньше, однако количество осложнений в первую очередь зависит от состояния больного. Программы материального стимулирования оказались очень дорогими, предлагали ступенчатую форму расчета заработной платы и мало что давали в практическом плане. Внедрять их в глобальном масштабе было бы бессмысленно, поэтому могло показаться, что целесообразнее всего сформулировать и издать под эгидой ВОЗ некий набор официальных стандартов, обеспечивающих безопасность хирургической помощи. Обычно такое решение принимают на встречах эксперты, ведь подобные руководства могут охватывать различные сферы – от мер по предупреждению инфекции до перспективных форм обучения и сотрудничества в операционной. Так, можно создать Женевскую конвенцию по безопасной хирургии, наше Хельсинкское соглашение по предупреждению нанесения пациентам повреждений в операционной.
Однако стоит только оказаться в серых бетонных подвалах здания ВОЗ, когда в них никого нет, как тут же возникают сомнения в отношении такого плана. Переходя по подземному переходу из одного здания ВОЗ в другое, я видел целые штабеля всевозможных 200-страничных руководств, подготовленных другими экспертными группами, которые собирались, чтобы решать задачи по своему профилю. Еще там лежали кучки брошюр, посвященных предупреждению малярии, лечению ВИЧ/СПИД и борьбе с гриппом. Все они были упакованы, чтобы не пылились зря. Стандарты тщательно прописывают все процедуры, и, я уверен, они весьма продуманны. Кому-то, бесспорно, могло показаться, что создать международные стандарты возможно. Но в большинстве случаев такие руководства распространяются по всему миру лишь в небольших количествах, а на больничных койках в Бангкоке, Браззавиле, Бостоне и Брисбене мало что меняется.
Я спросил у одной чиновницы ВОЗ, есть ли в ее организации справочник по успешной реализации программ здравоохранения. Она посмотрела на меня так, как родители смотрят на маленького ребенка, который лезет в пасть собачке, чтобы понять, как она лает. Вопрос, конечно, интересный, но неуместный.
Тем не менее я продолжил свои поиски. Я стал спрашивать разных сотрудников ВОЗ, есть ли у них примеры того, как вмешательство органов здравоохранения давало положительные результаты.
Они обычно приводили такие примеры, как вакцинация населения от оспы, которую удалось полностью искоренить в 1979 г., или деятельность доктора Джона Сноу, который во время свирепствовавшей в Лондоне эпидемии холеры в 1854 г. установил связь между вспышкой этой болезни и уличной колонкой, где люди брали воду. Когда началась эпидемия, то за первые три дня умерло 200 человек. Три четверти жителей города в панике бежали. Через неделю умерло еще 500 человек. В то время верили, что такого рода болезни возбуждаются находящимися в воздухе «миазмами». Сноу не поверил в теорию «плохого воздуха» и составил карту района, где жили умершие. Тогда и обнаружилось, что смертность наиболее велика около одного и того же источника воды – колонки на улице Брод-стрит в лондонском районе Сохо. Сноу опросил убитых горем родственников об их привычках, сделал статистический анализ всех возможных факторов и пришел к выводу, что причиной вспышки холеры стала грязная вода. (Как потом выяснилось, колонка была установлена рядом со старой выгребной ямой.) Сноу заставил местный совет снять ручку с колонки. Она перестала работать, болезнь – распространяться, а он установил основные правила исследования вспышек инфекционных заболеваний, которые ученые соблюдают до сих пор.
Как мне удалось заметить, у всех этих примеров есть нечто общее. Проблемы устранялись с помощью простых мер: вакцинации или снятии ручки с колонки. Результаты тщательно измерялись, и оказывалось, что такие вмешательства легко воспроизвести с аналогичными результатами. В бизнесе это называется ROI, или рентабельностью инвестиций, а Архимед считал просто рычагом.
Думая о том, что меры должны быть просты, измеряемы и воспроизводимы, я вспомнил об одном из моих любимых исследований в области здравоохранения. Это была программа, проводимая в Пакистане центрами контроля и профилактики заболеваний и благотворительной организацией «Надежда», чтобы выявить причины детской смертности в беднейших районах Карачи. В трущобах, выросших вокруг этого мегаполиса, проживало 4 млн человек в условиях самой высокой скученности в мире. Сточные воды текли прямо по улицам. Хроническая бедность и голод привели к тому, что от 30 до 40 % детей недоедали. Почти все источники питьевой воды были загрязнены. Один ребенок из каждых десяти не доживал даже до пяти лет. Обычно причинами смерти оказывались диарея или острая респираторная инфекция.
Помимо неприемлемых систем водоснабжения и канализации свою роль играла неграмотность, мешавшая распространению санитарного просвещения. Коррупция, политическая нестабильность и бюрократия препятствовали инвестициям в местную промышленность и созданию рабочих мест, которые позволили бы населению улучшить условия проживания. Низкие мировые цены на сельхозпродукцию не позволяли развивать сельское хозяйство, и в поисках работы сотни тысяч человек бежали от такой жизни в города, что только увеличивало плотность населения в них. В таких обстоятельствах казалось, что невозможно снизить детскую смертность, если целиком и полностью не реструктурировать властные структуры и общество в целом.
Но у одного молодого сотрудника появилась идея. Стивен Люби вырос в Омахе, штат Небраска, где его отец был деканом факультета акушерства и гинекологии в Крейтонском университете. Сам Стивен учился в Юго-Западном медицинском центре Техасского университета. Люби получил место в компании CDC и занялся изучением вспышек инфекционных заболеваний в Южной Калифорнии, однако, когда у этой фирмы открылась вакансия в Пакистане, он ее незамедлительно занял. В Карачи Стивен приехал со своей женой-учительницей и в конце 1990-х гг. стал публиковать исследования о положении дел в стране.
В разговоре с ним я спросил, что он думает об этих трудностях. Стивен ответил: «Если бы в Карачи были водопровод и канализация, как в Омахе, то мы могли бы решить эти проблемы». Однако на такие инфраструктурные проекты уходят десятилетия. Поэтому Стивен задумался над решениями, не требующими высоких технологий. Его предложение оказалось настолько простым, что не вызвало у коллег никакой реакции, кроме смеха. Решением было использование мыла.
Люби узнал, что Procter & Gamble – крупная компания, производящая бытовую химию, хочет испытать бактерицидные свойства своего нового мыла Safeguard. Поэтому, несмотря на скептицизм коллег, Стивен убедил компанию выделить грант для изучения обычного мыла и мыла с триклокарбаном, обладающего бактерицидными свойствами. Раз в неделю сотрудники организации «Надежда» разносили обычное мыло и мыло Safeguard по 25 случайно выбранным районам трущоб. Они просили, чтобы люди использовали его в следующих шести ситуациях: мытье тела раз в день, мытье рук после каждого стула и пеленания ребенка, перед едой, приготовлением пищи или ее раздачей. После чего сотрудники собирали информацию о детской заболеваемости в районах, где распространялось мыло, и в 11 в контрольных районах, куда оно не доставлялось.
Люби и его команда доложили о своих результатах в знаменитой статье, опубликованной журналом Lancet в 2005 г. Семьи в экспериментальных районах в среднем получали 3,3 куска мыла в неделю в течение года. За это время заболеваемость дизентерией у детей снизилась на 52 % по сравнению с контрольными группами, причем тип мыла на эту цифру не влиял. Число заболевших пневмонией уменьшилось на 48 %, а заразными кожными болезнями – на 35 %. Результаты впечатляли. Причем они были получены при той же неграмотности, той же нищете и скученности, несмотря на то что жители этих районов пили ту же грязную воду и мылись ею.
Удивительно, но саму компанию Procter & Gamble результаты исследования разочаровали. Люби и его команда обнаружили, что добавление антибактериального вещества картину заболеваемости не меняет. Обычное мыло оказалось не менее эффективным и в равной степени спасительным.
Как мне сказал Люби, дело не столько в самом мыле, а в том, что оно меняло поведение людей. Сотрудники организации «Надежда» не только раздавали Safeguard, но еще и давали инструкции либо в виде листовок, либо лично, перечисляя шесть ситуаций, когда человек обязан использовать мыло. Это было важным фактором, давшим такой результат. Если внимательно присмотреться к исследованию, проведенному в Карачи, то можно обнаружить удивительную статистику, собранную по отдельным домохозяйствам как в тестовых, так и в контрольных районах. На начало эксперимента каждая семья в среднем тратила в неделю по два куска мыла. Другими словами, люди и раньше им пользовались.
Тогда что же изменило это исследование? Как сказал мне Люби, на ситуацию повлияли две вещи. Во-первых, раздаваемое мыло было бесплатным. Хотя жители экспериментальных районов говорили, что оно и так стоило недорого и большинство семей пользовалось им, мы все же хотели, чтобы люди мылись как можно чаще. Но они были бедны и не могли себе этого позволить, а в ходе эксперимента экономический барьер был снят. Во-вторых, что не менее важно, благодаря проекту люди стали использовать мыло более систематически.
Люби и его команда исследовали, как соблюдают требования личной гигиены жители Пакистана, Бангладеш и других стран Южной Азии. Им удалось обнаружить, что почти везде люди моют руки после посещения туалета. Люби считает, что стремление к чистоте характерно для всей Южной Азии. Даже когда умывальник далеко, руки моют в 80 % случаев. От такой цифры посетители туалетов в аэропортах должны сгореть со стыда. Однако, как показывали данные, мытье не было эффективным. Часто это делалось слишком небрежно или люди мыли только одну руку, а порой вместо воды и мыла использовали золу или грязь.
Эксперимент с мылом с этим покончил. Члены команды Люби обстоятельно учили каждого человека, как нужно мыть руки. Они объясняли, что необходимо обильно смачивать обе руки, потом хорошо их намыливать, а затем тщательно споласкивать водой до тех пор, пока от мыла ничего не останется, даже если, как говорилось в опубликованном отчете, «обычно люди вытирали руки об свою одежду». «Перед приготовлением пищи или кормлением ребенка мало кто думает о мытье рук», – отмечал Люби, поэтому вместе с членами своей команды разъяснял людям, в каких случаях нужно пользоваться мылом. Оно само по себе уже было важным фактором, причем приятным – хорошо пахло и мылилось лучше, чем мыло тех сортов, которые обычно покупали жители, поэтому людям нравилось им пользоваться. В отличие от некоторых деятелей здравоохранения, транснациональным корпорациям действительно хочется знать мнение потребителей. Кроме того, людям нравилось получать мыло. Экспериментаторы приходили с подарком, а не для того, чтобы погрозить им пальчиком. Вместе с подарком давались еще и советы, которые позволяли улучшить жизнь и значительно сократить заболеваемость.
Вспоминая этот эксперимент, я вдруг осознал, что исследование Люби и его команды было в одинаковой степени связано как с мылом, так и с чек-листами. Поэтому я задался вопросом: можно ли найти столь же простое, дешевое и эффективное, как мыло, решение наших хирургических проблем? Я всерьез задумался над тем, как сделать чек-лист, который будет прост и в то же время эффективен при решении многообразных проблем, с которыми сталкиваются хирурги во всем мире. Я не был уверен, возможно ли это, но несколько моих коллег отнеслись к предложенной мной идее с большим энтузиазмом, когда вопрос стал обсуждаться на женевской встрече.
Один присутствующий вспомнил о том, что в детской больнице округа Колумбия есть чек-лист, с помощью которого борются с хирургическими инфекциями. Инфекция – одно из наиболее частых послеоперационных осложнений у детей. Самый эффективный способ ее предупреждения, помимо антисептиков, – правильный подбор антибиотиков в последние 60 минут перед хирургическим вмешательством.
Решающим фактором становится время. После того как сделан разрез, вводить антибиотики уже поздно. Если дать их пациенту больше чем за час до начала операции, то действие лекарств прекратится раньше, чем нужно. Как показали исследования, своевременное введение антибиотиков почти наполовину уменьшает риск инфицирования. Даже если ввести их внутривенно за 30 секунд до хирургического вмешательства, то они успеют достичь тканей до того, как скальпель рассечет кожу.
Но, как правило, этот этап пропускается. В 2005 г. детская больница округа Колумбия проводила проверку историй болезни и обнаружила, что треть пациентов, поступивших с аппендицитом, не получили нужных антибиотиков в нужное время. Некоторым больным они вводились слишком рано, некоторым – слишком поздно, но были и такие, кто не получал их вообще.
Это казалось полной глупостью. Неужели трудно ввести лекарство? Любому медику понятно, что с такими простейшими задачами ему приходится сталкиваться постоянно. Однако не все так просто. При том множестве дел, которые сваливаются на врачей, когда пациента везут в операционную, именно о таких вещах никто и не вспоминает. Антибиотики обычно вводят анестезиологи, но они озабочены тем, чтобы больной поскорее и без проблем уснул. А это непросто, когда в операционной, где полно незнакомцев, готовых вонзить свой скальпель, на холодном столе лежит обнаженный восьмилетний ребенок, на теле которого уже есть шрамы. Если добавить еще возможные поломки оборудования («Что это там красная лампочка мигает?»), или приступ астмы у больного, или сигнал на пейджер хирурга с просьбой позвонить в отделение реанимации, то о таких простых процедурах, как введение антибиотиков, можно легко забыть.
Руководитель хирургического отделения больницы округа Колумбия оказался не только детским кардиохирургом, но и бывшим пилотом. Он решил применить авиационные методы в хирургии, для чего разработал чек-лист «Взлет разрешаю», где перечислялись все этапы, предшествующие хирургическому вмешательству. В каждой операционной были установлены лекционные доски с прикрепленными к ним чек-листами, что оказалось несложным делом. В них было указано, что медсестра должна устно подтвердить хирургической бригаде, что доставлен нужный больной, и сообщить, какая часть тела оперируется. Обычно эти вещи проверяет хирургическая бригада. Второй пункт предполагал проверку введения антибиотиков (или принятия решения об их ненужности, что в отдельных случаях допускается).
К этому мало что можно добавить. Но заставить хирургические бригады расстаться со своими привычками и перейти на чек-листы, привыкнуть к ним было довольно сложно. Пара квадратиков с отметкой о выполнении сами по себе мало что значит, поэтому руководитель хирургического отделения выступил с лекциями перед сестрами, анестезиологами и хирургами, объясняя истинный смысл чек-листов. Кроме того, он придумал нечто необычное: изготовил металлическую пирамидку, на которой было написано «Взлет разрешаю!», и установил ее перед столом с инструментами. Пирамидка была 15 см в высоту, т. е. достаточно большой, чтобы прикрыть скальпели. Медсестры получили указание устанавливать ее при выкладке хирургических инструментов перед операцией. Это служило напоминанием о том, что перед хирургическим вмешательством нужно заполнить чек-лист. Кроме того, это было знаком, что хирург не может начать операцию до того, как получит разрешение от медсестры, которая должна была снять пирамидку. Это было равносильно маленькому культурному сдвигу. Даже небольшой чек-лист влиял на распределение полномочий.
Руководитель хирургического отделения измерил полученный эффект. Через три месяца 89 % пациентов с аппендицитом получали нужные антибиотики в нужное время. Через десять месяцев цифра достигла 100 %. Использование чек-листа вошло в привычку, и стало понятно, что хирургическая бригада не начнет операцию, пока все этапы подготовки не выполнены.
Это меня заинтриговало, но моих сомнений не развеяло. Да, использование чек-листов в этой отдельно взятой больнице позволило устранить проблемы с одним аспектом лечения больных. Мне даже хотелось верить, что в результате внедрения чек-листов инфицирование хирургических больных значительно уменьшилось. Однако для существенного снижения количества послеоперационных осложнений, как мне казалось, необходим подход, охватывающий более широкий спектр проблем в хирургии.
Затем выступил заведующий хирургическим отделением больницы Торонтского университета Ричард Резник, который рассказал, что в его отделении в качестве эксперимента внедрен чек-лист, состоящий из 21 позиции и позволяющий контролировать широкий круг хирургических проблем. В соответствии с этим чек-листом все члены хирургической бригады должны устно подтверждать друг другу, что антибиотики введены, кровь для переливания есть, все необходимые анализы больному сделаны, специальные хирургические инструменты подготовлены и т. п.