В одну из пятниц я целый вечер провел в длинной и узкой кухне ресторана Rialto, взгромоздясь на высокий стул. Там царила деловая суматоха, раздавались крики, в одной стороне что-то жарилось на гриле, а в другой слышалось шипение фритюра. За пять часов Адамс и ее сотрудники обслужили 150 человек. Тем вечером они готовили суп из жареных помидоров с подслащенным луком и чесноком; подкрашенные «чернилами» кальмары, равиоли с начинкой из запеченной соленой трески в крабовом соусе; жаренную на гриле сайду с гарниром из кукурузы, домашних помидор и красного маринованного перца; утку, маринованную в соевом соусе, бальзамическом уксусе, горчице, розмарине и чесноке, и еще три десятка вкуснейших блюд.
Со своего стула я наблюдал за высочайшим профессионализмом кулинаров. Каждый второй сотрудник, как правило, окончил кулинарную школу, имел опыт работы не менее десяти лет и свою специализацию. В ресторане был свой повар по выпечке, жарке на гриле или во фритюре, повара по десертам и соусам, были сомелье. Представьте все это, и вы получите общую картину. Эти люди годами оттачивали свое мастерство. Я был далек от понимания всех тонкостей их профессии. И хотя я хирург, меня даже близко не подпустили к ножам. Повар по макаронным изделиям показал мне, как правильно распускать сливочное масло и как на глаз определять готовность итальянских клецок, когда они еще варятся, а Адамс продемонстрировала мне, какова по величине щепотка соли.
Люди сегодня превозносят кулинарное искусство, а шеф-повара – это настоящие звезды, чьи шедевры привлекают множество зрителей к телевизионным кулинарным поединкам. Но, как я увидел в Rialto, во главе угла была дисциплина, которую никогда не восхваляют по телевизору.
Можете не сомневаться – эта дисциплина строилась на чек-листах.
Сначала шел кулинарный рецепт – самый основной чек-лист, причем для каждого блюда он свой. Все рецепты были распечатаны, вставлены в прозрачные пластиковые пакеты и разложены по всем рабочим местам. Адамс следила за тем, чтобы сотрудники ее ресторана неукоснительно руководствовались рецептами. Даже себе она говорила, что следовать им необходимо, если хочешь, чтобы еда год от года не становилась хуже.
Около стола для десертных блюд есть доска объявлений. На ней висят, как их называет Адамс, «кухонные заметки» – ее электронные письма, в которых она делится оперативными впечатлениями о блюдах. Самое последнее письмо датировано предыдущим днем, без десяти час ночи. В нем говорилось, что в котлеты нужно было положить больше зелени и чеснока; кукурузе требовалось придать более сливочный вкус; гарнир следовало выкладывать на овальные, а не на квадратные тарелки, а к грибам добавить лук-шалот, чеснок и марсалу. Вывод гласил: пользуйтесь рецептами!
Но повара не любят им следовать. Если вы 100 раз готовите кукурузную кашу со сливками, то у вас появляется ощущение, что все уже знаете назубок. Вот тут-то, как считает Адамс, и вкрадывается ошибка.
Рецепты тоже меняются. Все, которые мне удалось увидеть, были с рукописными пометками на полях, причем многие примечания – это улучшения, предлагаемые сотрудниками. Иногда изменения были весьма существенными.
Недавно повара стали готовить новое блюдо – разделанный целый лобстер в коньяке и рыбном бульоне с маленькими моллюсками и испанской колбаской чоризо. Это – коронное блюдо Адамс, которое готовится по рецепту знаменитой Джулии Чайлд[6]. Однако, прежде чем ставить блюдо в меню, Адамс заставляет поваров приготовить его несколько раз для пробы, и всегда возникают какие-нибудь проблемы. В соответствии с рецептом лобстера нужно разделать, а потом слегка обжарить в оливковом масле. Но результаты, как показала практика, всегда получаются разные. Часто мясо лобстера оказывается то сырым, то слишком передержанным. Соус тоже делается на заказ, но его приготовление требует гораздо больше времени, чем 8–10 минут, которые готов ждать посетитель.
Поэтому Адамс и два ее повара изменили рецепт. Они решили готовить соус и обваривать лобстера заранее. Пробная готовка показала, что блюдо своего вкуса не теряет, поэтому рецепт переписали.
Для каждого клиента разрабатывался свой чек-лист, который после приема заказа нужно было распечатать на кухне. В распечатке содержалась следующая информация: заказанные блюда; номер столика; номер места за столиком; предпочтения клиента, высказанные в момент приема заказа или отмеченные в базе данных во время прежних посещений – пищевые аллергии или то, как нужно поджарить стейк; наличие особого случая, например празднование дня рождения или визит важной персоны, к которой должна выйти, чтобы ее поприветствовать, сама Адамс. Повар по соусам в качестве дополнительной нагрузки громко зачитывал поступающие заказы.
– Грибы – срочно. Моцарелла – срочно. Лобо – ожидают. Стейк, хорошо прожаренный, без глютена, ожидают.
«Срочно» – значит нужно сразу же готовить. «Ожидают» означает второе блюдо. «Лобо» – это лобстер. Стейк нужно прожарить очень хорошо, при этом у клиента аллергия на глютен[7]. Повара у плиты должны были повторить заказ, чтобы подтвердить, что они его получили и правильно расслышали.
Один повар повторил: «Грибы срочно, моцарелла срочно».
Повар по морепродуктам: «Лобстер ожидают».
Повар на гриле: «Прожаренный стейк, без глютена».
В мире строительства не все можно свести к конкретным рецептам. Поэтому и у Джоди Адамс были свои коммуникационные чек-листы, позволяющие убедиться, что люди распознают неожиданные проблемы и могут их решать коллективно. В пять вечера, за полчаса до открытия, сотрудники сходятся на кухне «на говорушку», чтобы обсудить всевозможные неожиданности и рабочие проблемы. В тот вечер, когда я был в ресторане, речь шла о количестве зарезервированных мест, о двух изменениях, внесенных в меню, о том, как разделить между собой обязанности заболевшего сотрудника, а также о вечеринке с пирожными по случаю 16-летия 20 девочек, которые опаздывают и обещают прибыть в самый разгар праздника. Каждому присутствующему было предоставлено слово, а потом все стали обсуждать рабочие планы на вечер.
Конечно, этого недостаточно, чтобы все прошло как по маслу. Всегда есть множество источников неопределенности и несовершенства: бывает, что суп по тарелкам разливают рано, и он успевает остыть; в перепелку недоливают соуса, а рыба на гриле оказывается слишком сухой. Поэтому у Адамс предусмотрена контрольная проверка на выходе блюда. Каждую тарелку перед тем, как ее вынесут в обеденный зал, просматривает сама Джоди или повар по соусам. Они должны удостовериться, что блюдо выглядит так, как положено, и соответствует заказу. Кушанье нужно обязательно понюхать, а в некоторых случаях даже попробовать чистой ложкой.
Я считал блюда, которые проносили мимо меня. По крайней мере 5 % было возвращено. Например, повар по соусам решил, что кальмары должны быть более поджаристыми, и вернул их повару по жарке.
Несколько позже мне удалось попробовать кое-какие результаты. Мне принесли жареные оливки, мидии на гриле, молодую кукурузу с бобами и зеленый салат с местной фермы. Кроме того, меня угостили лобстером. Блюда были превосходны. Я ушел из ресторана далеко за полночь. Я был сыт, а мой мозг не потерял работоспособность. Даже здесь, в одном из самых необычных, отмеченных высоким мастерством ресторанов, где кухня Адамс – скорее искусство, чем наука, нашли применение чек-листы. С чем бы я ни сталкивался, всюду приходил к одному и тому же заключению: нет ни одной сферы деятельности, ни одной профессии, включая и мою собственную, где чек-листы не приносили бы пользы.
Глава 5 Первая попытка
В конце 2006 г. мне позвонила одна дама с английским акцентом и женевским номером телефона. Она сказала, что работает во Всемирной организации здравоохранения, и спросила, могу ли я набрать группу людей для решения одной небольшой проблемы. Чиновники этой организации собирали информацию, которая должна была доказать, что количество хирургических операций во всем мире только растет, тогда как уход за перенесшими их пациентами ухудшился настолько, что операционное вмешательство стало опасным. Поэтому они хотели разработать международную программу по уменьшению смертности и осложнений после хирургических операций.
Кажется, в ответ я спросил, как они собираются это делать, на что дама мне ответила, что будет созвано соответствующее совещание. Еще я захотел узнать, сколько на это выделено средств, и, услышав, что реальных денег не будет, ответил отказом, сославшись на занятость.
Но дама знала, как меня зацепить. Она сказала, что они считали меня экспертом по безопасности хирургических больных, но, кажется, ошиблись.
В итоге я согласился организовать такое совещание.
Преимуществом сотрудничества с ВОЗ был доступ к отчетам, которые предоставляют все ее 193 страны-участницы. Используя эти данные, я и моя группа пришли к выводу, что сотрудники ВОЗ были правы: количество оперативных вмешательств в мире резко возросло. К 2004 г. хирурги провели примерно 230 млн крупных операций в год, т. е. на каждых 25 жителей планеты приходилась одна операция. С тех пор эта цифра, вероятнее всего, увеличилась. Объем хирургической помощи растет так быстро, что никто и не заметил, как количество операций стало превышать количество рождений, только в первом случае смертность от 10 до 100 раз выше. Хотя большинство оперативных вмешательств проходит нормально, цифры показывают, что количество осложнений во время хирургических операций в больничных условиях возросло с 3 до 17 %. Хотя размеры разрезов уменьшились, а время послеоперационного восстановления сократилось, риски все равно остаются на высоком уровне. В всем мире как минимум 7 млн человек в год становятся инвалидами, а 1 млн пациентов умирает. Примерно столько же людей забирают малярия, туберкулез и другие болезни, традиционно представляющие проблему для здравоохранения.
Кажется, в ответ я спросил, как они собираются это делать, на что дама мне ответила, что будет созвано соответствующее совещание. Еще я захотел узнать, сколько на это выделено средств, и, услышав, что реальных денег не будет, ответил отказом, сославшись на занятость.
Но дама знала, как меня зацепить. Она сказала, что они считали меня экспертом по безопасности хирургических больных, но, кажется, ошиблись.
В итоге я согласился организовать такое совещание.
Преимуществом сотрудничества с ВОЗ был доступ к отчетам, которые предоставляют все ее 193 страны-участницы. Используя эти данные, я и моя группа пришли к выводу, что сотрудники ВОЗ были правы: количество оперативных вмешательств в мире резко возросло. К 2004 г. хирурги провели примерно 230 млн крупных операций в год, т. е. на каждых 25 жителей планеты приходилась одна операция. С тех пор эта цифра, вероятнее всего, увеличилась. Объем хирургической помощи растет так быстро, что никто и не заметил, как количество операций стало превышать количество рождений, только в первом случае смертность от 10 до 100 раз выше. Хотя большинство оперативных вмешательств проходит нормально, цифры показывают, что количество осложнений во время хирургических операций в больничных условиях возросло с 3 до 17 %. Хотя размеры разрезов уменьшились, а время послеоперационного восстановления сократилось, риски все равно остаются на высоком уровне. В всем мире как минимум 7 млн человек в год становятся инвалидами, а 1 млн пациентов умирает. Примерно столько же людей забирают малярия, туберкулез и другие болезни, традиционно представляющие проблему для здравоохранения.
Анализируя данные, я понял, почему ВОЗ – организация, деятельность которой направлена на решение крупномасштабных проблем здравоохранения, вдруг заинтересовалась такой, на первый взгляд, узкой и высокотехнологичной темой, как хирургическая помощь. Улучшение глобальных экономических условий в последние десятилетия привело к увеличению продолжительности жизни людей и, как следствие, к большему количеству хирургических операций, проводимых по показаниям, связанным с опасностью для жизни: онкология, переломы и другие травмы, осложнения во время родов, сложные врожденные дефекты, почечные камни и грыжи. Кроме того, во всем мире осталось примерно 2 млрд человек, особенно в сельской местности, которые не имели доступа к оперативной помощи и сейчас стремительно пополняют ряды больных, нуждающихся в операциях. Как результат, безопасность и качество хирургической помощи повсеместно превратились в огромную проблему.
Но что с этим можно поделать? Решать проблемы в хирургии – это совсем не то, что решать проблемы полиомиелита. Я путешествовал с группой ВОЗ как куратор международной программы по борьбе с этой болезнью и видел, как трудно осуществить вакцинацию населения. Но хирургия намного сложнее. С послеоперационными осложнениями трудно бороться даже в рамках одной больницы, а думать, что можно оказать воздействие на все операционные в мире, вообще абсурдно. При наличии 25 000 различных хирургических процедур, начиная от биопсии мозга и заканчивая ампутацией пальца на ноге, вживлением кардиостимулятора, удалением селезенки или аппендицита и пересадкой почки, трудно даже представить, с чего можно начать. Я думал, что мне придется работать с ВОЗ над совершенствованием какой-то одной хирургической процедуры, например, как мы это делали при катетеризации больных. Однако это совершенно несравнимо с масштабом нынешней проблемы.
В январе 2007 г. в штаб-квартире ВОЗ в Женеве мы организовали двухдневную встречу хирургов, анестезиологов, медсестер, экспертов по безопасности и даже пациентов из разных стран, чтобы решить, что можно сделать. Мы пригласили клиницистов из лучших медицинских учреждений Европы, Канады и Соединенных Штатов. Приехал главный хирург Международного комитета Красного Креста, который отправлял бригады врачей для лечения больных и раненых беженцев по всему миру – от Сомали до Индонезии. Среди нас был отец из Зимбабве, чья дочь задохнулась в больнице просто из-за недостатка кислорода. Чем больше я слышал о печальных случаях, произошедших в разных странах, тем более скептически относился к нашей затее. Как можно решить такое количество всевозможных проблем в самых разных местах планеты?
Один медицинский чиновник лет 40 с небольшим, живший на западе Ганы, в стране, которой выращивание какао-бобов и добыча золота принесли относительное процветание, рассказал, в каком состоянии находится его районная больница. «Ни один хирург не захотел там остаться», – констатировал он. Гана страдает от «утечки мозгов», теряя своих профессионалов, которые отправляются искать лучшей жизни за рубежом. Главврач сказал, что у него в больнице осталось всего три терапевта, не имеющих никакой хирургической практики. Тем не менее, когда привозят больного в критическом состоянии с такими симптомами, как, например, послеродовое кровотечение, или рвота и повышенная температура при аппендиците, или разрыв легкого после аварии на мотоцикле, эти необученные доктора делают то, что должны делать. Они оперируют.
Главврач рассказал, что ему самому приходится заниматься абсолютно всем – он и педиатр, и акушер, и хирург, в общем, мастер на все руки. У него есть учебники и справочники по хирургии, а помогает ему ассистент, который еще только учится тому, как делать анестезию. Больница оснащена только самым необходимым оборудованием, а качество обслуживания пациентов весьма низкое. Иногда случаются медицинские ошибки. Однако главврач считает, что лучше оказывать хоть какую-то помощь, чем вообще ничего не делать.
На встрече выступил русский биоинженер, который значительную часть своей жизни занимался поставками и обслуживанием медицинского оборудования, предназначенного для больниц в различных частях мира. Он говорил о том, что проблемы одинаково сложны и в бедных, и в богатых странах; неправильная эксплуатация медицинского оборудования приводит к ожогам или к поражению пациентов электрическим током; новые технологии используются неправильно, потому что сотрудники не проходят нужного обучения; самое необходимое для поддержания жизни оборудование может оказаться неработающим или недоступным в самый нужный момент.
Заведующий хирургическим отделением крупнейшей больницы в Монголии жаловался на нехватку обезболивающих лекарств. На то же самое указывали представители из стран Азии, Африки и Ближнего Востока. Исследователь из Новой Зеландии цитировал ужасающую статистику смертности от небезопасной анестезии в бедных странах. Хотя в некоторых африканских государствах от неправильного обезболивания умирает один больной из 5000, есть страны, в которых смертность по этой причине в десятки раз выше. В Того, например, этот показатель равен одной смерти на каждых 150 больных. Анестезиолог из Индии связывала проблемы анестезии с тем, что хирурги ее недооценивают. В ее стране, по мнению этого врача, к обезболиванию относятся как к чему-то второстепенному, принижая значение этой процедуры, поэтому студенты медицинских вузов не идут в анестезиологи. В результате самую сложную часть хирургического вмешательства – обезболивание – доверяют необученным людям значительно чаще, чем проведение самой операции. Эту озабоченность разделила медсестра из Ирландии. Она сказала, что медсестрам приходится работать в еще более сложных условиях. Их часто не считают членами хирургической бригады и не позволяют им под угрозой увольнения обсуждать на равных проблемы хирургии. И ее личный опыт, и то, что она слышала от медсестер, работающих в других странах, только подтверждают сделанные ею выводы.
С одной стороны, все уверены в том, что хирургические операции, необходимые по многим жизненным показаниям, очень важны и должны быть как можно доступнее. Даже в самых неблагоприятных условиях они способны спасти человеку жизнь. В большинстве стран мира количество хирургических осложнений находится на достаточно низком уровне: от 5 до 15 % для операций, проводимых в больничных условиях.
Однако с представлением о том, что такой уровень осложнений является «приемлемым», трудно согласиться. За каждым процентом стоят миллионы больных, ставших инвалидами или умерших. Исследования, проведенные в США, показывают, что только в этой стране до половины хирургических осложнений можно было бы избежать. Но причин и виновников слишком много. Понятно, что проблема требует решения, но что делать, пока никому не известно.
Одни предлагали внедрить больше учебных программ, однако эта идея засохла на корню. Если такие осложнения представляют собой проблему во всех странах и даже во всех больницах, то никакую программу обучения нельзя внедрить так, чтобы быстро получить положительные результаты. Для этого нет ни денег, ни возможностей.
Мы обсудили различные варианты стимулирования врачей, например, оплату по результатам работы, которую недавно опытным путем стали внедрять в США. В соответствии с этими программами клиницисты получали вознаграждение, если оказывали квалифицированную помощь инфарктным больным и обеспечивали за ними надлежащий уход, а в противном случае штрафовались. Стратегия принесла свои плоды, однако они были достаточно скромны: при использовании самых больших по масштабам схем оплаты по результатам работы показатели улучшились всего от 2 до 4 %. Более того, очень трудно собрать статистику, на основе которой осуществлялось вознаграждение. Приходилось использовать данные, предоставляемые самими клиницистами. Кроме того, необходимо отметить, что результаты зависели от первоначального состояния больного. Например, при наличии послеоперационных осложнений может сразу возникнуть желание платить хирургу меньше, однако количество осложнений в первую очередь зависит от состояния больного. Программы материального стимулирования оказались очень дорогими, предлагали ступенчатую форму расчета заработной платы и мало что давали в практическом плане. Внедрять их в глобальном масштабе было бы бессмысленно, поэтому могло показаться, что целесообразнее всего сформулировать и издать под эгидой ВОЗ некий набор официальных стандартов, обеспечивающих безопасность хирургической помощи. Обычно такое решение принимают на встречах эксперты, ведь подобные руководства могут охватывать различные сферы – от мер по предупреждению инфекции до перспективных форм обучения и сотрудничества в операционной. Так, можно создать Женевскую конвенцию по безопасной хирургии, наше Хельсинкское соглашение по предупреждению нанесения пациентам повреждений в операционной.