Тем не менее следователи стали все больше склоняться к тому, что маршрут этого рейса сыграл определенную роль, и даже выдвинули свою теорию. Авиационное топливо, как правило, содержит в себе незначительное количество влаги. Во время полета при отрицательных температурах она обычно замерзает и плавает в топливе в виде суспензии из крохотных ледяных кристаллов. Они никогда не рассматривались как представляющие серьезную проблему. Однако, может быть, во время длительного полярного перелета перемешивания топлива не происходит и кристаллы льда успевают осесть и образовать нарост в каком-нибудь месте топливного бака. Затем при кратковременном ускорении, например, при приближении к аэропорту, резкое увеличение подачи топлива может привести к тому, что ледяной нарост оторвется и заблокирует систему подачи топлива.
У специалистов не было достаточного количества данных в поддержку этой идеи. Это как если бы задыхающийся больной стал утверждать, что все молекулы кислорода сконцентрировались в другом конце комнаты, оставив его умирать во сне, что, в принципе, возможно, но маловероятно. Тем не менее были проведены испытания, при которых вода при отрицательных температурах впрыскивалась непосредственно в топливную систему. Оказалось, что образующиеся при этом кристаллы льда могут перекрыть подачу топлива.
Через восемь месяцев после аварии такое объяснение оставалось единственно правдоподобным. Каждый стремился предпринять хоть что-нибудь, чтобы такие авиакатастрофы в будущем не происходили. На тот случай, если такое объяснение было верным, летчикам при длительных перелетах предлагалось совершать определенные маневры, чтобы не допускать возникновения подобной проблемы. Когда снижается мощность двигателя, пилот инстинктивно хочет увеличить обороты. Но если кристаллики льда уже образовались, то усиление притока топлива только облегчит всасывание кристаллов в топливную систему. Поэтому летчикам предложили совершенно противоположное – сбавить обороты, чтобы теплообменники успели достаточно подогреть топливо. На то, чтобы в трубопроводе растаял лед, потребуются секунды, и проблема исчезнет. Специалистам казалось, что разгадка кроется именно в этом.
В сентябре 2008 г. Федеральное управление гражданской авиации США выпустило подробную инструкцию, включив в нее несколько новых манипуляций, которые пилоты, следующие полярными маршрутами, должны были выполнять в случае образования льда, чтобы восстановить работоспособность двигателей. Летчики во всем мире должны были ознакомиться с этими манипуляциями в течение 30 дней и внедрить их в практику полетов. Самое важное в рассказанной истории то, что они выполнили это предписание.
То, как это было сделано, причем с помощью чек-листов, – весьма поучительно. Но думать нужно прежде всего о том, что происходит в любой профессиональной сфере после крупномасштабной катастрофы. Начнем с того, что мы редко анализируем наши ошибки. Ни в медицине, ни в преподавании, ни в юриспруденции, ни в мире финансов, ни практически в любой иной сфере деятельности про ошибки не говорят в новостях. За одним типом ошибок могут последовать тысячи других, но, поскольку они касаются отдельных лиц, никто всерьез их не изучает.
Иногда, правда, отдельные неудачи подвергаются исследованию, и мы учимся лучше выполнять свою работу. Но что при этом происходит? Причины ошибок могут быть вскрыты на семинаре, стать темой статьи в профессиональном журнале или даже попасть в учебник. В идеальном случае мы издаем толстенные руководства или пишем стандарты. Но одно дело – сказать, а другое – сделать. Иногда на внедрение изменений уходят годы.
В ходе одного из медицинских исследований, посвященных изучению 9 новых способов лечения, обнаружилось, например, что при пневмококковой инфекции вакцинация защищает не только детей, но и взрослых от различных респираторных заболеваний, являющихся частой причиной смертности. В сообщении говорилось, что в США врачу требуется в среднем 17 лет, чтобы охватить новым видом лечения хотя бы половину своих пациентов.
Такие эксперты, как Дэн Бурман, считают, что причина подобного запаздывания обычно не в лени или в нежелании внедрять новое. Намного чаще она заключается в том, что соответствующие знания не передаются в простой, доступной и систематизированной форме. Если бы в авиации люди занимались только тем, что издавали многостраничные бюллетени по каждому новому случаю, который мог бы угрожать безопасности полетов, то это можно было бы сравнить с лавиной из почти 700 000 медицинских статей, каждый год обрушивающихся на клиницистов. С таким объемом информации справиться совершенно невозможно.
В авиации все наоборот. Когда эксперты, расследовавшие катастрофу, опубликовали свой объемный и подробный отчет, что часто бывает и в медицине, настал черед таких специалистов, как Бурман и его группа, которые использовали эту информацию на практике. Они разработали изменения к стандартным чек-листам для пилотов полярных маршрутов, для чего изучили и классифицировали все данные, необходимые летчикам для того, чтобы понять, что стало причиной плохой работы двигателей – лед или что-либо другое. Затем группа Бурмана отработала чек-листы вместе с летчиками на тренажерах, нашла проблемы, решила их и вновь протестировала контрольные списки.
У группы компании Boeing на эту работу ушло около двух недель. Потом чек-листы были разосланы всем авиаперевозчикам, владевшим самолетами Boeing-777. Некоторые стали пользоваться ими без изменений, но в большинстве компаний их подкорректировали, чтобы чек-листы лучше соотносились с существующими внутренними предписаниями. (Такие изменения становятся предметом яростных войн, когда при объединении авиакомпаний решается вопрос, чьими чек-листами будут в дальнейшем пользоваться пилоты.) В течение месяца после выпуска новых чек-листов они попадают к пилотам или вводятся в их компьютеры, и летчики начинают ими пользоваться.
Откуда мы об этом знаем? Нам это доподлинно известно хотя бы потому, что 26 ноября 2008 г. аналогичная авария чуть не повторилась. На этот раз рейс из Шанхая в Атланту выполняла компания Delta Air Lines, а на борту было 247 человек. Самолет находился на высоте 12 000 м над городом Грейт-Фолс, штат Монтана, когда произошло самопроизвольное уменьшение мощности правого двигателя № 2. Другими словами, он отказал. Дальнейшее расследование покажет, что топливная система забилась льдом, т. е. теория с его возникновением оказалась правильной. Компания Boeing внесла отдельные технические изменения в конструкцию самолета, делавшие такую аварию невозможной, однако в данный момент отказ одного двигателя, а потенциально даже двух, на такой высоте над горами Монтаны мог иметь катастрофические последствия.
Однако первый и второй пилоты знали, что нужно делать. Они достали соответствующие чек-листы и стали выполнять все, что в них написано. Так как им удалось восстановить работу двигателей, то жизни 247 человек были спасены. Все прошло гладко, и пассажиры ничего не заметили.
Именно о такой ситуации в хирургии я и мечтал.
Глава 7 Тестирование
Вернувшись в Бостон, я поставил перед своей группой задачу сделать чек-листы в хирургии более эффективными. Мы пытались воспользоваться уроками, полученными в авиации. Сделали чек-лист более коротким и четким, а также чаще стали придерживаться формата «СДЕЛАЙ – ПОДТВЕРДИ», а не «ПРОЧТИ – СДЕЛАЙ», чтобы люди получили больше свободы при выполнении своих обязанностей и тем не менее в критические моменты могли остановиться и проверить, не пропущены ли какие-то важные шаги. В итоге чек-лист удалось значительно улучшить.
Затем мы приступили к тестированию. Для этого использовали конференц-зал в школе здравоохранения, где я проводил исследования. Мы положили на стол ассистентку, которая изображала пациентку. Затем различные люди играли роль хирургов, ассистентов хирурга, хирургических и операционных сестер и анестезиолога.
Но даже в самом начале мы столкнулись с проблемами. Например, кто должен объявлять паузу и начинать выполнение чек-листа? Чтобы во время операции привлечь к себе внимание членов бригады, необходим авторитет, которым обычно обладает хирург. Мне подумалось, что, может быть, стоит начать именно с него, но я тут же отбросил эту идею. В авиации есть правило, согласно которому летчик, пилотирующий самолет, не начинает работу с чек-листом. Более того, он объявляет всем о распределении ответственности, и с этого момента каждый член экипажа, а не только командир воздушного судна, отвечает за благополучие полета и имеет право голоса наравне с другими. Мои коллеги заявили, что для тотального изменения чек-листов в хирургии необходимо распределять ответственность и предоставлять всем право задавать вопросы, поэтому мы возложили эту обязанность на хирургическую сестру.
Должны ли сестры ставить отметки при выполнении каждого пункта? Мы решили, что необязательно. При этой процедуре записи можно не делать. Мы стремились создать обстановку для коллективного обсуждения, чтобы каждый имел представление о том, что нужно и что можно сделать в конкретной ситуации.
Каждая строка чек-листа требовала нашего внимания. Мы хронометрировали каждый удачный контрольный список по настенным часам. Мы считали, что каждая из трех пауз – перед анестезией, перед тем как хирург сделает разрез и прежде чем хирургическая бригада покинет операционную – не должна занимать больше 60 секунд. Если мы хотим, чтобы нашим чек-листом пользовались в жестких условиях операционной, нам нужно добиться быстрого его выполнения. Для этого мы сократили несколько, как нам казалось, не имеющих особой важности строк.
Эта часть работы оказалась наиболее трудной, поскольку всегда существует противоречие между краткостью и эффективностью. Если удалить из чек-листа слишком много пунктов, качество лечения больных не улучшится, а ухудшится. Если же он будет чересчур длинным, то на его выполнение будет уходить немало времени. Более того, иногда пункт, имеющий решающее значение для одного специалиста, другому не кажется столь важным. Весной 2007 г. мы, на этот раз в Лондоне, повторно созвали конференцию под эгидой ВОЗ, чтобы рассмотреть эти вопросы. Как и ожидалось, основные баталии разгорелись по поводу того, что включать в чек-лист, а что не включать.
Исследования, проведенные в Европе и Америке, показали, что при продолжительных операциях можно значительно уменьшить риск возникновения у пациентов тромбоза вен нижних конечностей (попадание тромба в легкие чревато летальным исходом), если использовать небольшие дозы препаратов, разжижающих кровь, например гепарин, или надевать на ноги больным компрессионные чулки. Однако исследователи из Китая и Индии сомневались в необходимости этой меры, потому что у населения этих стран тромбоз встречается значительно реже, чем на Западе, и практически не приводит к смертельным случаям. Более того, в странах с низким и со средним доходом больные из-за недостатка средств не могут себе позволить купить гепарин или компрессионные чулки. Даже небольшая ошибка в дозировке кроворазжижителя, допущенная неопытным врачом, может привести к серьезным последствиям. Поэтому этот пункт решили исключить.
Были рассмотрены печально известные случаи возгорания в операционной, тоже представляющие собой проблему. Для прижигания в хирургии используется высоковольтное оборудование, например термокаутер, который иногда искрит, а рядом может находиться высококонцентрированный кислород. Поэтому в хирургических отделениях по всему миру всегда есть риск возгорания. Пожары такого рода очень страшны, так как наличие кислорода делает горючим любой материал, находящийся поблизости, – хирургические салфетки и даже дыхательные трубки, вставленные больному в гортань. Однако пожары в операционных можно полностью предотвратить. Если хирургическая бригада предупредит утечку кислорода или снизит концентрацию этого газа до самой низкой допустимой величины, а также сведет к минимуму употребление спиртосодержащих антисептиков и исключит попадание кислорода в операционное поле, то возгорания не произойдет. Даже небольшая предварительная подготовка способна избавить пациентов от возможных травм при пожаре, если все члены хирургической бригады знают, где находятся клапаны, перекрывающие кислород, кнопка тревожной сигнализации и огнетушители. Эти действия легко включить в чек-лист.
Однако по сравнению с такими причинами смертности в хирургии, как инфицирование, кровотечение и неудачная анестезия, возгорания встречаются довольно редко. На десятки миллионов операций, производимых в США ежегодно, приходится только 100 случаев возникновения пожаров в операционных, из которых лишь некоторые заканчиваются смертью пациентов. Для сравнения: хирургические инфекции врачи вносят во время 300 000 операций, в результате чего 8000 больных умирает. Мы умеем намного лучше предупреждать пожары, чем инфекции. Поскольку проверки, необходимые для полного исключения пожаров в операционных, существенно удлиняют чек-лист, врачи пришли к выводу, что можно обойтись без этого пункта.
Процесс принятия таких решений носил случайный характер. Например, хирурги могут перепутать пациента или оперировать не ту часть его тела, но это весьма редкие явления, однако проверки на предмет исключения таких просчетов не занимают много времени и уже приняты в нескольких странах, включая США. Такие вопиющие случаи всегда вызывают повышенное внимание общества, поэтому мы оставили в чек-листе этот пункт.
Проверки на предупреждение коммуникационных ошибок, напротив, воспринимались как средство предупреждения очень широкого спектра неудач. Однако наш подход, при котором все члены бригады должны были представляться друг другу и обсуждать особенности каждого случая, был признан неэффективным. А вот улучшение совместной работы имело настолько большое значение, что мы решили оставить все эти меры в чек-листе и попробовать применить их на практике.
После нашей лондонской конференции было проведено несколько ограниченных разовых испытаний. Для этого в Лондоне мы попросили одну группу проверить чек-лист в тестовом режиме и рассказать нам о своих впечатлениях, а затем с такой же просьбой обратились к бригаде из Гонконга. После каждой успешной проверки чек-лист становился лучше и лучше. В какой-то момент у нас возникло впечатление, что мы сделали все, что могли. У нас был чек-лист, готовый к тиражированию.
Итоговый чек-лист, созданный под эгидой ВОЗ, предусматривал в совокупности 19 контрольных проверок. Семь из них предшествовали анестезии. Члены бригады должны были идентифицировать больного (или подтвердить его личность у доверенного лица), проверить наличие согласия на проведение процедур, правильность места, намеченного для операции, и установку на больном пульсоксиметра (прибора для измерения уровня кислорода). Потом врачи должны были проверить наличие у больного аллергии на лекарства, учесть возможность возникновения проблем с дыханием, представляющих главную сложность при анестезии, а также работоспособность необходимого оборудования и готовность людей его применить. В последнюю очередь проверяется вероятное количество потери крови – не более 0,5 л для взрослого (или эквивалент для ребенка), наличие запасов крови, лекарств для внутривенного введения и соответствующего оборудования.
После анестезии, но перед тем как делать разрез, проводится еще семь проверок. Все члены бригады должны представиться друг другу, назвав свое имя и роль в бригаде, а потом удостовериться, что перед ними нужный больной, и уточнить тип хирургического вмешательства (с указанием соответствующей стороны тела – правой или левой). Затем членам хирургической бригады необходимо проверить, какие антибиотики следует ввести пациенту в нужное время, или убедиться в том, что в них нет необходимости, а также есть ли в наличии рентгеновские снимки, необходимые для операции. Затем коллективно члены бригады должны обсудить все основные моменты операции – необходимое на нее время, предполагаемую кровопотерю, а также все другие вопросы, которые они сочтут нужным обговорить. Анестезиологи обычно обсуждают план анестезии, а медсестры смотрят, вся ли аппаратура на месте, проверяют стерильность инструментов и высказывают свое мнение по поводу того, что их больше всего беспокоит в больном.
Наконец, в конце операции, перед тем как пациента выкатят из операционной, проводится еще пять проверок. Хирургическая сестра зачитывает вслух, как записана проведенная процедура, и проверяет маркировку всех образцов тканей, отправляемых к патологоанатому. Затем проводится ревизия всех игл, губок и инструментов, а также указывается, были ли неполадки в работе оборудования, чтобы специалисты успели исправить его до следующей операции. После этого все члены бригады совместно обсуждают действия, предпринимаемые для скорейшей реабилитации пациента после хирургического вмешательства, и убеждаются в том, что вся информация собрана и зафиксирована.
Конечно, операции требуют не 19 проверок, а гораздо больше. Но, как и в строительстве, мы старались свести все сложное к простому, сделав их максимально конкретными, чтобы не пропустить ни одной мелочи (назначение антибиотиков, возможность развития аллергии, доставка не того пациента), а также ввели несколько коммуникационных проверок, чтобы создать атмосферу коллективизма, в которой членам команды легче оценить все потенциальные проблемы и нюансы. По крайней мере так мы поначалу думали. Но сработает ли это и позволит ли снизить количество случаев нанесения вреда пациенту? Вопрос стоял именно так. Чтобы найти на него ответ, мы решили исследовать влияние чек-листов, обеспечивающих безопасную хирургию, на лечение пациентов в восьми больницах разных стран мира. Этого вполне хватило, чтобы получить убедительные результаты, сохранив группу в прежнем составе и уложившись в скромный бюджет, предоставленный ВОЗ. Мы получили множество заявок на участие в эксперименте. Отбор производился с учетом следующих требований.