Во-первых, руководители больницы должны были владеть английским языком. Конечно, мы могли бы перевести чек-лист, но у нас не было ресурсов, чтобы ежедневно общаться на сайте с руководителями восьми больниц на разных языках. Во-вторых, места проведения эксперимента должны были быть безопасными для посещения. Мы, например, получили очень эмоциональную заявку от заведующего хирургическим отделением одной иракской больницы. Было бы очень интересно опробовать чек-лист в таком месте, но подвергать опасности людей в зоне военных действий мы считали неразумным. В-третьих, я хотел, чтобы в эксперименте участвовали больницы из разных по благосостоянию стран. Это вызвало некоторое противодействие в штаб-квартире ВОЗ, поскольку совершенно понятно, что основная задача организации – помогать беднейшим странам на планете, а оплата сбора информации в богатых странах уменьшит финансирование стран с более низким уровнем жизни. Однако я знаю, в каком состоянии находится хирургия и в сельских районах Индии, и в Гарвардской медицинской школе, причем нигде не обходится без послеоперационных осложнений. Если чек-лист сработает в странах с высоким уровнем доходов, то это может убедить более бедные страны найти средства для его внедрения. Поэтому мы решили принимать заявки на проведение эксперимента от богатых государств, если их больницы согласятся взять все или почти все расходы на себя. Наконец, в-четвертых, больницы должны были выразить свое согласие на то, что исследователи будут показывать реальные данные о послеоперационных осложнениях, смертности и системных ошибках в хирургической помощи до и после внедрения чек-листов. Согласиться на это больницам было довольно трудно. В большинстве из них, даже расположенных в богатейших странах, такой статистики не велось. Появление реальных данных могло бы вызвать неоднозначную реакцию. Тем не менее мы отобрали восемь больниц из разных стран, желающих участвовать в эксперименте.
Четыре выбранные нами больницы относились к ведущим медицинским центрам мира: Медицинский центр при Вашингтонском университете в Сиэтле, больница общего профиля в Торонто, Канада, больница Святой Марии в Лондоне и Оклендская городская больница – крупнейшая в Новой Зеландии. Четыре остальные больницы отличались высокой нагрузкой и были расположены в странах с низким и средним доходом: Главная филиппинская больница в Маниле, которая по размерам вдвое превышала самые богатые больницы, с которыми мы работали; госпиталь им. принца Хамзы в столице Иордании Аммане (новый, построенный государством медицинский центр, в основном обслуживающий прибывающих в страну беженцев); госпиталь Святого Стефана в Нью-Дели – городская благотворительная больница; районная больница Святого Франциска в танзанийском городе Ифакара – единственная больница, обслуживающая сельское население, равное почти 1 млн человек.
Наверное, было почти нелепо объединять для исследования такие разные больницы. В богатых странах на здравоохранение выделяются тысячи долларов на одного человека в год, тогда как в Индии, на Филиппинах и в Восточной Африке цифра расходов всего лишь двухзначная. Например, бюджет Медицинского центра при Вашингтонском университете превышает $1 млрд, что в два раза больше, чем все расходы на здравоохранение такой страны, как Танзания. Уровень хирургической помощи в наших восьми больницах абсолютно разный. На одном конце спектра находятся больницы с самой современной техникой, позволяющей роботизировать простатэктомию или проводить операции по пересадке печени, помимо огромного количества плановых операций, сопряженных с незначительным риском. К ним относятся, например, удаление грыжи, биопсия груди или вставление трубок в уши детей для вымывания инфекции. На другом конце спектра – больницы, в которых не хватает сотрудников и ресурсов даже для проведения неотложных операций, таких как срочные случаи кесарева сечения при угрозе жизни роженицы или лечение сложных травм. Даже когда в больницах выполняются одни и те же операции – удаление аппендицита и молочной железы, вставка стержня при переломе бедра, они одинаковы только по названию. В бедных больницах не хватает оборудования, хирургическим бригадам не всегда хватает квалификации, а пациентов обычно доставляют в весьма запущенном состоянии, например, с такими диагнозами, как прободение аппендикса, практически неоперабельный рак груди у женщин или перелом бедренной кости, который вдобавок оказывается инфицированным.
Тем не менее мы приступили к работе с нашими восемью учреждениями. Ведь нашей целью было не сравнить отдельные медицинские учреждения, а убедиться в полезности внедряемого чек-листа. Мы наняли для каждой больницы местных научных координаторов и научили их методам сбора точной информации о смертности и послеоперационных осложнениях. Мы были консервативны в том, что касается учета. Осложнения должны были быть тяжелыми – пневмония или инфаркт, кровотечение, требующее повторной операции или вливания 2 л крови, задокументированное инфицирование раны и т. д. Причем координатору было необходимо быть свидетелем этого происшествия, а не узнавать информацию из других источников.
Мы собирали данные по четырем операционным в каждом медицинском учреждении в течение трех месяцев до внедрения чек-листа, а затем анализировали схемы лечения, которые получали больные в различных больницах мира. Результаты оказались неутешительными.
Из почти 400 000 пациентов, которых мы отслеживали, у 400 возникли осложнения после операций; 56 из них умерли. Примерно половина проблем возникла из-за инфицирования. В каждом четвертом случае были допущены технические сбои, и потребовалась вторичная операция для прекращения кровотечения или исправления ошибки. Общий уровень хирургических осложнений колебался от 6 до 21 %. Необходимо отметить, что на долю изучаемых нами операционных приходились самые сложные больничные случаи. Во время простых операций хирургических ошибок совершается меньше. Единственное, в чем мы убедились, это то, что вне зависимости от места проведения хирургическое вмешательство всегда сопряжено с риском и опасностью.
Как и ожидалось, мы обнаружили, что повсюду есть множество возможностей для дальнейшего совершенствования хирургии. Ни в одной больнице не было стандартной процедуры подготовки к операциям, чреватым большой кровопотерей, как не было и традиции проводить короткие рабочие совещания до хирургического вмешательства, чтобы обсудить состояние больного. Мы проверили эффективность шести действий, направленных на повышение безопасности операций: своевременное введение антибиотиков, использование исправного пульсоксиметра, формальная оценка риска при введении дыхательной трубки, устное подтверждение личности больного и операции, в которой он нуждается, подготовка аппаратуры для переливания крови при операциях, чреватых большой кровопотерей, и, наконец, полная инвентаризация тампонов после операции. Это азбучные истины, которые можно сравнить с разблокировкой рулей высоты перед взлетом. Тем не менее мы повсюду обнаруживали ошибки. Самые лучшие специалисты пропускают один из этих этапов в 6 % случаев, т. е. при оперировании одного из 16 больных. Независимо от страны в больницах не выполняется хотя бы одно из этих требований при оперировании двух из каждых трех больных. Вот насколько безалаберно оказывается хирургическая помощь во всем мире.
Начиная с весны 2008 г. в пилотных больницах стал внедряться наш двухминутный хирургический чек-лист, состоящий из 19 пунктов. Мы хорошо понимали, что недостаточно завалить все операционные чек-листами. Необходимо, чтобы руководители медицинских учреждений были заинтересованы во внедрении этой концепции и организовывали презентации не только для хирургов, но и для анестезиологов, медсестер и другого хирургического персонала.
Мы ознакомили больницы с данными об их ошибках, чтобы они хорошо представляли, о каких проблемах идет речь. Были переданы слайды, выполненные в программе PowerPoint, и несколько видеосюжетов в формате YouTube. В одном рассказывалось, как использовать чек-лист «Безопасная хирургия», а в другом, более развлекательном, – как не надо его использовать и как легко можно все свести только к формальной стороне. Мы также просили больничную администрацию поначалу внедрить чек-лист только в одной операционной, желательно в той, где оперирует сам главный хирург с лучшими анестезиологами и медсестрами. Наверняка даже у них обнаружатся недочеты, которые чек-лист поможет предотвратить. Каждая больница должна была сама определять порядок контрольных вопросов и их формулировку в соответствии со своей практикой и принятой терминологией. В некоторых случаях чек-листы нужно было перевести на другие языки. Ряд клиник заявил о том, что они нуждаются в дополнительных проверках. Для некоторых больниц внедрение чек-листов было равнозначно внедрению системных изменений, например увеличению запасов антибиотиков в операционной. Мы хотели, чтобы первые группы, пользующиеся чек-листами, могли вносить в них необходимые изменения, и потому запаслись терпением для того, чтобы выполнить эту работу и не загубить начинание.
Использование чек-листа предполагает определенные изменения в распределении руководящих функций и ответственности, а также представлений о качестве лечения. Больницы должны были это признать. Мы надеялись, что внедрение чек-листов будет происходить более гладко, если сначала их эффективность оценит руководство.
Я и члены моей группы постоянно были в разъездах, посещая пилотные больницы на разных этапах внедрения в них чек-листов. Мне никогда раньше не приходилось видеть таких различий в обстановке проведения хирургических операций. Контрасты оказались даже более удручающими, чем я предполагал, а диапазон проблем, с которыми приходилось сталкиваться, был необычайно широк.
В Танзании больница находилась более чем в 300 км по грунтовке от столицы страны – города Дар-эс-Салам. В сезон дождей она оказывается отрезанной от остального мира, и туда нельзя доставить медикаменты и анестетики, причем иногда это длится в течение нескольких недель. Там тысячи больных, нуждающихся в хирургической помощи, а в больнице только пять хирургов и четыре анестезиолога, ни у одного из которых нет медицинского образования. Кровь в банк крови предоставляют родственники больного, а когда ее не хватает, члены хирургической бригады закатывают свои рукава. Они берегут запасы анестетиков, пользуясь в основном спинальной анестезией – ведением обезболивающих лекарств прямо в спинномозговой канал. Используя такой вид наркоза, хирурги могут производить такие операции, делать которые мне не пришло бы в голову. Они не выбрасывают и повторно стерилизуют свои хирургические перчатки, используя их до тех пор, пока в них не появятся дыры, и даже сами готовят хирургические бинты. Каждый вечер во время перерыва анестезиологи и медсестры садятся за старый деревянный стол и начинают нарезать бинты из марли для завтрашней операции.
В Дели благотворительная больница находится не в столь плачевном состоянии, как в Танзании или в индийской глубинке. Эту больницу лучше снабжают, у врачей есть профессиональное образование, но количество людей, которым они должны оказывать хирургическую помощь в этом городе с 12 млн жителей, находится за пределами человеческого понимания. В больнице работают 7 анестезиологов-профессионалов, но им приходится ежегодно участвовать в 20 000 операций. Чтобы представить величину нагрузки на них, нужно сказать, что в пилотном госпитале в Новой Зеландии для выполнения такого количества операций работают 92 анестезиолога. Но, несмотря на нехватку оборудования, отключение электричества, длинные списки очередников и 14-часовой рабочий день, в Дели, например, я слышал от хирургов меньше жалоб, чем в Америке.
Различия проявлялись не только в том, в богатых или бедных странах находились больницы, но и в уровне оснащенности каждой из них. Например, включенная в наше исследование лондонская больница Святой Марии представляет собой целый комплекс зданий из кирпича и белого камня, построенных более полутора веков назад в районе Паддингтон. Здесь в 1928 г. Александр Флеминг открыл пенициллин. В недавнее время под руководством выдающегося хирурга лорда Дарзи, барона Денхэма, больница стала мировым лидером в разработке малоинвазивной хирургии и хирургической робототехники. Больница Святой Марии – прекрасно оборудованное учреждение. Оно обслуживает как представителей лондонской властной и экономической элиты (в ней родились принц Уильям и принц Гарри, а лидер консерваторов Дэвид Кэмерон лечил своего сына-инвалида), так и простых людей. Больница остается государственным учреждением, подчиняющимся Национальной службе здравоохранения, и лечит всех бесплатно, независимо от социального статуса больного.
Пройдя по всем 16 операционным больницы Святой Марии, я обратил внимание на то, что они во всем похожи на те, в которых мне доводилось работать в Бостоне, – высокотехнологичные и современные. Однако хирургические процедуры, казалось, отличались на каждом этапе. Например, больные получали наркоз за пределами операционной, а уже потом их туда ввозили на тележках. Это означало, что первую часть чек-листа нужно было менять. Медсестры, помогающие анестезиологу и хирургу, не носили масок. Для меня это выглядело как святотатство, хотя должен признаться, что никто не доказал необходимость ношения масок лицами, не находящимися в непосредственной близости от операционного поля. Почти все термины, которыми пользовались хирургические бригады, были мне незнакомы. Вроде бы мы все общались на английском, но я часто не был уверен, правильно ли понимаю то, о чем они говорят.
В Иордании рабочая обстановка была одновременно и узнаваемой, и незнакомой, но воспринималась несколько по-иному. Операционные в Аммане демонстрируют более экономный подход, поскольку это пока еще развивающаяся страна. Оборудование уже старое и изношенное, но есть все, что необходимо хирургу, и уход за больными, видимо, должен быть очень хорошим. Я встретил одного хирурга-иракца. Он учился и работал в Багдаде до тех пор, пока страна не вверглась в хаос после американского вторжения в 2003 г. Это заставило его бежать с семьей из Ирака, оставив и дом, и все накопления, и работу. В последние годы своего правления Саддам Хусейн заботился о медицине, и ее уровень в Багдаде был одним из самых высоких на Ближнем Востоке. Но, по мнению моего нового знакомого, теперь место Ирака заняла Иордания, и он рад, что оказался в этой стране. Я узнал, что в Иорданию на лечение каждый год прибывает до 200 000 иностранцев, что приносит стране до $1 млрд дохода.
Единственное, чего я не мог понять, это как жесткое разделение по полам нивелируется в операционной. Помню, как я сидел рядом с рестораном в день прибытия и изучал прохожих. Мужчины и женщины, похоже, существовали раздельно. Большинство женщин носили платки. Я познакомился с одним хирургом-ординатором, которому было под 30. Во время командировки он стал моим сопровождающим. Мы даже вместе как-то сходили в кино. От него я узнал, что у него уже два года была девушка, студентка выпускного курса. Я поинтересовался, сколько прошло времени, пока он впервые увидел ее волосы. В ответ я услышал, что этого еще не было. Я не поверил, но парень стал убеждать меня, что видел всего два ее локона и знает, что она брюнетка. Но даже между высокообразованными парами, которые уже подверглись западному влиянию, отношения в Иордании оставались именно такими.
В операционных все хирурги были мужчинами, а большинство медсестер – женщинами. Среди анестезиологов мужчин и женщин было примерно поровну. Учитывая местную иерархию, я стал сомневаться, что чек-лист, предполагавший коллективную работу, здесь вообще имеет смысл. Женщины даже в операционных оставались в хиджабах. Большинство из них не смели даже посмотреть мужчине в глаза. Но вскоре я понял, что все гораздо проще, чем кажется. При необходимости персонал всегда был готов отбросить формальности. Помнится, я присутствовал на операции по поводу удаления желчного пузыря, когда хирург случайно испачкал перчатку, поправляя свет над операционным столом. Он этого не заметил, но медсестра увидела и по-арабски попросила его поменять перчатки (по крайней мере мне так перевели). Хирург буркнул в ответ, что все нормально, но медсестра стала настаивать и со словами «Не глупите!» все же убедила его сменить перчатки.
При всех различиях между этими восемью больницами меня поразило то, что везде люди чувствовали себя в операционной очень свободно. Раз дело дошло до операции, значит, на столе лежит пациент, который доверяет вам свое тело и рассчитывает, что вы не сделаете ему ничего плохого. А вокруг вас есть люди, готовые работать вместе, демонстрируя свое мастерство и стремясь оправдать доверие больного.
Временами внедрение чек-листа давалось нелегко. Теперь уже трудно было нам. В Маниле, например, на каждые четыре операции приходилась всего одна медсестра, поскольку квалифицированные медсестры с хорошим образованием могли легко найти работу в США или Канаде. Студенты-медики, которые занимали эти места, чувствовали себя еще очень неуверенно и не могли отвечать за выполнение чек-листа, поэтому нам пришлось просить об этом анестезиологов. В Британии сотрудники не знали, как им привести в соответствие с новыми требованиями немного необычную практику анестезии.
Кроме того, нельзя забывать о кривой обучения. Каким бы простым и конкретным ни был чек-лист, если человек привык обходиться без него, то ему трудно перестраиваться. При этом вписывать новый документ в сложившуюся практику порой бывает нелегко. Иногда бригада забывала отработать часть чек-листа, особенно касающуюся проверки, которая проводится после операции, перед тем как больного выкатывают из операционной, да и к остальным пунктам относилась небрежно. Но это происходило не потому, что чек-лист сам по себе сложен. Трудности на самом деле имеют социальные причины. Людям очень нелегко заставить себя говорить. Например, если медсестра обнаружила, что больной не получил антибиотики, ей трудно остановить всех членов хирургической бригады и убедить в необходимости их введения. В операционной каждый ведет себя по-своему, и особенно это касается хирургов. Кто-то молчит, кто-то любит поговорить, а кто-то человек настроения. Очень немногим хирургам было понятно, как им адаптировать свое поведение и общаться с другими членами бригады, даже со студентами медучилищ, чтобы обсуждение плана операции и связанных с этим вопросов стало привычным занятием.