– Закрылки? – произнес Салленбергер.
– Выпущены! – ответил Скайлз.
Салленбергер сосредоточился на посадке самолета на воду. Но даже в это время он не был предоставлен самому себе. Как впоследствии писал журналист и летчик Уильям Лангевише, электродистанционная система управления была спроектирована таким образом, чтобы помочь пилотам совершить плавное планирование, не имея для этого особых навыков. Система исключает дрейф и рыскание, а также автоматически согласует положение руля с креном крыльев. Для оптимального спуска на экран Салленбергера выводилась зеленая точка. Система обеспечивает самолету оптимальный угол, препятствуя любому заваливанию, при котором воздушное судно теряет способность планировать. Она освободила Салленбергера от второстепенных задач, позволив ему сосредоточиться на безопасной посадке авиалайнера рядом с паромами, чтобы облегчить спасение пассажиров и держать крылья самолета параллельно воде во время приводнения.
В это время три бортпроводницы – Шейла Дейл, Донна Дент и Дорин Уэлш – выполняли то, что им предписывала инструкция в такой ситуации. Они попросили пассажиров нагнуть головы и обхватить колени, приготовившись таким образом к приземлению. Ощутив удар о воду и увидев ее в иллюминаторы, бортпроводницы сказали пассажирам, что нужно надеть спасательные жилеты. Когда самолет полностью остановился, они мгновенно открыли двери, чтобы люди не тратили время на сбор своих вещей или не надували спасательные жилеты внутри самолета. Уэлш, находившаяся в конце салона, вынуждена была бродить по грудь в ледяной воде, проникавшей через разодранный фюзеляж. Только два из четырех выходов были безопасны для эвакуации пассажиров. Тем не менее бортпроводницам удалось вывести всех людей из тонущего самолета за три минуты, т. е. за время, которое положено по инструкции.
Когда эвакуация еще продолжалась, Салленбергер прошел в хвост самолета, чтобы проверить, не остались ли в салоне пассажиры и какие повреждения получило воздушное судно. В это время Скайлз оставался в кабине и отрабатывал чек-лист эвакуации пассажиров, убеждаясь, в частности, что причины возгорания отсутствуют. Только отработав карту, он вышел из самолета. Подошедшей флотилии паромов и катеров оказалось более чем достаточно, чтобы подобрать всех с воды. Воздух в наполовину пустых топливных баках устойчиво держал самолет на плаву. У Салленбергера появилось время, чтобы еще раз все проверить. Он снова прошелся по салону, чтобы убедиться, что он пуст, и только после этого покинул самолет.
Весь процесс прошел на удивление гладко. Салленбергер рассказал журналистам, что после посадки самолета Джефф Скайлз и он одновременно повернулись друг к другу и почти в унисон произнесли одну и ту же фразу: «А это оказалось не так страшно, как я думал!»
И кто же был героем в этом случае? Бесспорно, налицо невероятное везение, сыгравшее огромную роль. Авария произошла в светлое время суток, что позволило пилотам найти безопасное место для приземления. По счастливой случайности рядом оказалось много катеров, которые быстро пришли на помощь, и пассажиры не успели переохладиться.
Птицы столкнулись с воздушным судном на достаточно большой высоте, что позволило не задеть мост Джорджа Вашингтона. Самолет приводнился по течению, а не против течения или на океан, что уменьшило разрушения при посадке.
Но, хотя им улыбалась удача, все 150 пассажиров и пять членов экипажа могли в тот день погибнуть. Спасло людей нечто более исключительное, чем удача, что-то более важное и, если хотите, героическое. Экипаж рейса 1549 показал свою способность в самой тяжелой ситуации действовать строго в соответствии с инструкциями, сохранять спокойствие в сложных условиях и правильно понимать, когда нужно импровизировать, а когда этого делать не стоит. Пилоты и бортпроводницы хорошо представляли, как действовать в сложной, отчаянной ситуации. У экипажа было понимание того, как работать единым коллективом, он был готов к этому задолго до того, как ситуация стала аварийной.
Именно это было необычным. Именно это должно называться героизмом в современную эпоху. Именно в этих качествах мы нуждаемся в нашем огромном мире.
Во всех профессиях, требующих образования, есть понятие профессионализма и определенный кодекс поведения. Именно в этих рамках формируются идеалы и обязанности. Иногда кодексы существуют в письменном виде, иногда – как некое понимание, но в каждом из них есть три общих элемента.
Во-первых, существует ожидание самоотверженности, т. е. того, что мы, те, кто принимает на себя ответственность за других, – врачи, юристы, учителя, представители властей, солдаты или летчики, – будем ставить выше всего заботу о тех, кто зависит от нас. Во-вторых, существует ожидание определенного мастерства, т. е. того, что мы будем стремиться к вершинам знаний и опыта. В-третьих, должна существовать вера в то, что мы сами будем делать все от нас зависящее, чтобы достичь этих высот.
Авиаторы добавляют еще четвертый компонент – дисциплину, т. е. безукоризненное следование инструкциям, и коллективизм. Эти представления не вписываются в лексикон большинства профессий, включая мою. В медицине мы отстаиваем «автономию» как путеводную звезду профессии, принцип, который абсолютно противоположен дисциплине. Но в мире, где успех зависит от масштаба предприятия, команд клиницистов, высокорискованных технологий и от знаний, объем которых слишком велик для человека даже с очень хорошей памятью, индивидуальная автономия вряд ли может быть той целью, к которой стоит стремиться. Она скорее похожа на протекционизм, чем на признак совершенства. В кодексах нашего профессионального поведения лишь изредка звучит понятие «коллегиальность». Совместная работа – это не просто хорошее отношение друг к другу, а еще и дисциплина.
Она дается труднее, чем доверие и мастерство и, пожалуй, труднее, чем самоотверженность. Мы от природы не отличаемся постоянством и не можем не совершать ошибок. Мы даже не можем удержаться от перекусов между основными приемами пищи. Мы не созданы для дисциплины. Нам нравятся новизна и восторг, а не тщательное отношение к деталям. Мы еще только должны вырабатывать в себе дисциплину.
Вероятно, именно поэтому в авиации создается система отношений, в которой дисциплина является нормой. Чек-лист для предполетной подготовки был создан группой военных летчиков в 1930-е гг., после чего стали появляться другие инструменты и регламенты. В Соединенных Штатах сегодня существует Национальный совет по безопасности на транспорте, который расследует все аварии. Его задача – независимо анализировать причины происшествий и дать рекомендации по их предупреждению в будущем. У нас есть национальные предписания, цель которых – внедрение таких рекомендаций в чек-листы в таком виде, в каком они могут реально уменьшить последствия катастроф.
Нужно отметить, что чек-листы не должны быть неизменными, иначе со временем они будут больше мешать, чем помогать. Даже самые простые из них должны постоянно пересматриваться и совершенствоваться. Авиапромышленность на всех чек-листах ставит дату выпуска, чтобы было видно, когда они в последний раз обновлялись. В конце концов, чек-лист – это всего лишь пособие. Если он не помогает, значит, при его составлении были допущены ошибки. Но если чек-лист может помочь, то мы не должны упускать такую возможность.
Мы всегда должны быть готовы использовать в своей работе компьютеры, которые открывают перед нами возможности автоматизации, предупреждающей ошибки. Они освобождают нас от огромного количества задач и уже избавили от необходимости что-то считать, а также обрабатывать, хранить и передавать информацию. Совершенно бесспорно, что технологии расширяют наши возможности. Однако им тоже не все под силу – действовать в условиях непредсказуемости или неопределенности, строить высокие дома или спасать жизни на операционном столе. Во многих отношениях технологии усложняют эти задачи. Они добавили еще один элемент сложности системам, от которых мы зависим, и заставили нас бороться с совершенно новыми типами отказов.
Одна из особенностей современной жизни состоит в том, что мы все зависим от систем, будь то большие коллективы людей, сложные технологии или совокупность того и другого. Одна из самых больших сложностей – сделать так, чтобы эти системы работали. Например, в медицине, если я хочу, чтобы мои больные получали самое лучшее лечение, то хорошо работать обязан не только я – вся совокупность всевозможных компонентов тоже должна взаимодействовать очень эффективно. В этом смысле здравоохранение похоже на автомобиль, как указывает Дональд Бервик, президент Института развития здравоохранения в Бостоне и один из наших самых известных мыслителей. В обоих случаях недостаточно иметь отличные компоненты.
В медицине мы слишком увлечены приобретением самых лучших составляющих – лекарств, аппаратуры, специалистов, но почти не обращаем внимания на то, как создать из них хорошо функционирующую систему. Бервик отмечает, насколько порочен такой подход. «Любой, кто понимает, что такое система, должен знать, что оптимизация части не ведет к оптимизации целого». В качестве примера он приводит попытку построить самый лучший в мире автомобиль из частей наиболее удачных машин. Возьмем двигатель от Ferrari, тормоза от Porsche, подвеску от BMW и кузов от Volvo. В результате мы получим не прекрасный автомобиль, а лишь кучу дорогого хлама.
Но именно так мы поступаем в медицине. У нас есть национальные институты здравоохранения с общим бюджетом $30 млрд, являющиеся генератором всех медицинских открытий. Но у нас нет национального института по совершенствованию здравоохранительных систем, который занимался бы внедрением открытий в повседневную практику медицины, который мог бы взять на себя роль Национального совета по безопасности на транспорте и анализировать неудачи так же, как это делают те, кто расследует аварии на транспорте, например Boeing, и по много месяцев отслеживать результаты, которыми занимаются различные агентства.
То же можно сказать и про множество других областей. Мы не отслеживаем стандартные ошибки, допускаемые в преподавании, юриспруденции, правительственных программах, а также в финансовой или других сферах. Мы не рассматриваем причины наших повторяющихся ошибок, не разрабатываем и не совершенствуем их предупреждение.
Но мы можем это делать, вот что главное. Вся наша деятельность полна ошибок – мы не замечаем нюансов, страдаем от недостатка знаний и даже от откровенных провалов. В большинстве случаев нам кажется, что проблемы решаются лишь тогда, когда мы больше работаем. У нас нет привычки рассуждать так, как это делали военные летчики, когда впервые разглядывали сверкающий бомбардировщик модели 299 и думали, что машина настолько сложна, что ее никто не сможет пилотировать. Они бы тоже могли решить, что надо «поднатужиться» или списать аварию на слабость подготовки экипажа. Но вместо этого летчики признали, что человеку свойственно ошибаться, и пришли к выводу о необходимости использовать простые и полезные чек-листы.
Мы тоже можем поступить, как они. У нас нет другого выбора, поскольку иначе ничего не сможем противопоставить сложности мира. Чем внимательнее мы рассматриваем происходящее, тем больше убеждаемся в том, что ошибаются даже самые способные и целеустремленные. Мы знаем, почему это происходит. Мы знаем этому цену. Необходимо новое решение.
Попробуйте использовать чек-лист.
Глава 9 Спасение
Весной 2007 г., как только стали формироваться чек-листы в хирургии, я стал их использовать во время своих операций. Я сделал это не потому, что был убежден, что они нужны, а потому, что рассчитывал проверить, насколько они полезны. Кроме того, я не хочу быть лицемером. Хотя мы собирались опробовать чек-лист в восьми городах в разных странах мира, в глубине души я знал, что если меня спеленать и угрожать удалением аппендикса без анестезии, то я не буду упираться и скажу, что не очень высокого мнения о чек-листе.
К моей досаде, я еще целую неделю работал без него, хотя он помог бы нам избежать многих промахов. Например, за последнюю неделю, когда я уже пишу эту книгу, мы предотвратили три ошибки в пяти операциях.
У меня была пациентка, которая не получила антибиотики до начала хирургического вмешательства. Именно такие ошибки мы чаще всего отлавливаем. Анестезиологи отвлеклись на свои обычные дела – они долго искали хорошую вену, потом исправляли один из мониторов, после чего медсестра объявила паузу, чтобы отработать предоперационную проверку.
С настенного плаката я громко, как и положено, зачитал: «Вводились ли антибиотики больному в последние 60 минут?»
Анестезиолог замялся, а потом сказал, что сейчас введет. Мы подождали минуту, в течение которой вводилось лекарство, и лишь потом хирургическая сестра передала мне скальпель.
У меня была еще одна пациентка, которая принципиально не хотела, чтобы ей вводились антибиотики, поскольку, по ее мнению, они приводили к расстройству кишечника и заражению дрожжевыми инфекциями. Женщина понимала все преимущества использования антибиотиков, но конкретно при ее операции вероятность инфицирования была мала – примерно 1 %, поэтому она хотела воспользоваться этим шансом. Однако введение антибиотиков – настолько обычное дело (если нас ничто от него не отвлекает), что мы два раза чуть их не ввели, несмотря на протесты пациентки. Первый раз это случилось до того, как она уснула, и ей самой удалось предотвратить ошибку. Во второй раз это произошло, когда больная уже спала, и помешать введению антибиотиков удалось благодаря чек-листу. Когда мы сделали паузу, чтобы еще раз обсудить возможные проблемы, одна из медсестер вспомнила, что антибиотики вводить не надо. Для анестезиолога это оказалось сюрпризом, поскольку она не присутствовала при первом обсуждении этой проблемы.
Третья ошибка связана с 60-летней женщиной, которой я должен был удалить половину щитовидной железы в связи с угрозой рака. У пациентки было множество хронических заболеваний, и, чтобы держать их под контролем, требовался большой ассортимент лекарств. Она много лет курила, но недавно бросила. На первый взгляд, женщина чувствовала себя достаточно хорошо – могла, например, подняться на два лестничных пролета без одышки и болей в груди. Однако при первой встрече с анестезиологом она вспомнила, что после двух предыдущих операций у нее возникали проблемы с дыханием и ей в течение нескольких недель приходилось пользоваться дома кислородной подушкой. Однажды женщина даже лежала в реанимационной палате.
Это было серьезной проблемой. Анестезиолог знал предысторию пациентки, но я оставался в неведении до тех пор, пока мы не отработали чек-лист. Анестезиолог спросил меня, почему я планирую пребывание больной в реанимационной палате только в течение нескольких часов в день операции, если раньше у нее были серьезные проблемы с дыханием.
– Какие проблемы? – удивился я.
И тут я узнал все подробности. Мы решили понаблюдать женщину в больнице подольше, а кроме того, использовать ингаляторы во время и после операции, чтобы предотвратить проблемы с дыханием. Все сработало отлично, и ей даже не потребовалось подавать кислород.
Какой бы рутинной ни была операция, больные всегда чем-то непохожи друг на друга. Но при использовании чек-листа нам удается выявлять различные аллергии на лекарства, проблемы с оборудованием, ошибки с лекарствами или с маркировкой образцов биопсии. Мы стали лучше планировать операции и тщательнее готовились к приему больных. Даже не знаю, сколько серьезных вопросов могло бы пройти мимо нашего внимания и привести к осложнениям, если бы не чек-листы. Но и они полностью не защищали от ошибок. Обычно мы проявляли бдительность и внимание, благодаря чему предупреждали какие-то проблемы. Но те, что мы пропускали, могли привести к осложнениям.
У меня был случай, когда чек-лист спас больному жизнь. Некто Хагерман, как мы будем его называть, – пациент в возрасте 53 лет, отец двоих детей и руководитель одной из местных компаний, был доставлен для удаления правого надпочечника в связи с тем, что внутри него развивалась очень необычная опухоль под названием феохромоцитома. Опухоли такого типа приводят к вбросу опасных уровней адреналина, и удалить их довольно сложно. Встречаются они редко, но в последние годы у меня возник интерес к эндокринной хирургии, в которой я приобрел определенный опыт. На сегодняшний день я удалил примерно 40 опухолей с надпочечников без хирургических осложнений. Поэтому, когда Хагерман пришел ко мне на консультацию, я считал, что смогу ему помочь. Но риск осложнения всегда существует. Я объяснил, что основная опасность связана с отделением надпочечника от полой вены – основного сосуда, через который кровь возвращается к сердцу. Если нанести повреждение полой вене, то это может привести к угрожающему жизни кровотечению. Но вероятность такой травмы, как я заверил пациента, была мала.
Когда ты находишься в операционной, то хирургическое вмешательство может либо закончиться осложнением, либо нет. В данном случае оно возникло. Я делал лапароскопическую операцию и высвобождал с помощью инструментов опухоль, наблюдая ее через видеомонитор, на который подавалось изображение с камеры, введенной в тело пациента. Все шло нормально. Мне удалось приподнять и отодвинуть печень, под которой я обнаружил мягкую желтоватую массу, напоминающую желток сваренного вкрутую яйца. Я стал отделять ее, и хотя эта работа требовала много сил, особо трудной ее назвать нельзя. Я уже почти отделил опухоль, как вдруг сделал то, чего никогда не делал, – проткнул полую вену.