Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде 7 стр.


На правой стене от нас, как объяснил ирландец, висел график строительства. Когда я присмотрелся, то обнаружил, что на нем для каждого дня и для каждой строки были расписаны строительные задания и сроки их выполнения, Так, заливка бетона на 15-м этаже была назначена на 13-е число текущего месяца, а доставка стальных конструкций – на 14-е и т. д. График занимал несколько страниц. Использовался особый цветовой код – красным обозначались особо важные задания, которые должны были выполняться в первую очередь. По окончании каждого задания бригадир сообщал об этом О’Салливану, который отмечал это в компьютерной программе управления проектами. Каждую неделю прораб вывешивал новую распечатку с указанием очередной фазы работы. Иногда, если в этом была необходимость, распечатки появлялись даже чаще. График строительства, по сути, представлял собой огромный чек-лист.

Поскольку каждое здание имеет свои особенности, то для каждого сооружения чек-листы разрабатывались заново. Этим занималась группа людей, представляющих все 16 строительных профессий. Кто-то из компании Джо Сальвиа обязательно проверял, в каком порядке осуществляются включенные в график монтажные работы. Затем весь чек-лист отправляли субподрядчикам и другим независимым экспертам, чтобы они еще раз проверили правильность и полноту этого документа.

Больше всего поражает то, как проводятся ежедневные проверки, во время которых контролируется ход строительства здания и принимаются меры к тому, чтобы знания сотен, а может, даже тысяч людей применялись в нужном месте, в нужное время и должным образом.

График строительства проекта «Русский причал» предусматривал переход от уровня к уровню, и я мог реально их увидеть, когда Берни Руайя, ведущий инженер-монтажник этого проекта в компании Сальвиа, взялся показать мне стройплощадку. Должен признаться, что не очень люблю высоту, но я надел строительную каску и отправился вслед за Руайя мимо щита, на котором было написано «Внимание! Посторонним вход воспрещен», мимо ржавой арматуры, по деревянным мосткам, которые использовались как дорожка, ведущая внутрь постройки. Затем мы вошли в оранжевую кабину лифта, ползающего по скелету здания, и поднялись на 14-й этаж. Там мы оказались на сером бетонном полу помещения, у которого пока еще не было стен. По периметру стояли вертикальные стальные опоры высотой 3,6 м. В центре был массивный бетонный остов, а внизу протекала суетливая городская жизнь.

– Отсюда вы сможете увидеть все, – произнес Руайя, приглашая меня приблизиться к самому краю.

Я заставил себя подойти поближе, хотя боялся, что упаду с головокружительной высоты, когда буду рассматривать красоты побережья, о которых с жаром говорил мой провожатый. Мне стало лучше, когда мы повернулись спиной к городу, и он показал мне металлические опоры опалубки и смонтированные для заливки плиты перекрытия следующего этажа.

– Затем, – сказал Руайя, – сюда придут рабочие, которые проведут огнезащитную обработку.

Я спросил:

– Нужно ли защищать металл от огня?

– Конечно, – ответил он, – ведь при пожаре он теряет жесткость и гнется, как спагетти. Именно поэтому обрушились здания Всемирного торгового центра.

По лестнице мы спустились этажом ниже. Там я увидел, как наносится огнезащитный материал. Это была асбестосодержащая смесь, от которой стальные перекрытия серели и начинали казаться пушистыми.

Мы спустились еще на пару этажей, и Руайя мне показал, как монтируется «кожа» здания: высокие панели из стекла и стали крепились болтами к бетонному полу с шагом не более метра. Чем ниже мы спускались, тем больше «слоев» было смонтировано на здании. Одна из бригад субподрядчика сооружала внутренние перегородки. Слесари собирали водопроводные и канализационные трубы, а за ними шла бригада, устанавливавшая вентиляционные короба. Когда мы оказались на самых нижних этажах, там уже полностью была выполнена кирпичная кладка, сделана электропроводка, проведены трубы и кое-где были смонтированы даже лестничные перила. Наблюдать за этим сложным процессом было одно удовольствие.

На верхних этажах я заметил кое-что неприглядное даже для моего непрофессионального взгляда. Недавно прошел дождь, и по стенам центральной шахты вниз стекала вода, собираясь в одном и том же месте. Возникало впечатление, что пол здесь был наклонен внутрь, как стенки тарелки, и я попросил Руайя дать мне объяснения на этот счет.

– Да, – ответил он, – владельцы здания обратили на это внимание.

Из его рассказа следовало, что вес бетонной центральной шахты был очень большим, а свойства грунта оказались хуже расчетных, поэтому здание дало осадку быстрее, чем предполагалось. При этом нагрузка стальных конструкций на края здания не достигла максимума, поскольку пока еще не были смонтированы 18 этажей. Поэтому, как считает Руайя, пол стал заваливаться внутрь. Но стоит только увеличить нагрузку на края, как он вновь начнет выравниваться.

Меня удивило не само объяснение – я не знал, как расценить его ответ. Поразило то, что возникла ситуация, которая не была предусмотрена в чек-листах, а именно: наклон пола верхних этажей. Как минимум придется убирать воду и корректировать сроки. Даже одно это может нарушить график всего строительства. Более того, специалисты должны определить, является ли наклон пола серьезным строительным дефектом. Мне хотелось узнать, как они будут разбираться с этим вопросом. Откуда им было знать, что вся проблема сводится к осадке здания и увеличение нагрузки на края приведет к выравниванию пола? Руайя в ответ на мои вопросы ответил, что «все может быть». Это была по-настоящему сложная ситуация.

Вернувшись вновь в конторку, я спросил Финна О’Салливана, как он и его люди ведут себя в таких обстоятельствах. Ведь перед строителями небоскребов могут возникать тысячи таких проблем, которые не были предусмотрены в разработанной заблаговременно документации. В медицине разрешение таких ситуаций оставляют на усмотрение соответствующего специалиста, принимая при этом во внимание все нюансы состояния пациента. В данном случае специалистом был Руайя, и будь он в медицинской палате, его слово было бы решающим.

Однако у такого подхода, как подчеркнул О’Салливан, есть недостаток. Для высотного здания, как и для больного, требуется большое количество экспертов, представляющих 16 профессий. В отсутствие настоящего зодчего, т. е. специалиста, для которого нет секретов в области строительства, долгие обсуждения – просто катастрофа. Это заканчивается какофонией противоречивых решений и недосмотров. Вы получите здание, которое «не захочет» стоять прямо.

Для меня это прозвучало как самый плохой вариант из всех возможных в медицине. Поэтому я спросил: «Как вы в этих случаях поступаете?» Тогда О’Салливан показал мне другие документы, которые висели на противоположной от графика строительства стене и назывались «График отчетности». Это тоже были своего рода чек-листы, но определяли они не строительные, а коммуникационные задачи. Менеджеры проекта справлялись с неожиданными и неопределенными ситуациями, проверяя результаты общения экспертов между собой. Например, в установленный день требовалось обсудить конкретный процесс. Эксперты могли высказывать свое личное мнение, но при этом обязаны были учитывать точку зрения всех других специалистов, обсуждать внеплановые ситуации и вырабатывать решения на будущее. Если нельзя предвидеть все проблемы, то можно хотя бы предусмотреть, где и когда они могут возникнуть. Поэтому данный чек-лист определяет, кто с кем, когда и по какому поводу должен поговорить – кто должен дать нужную информацию до того, как начнется очередной этап строительства.

График предоставления информации, например, предусматривает, что до конца месяца поставщики, монтажники и инженеры по лифтам должны проверить состояние кабин, поднимающихся на 10-й этаж. Кабины лифтов собирают и испытывают на заводе-изготовителе. Устанавливают их специалисты, но заказчик исходит из того, что проблемы все равно возникают. Считается, что может что-то пойти не так или окажется неучтенным. А что – никому не известно. Такова природа сложности. Но тем не менее предполагается, что если собрать нужных людей и позволить им коллективно, а не индивидуально обсудить ситуацию, то определить и предотвратить вероятные проблемы вполне возможно.

Итак, график обсуждений позволяет специалистам встречаться. Поставщики должны видеться с монтажниками и инженерами по лифтам до 31-го числа, а о противопожарной защите нужно говорить до 25-го. За две недели до этого обсуждалось состояние пола и центральной шахты на верхних этажах, где собирается вода. В этой встрече участвовали инженеры-монтажники, консультант и владельцы здания.

Я видел, что в соответствующем квадратике стояла отметка об исполнении. Задание было выполнено. Я спросил у Руайя, как проходило обсуждение. Он ответил, что очень хорошо. Все встретились и обсудили, что можно сделать. Владельцев и поставщиков удалось убедить, что через определенное время пол удастся выровнять. Решили организовать уборку. График, соответственно, изменили, после чего все поставили свои подписи.

Я видел, что в соответствующем квадратике стояла отметка об исполнении. Задание было выполнено. Я спросил у Руайя, как проходило обсуждение. Он ответил, что очень хорошо. Все встретились и обсудили, что можно сделать. Владельцев и поставщиков удалось убедить, что через определенное время пол удастся выровнять. Решили организовать уборку. График, соответственно, изменили, после чего все поставили свои подписи.

Перед лицом неизвестности, когда нет уверенности в том, что в сложных ситуациях все пойдет как надо, строители рассчитывали на силу коммуникации. Они не верили в мудрость отдельного человека, будь он даже опытным инженером, а предпочитали мудрость коллектива и надежду на то, что несколько пар глаз могут лучше увидеть проблему и решить, что делать.

Человеку свойственно ошибаться. Но коллектив реже допускает ошибки.

Райан Уолш, 30-летний коротко стриженный парень в желтом жилете с отражателями, сидел в конторке перед двумя большими плоскими мониторами. Он объяснил, что его задача – сводить вместе планы строительства, предоставляемые всеми основными специалистами, и на основе этой информации создавать на компьютере трехмерные поэтажные чертежи здания. Райан показал мне, как самый последний этаж выглядит на экране, для чего загрузил в компьютер спецификации, полученные от девяти специалистов: спецификации монтажных элементов, спецификации на лифты, сантехнические спецификации и т. д. Он «провел» нас по всему зданию, и создавалось впечатление, будто мы действительно идем по коридорам. Были видны стены, двери, предохранительная арматура, в общем, всё. Более того, можно было видеть проблемы, например места, где не может пройти человек обычной комплекции. Райан показал мне программу «Поиск нестыковок» (Clash Detective), которая указывает на все случаи несовпадения спецификаций или их противоречия строительным требованиям.

– Если балка проходит в том месте, где должен крепиться светильник, то программа тут же на экране окрашивает эту балку в другой цвет, – рассказывает Райан. – Нестыковок может быть очень много, однажды их было 2000. Но показать, где возникли накладки, – только полдела. Следует еще от них избавиться, а для этого нужно, чтобы соответствующие специалисты собрались и обсудили ситуацию. Поэтому при создании графика совещаний используют в том числе рассылку специалистам электронных писем. Есть еще одна программа, которая называется «Проектный центр» (ProjectCenter). С ее помощью любой сотрудник, даже простой рабочий, обнаружив проблему, может отправить письмо по электронной почте всем заинтересованным сторонам, отследить состояние дел и убедиться, что есть отметка о том, что данную проблему обсудили соответствующие специалисты. Когда мы вернулись в офис компании McNamara/Salvia, Берни Руайя показал мне одно электронное письмо, полученное им на текущей неделе. Рабочий приложил к письму фотографию двухтавровой балки, которую он пытался закрепить. Балка не вставала на место, и только два из четырех болтов могли войти в отверстие. Рабочий спрашивал, все ли здесь так, как надо. Руайя ответил, что такого не должно быть, и они вместе решили, что эту балку следует приварить. Ответ автоматически был разослан всем, кто должен был подписать соответствующее разрешение, включая поставщика. Каждой стороне давалось три дня, чтобы подтвердить правильность принятого решения. При этом все должны были подтвердить, что проблема обсуждалась, поскольку даже такая небольшая нестыковка может нарушить общую последовательность операций.

Джо Сальвиа еще раньше говорил мне, что основным достижением строительной науки за последние десятилетия было совершенствование контроля за коммуникациями. Но только сейчас я понял смысл этих слов.

Желание строителей использовать всевозможные стратегии для разрешения различных по масштабам и серьезности проблем впечатляет. Роберт Макнамара, партнер Сальвиа, был одним из инженеров-проектировщиков при строительстве в центре Манхэттена здания компании Citicorp (сейчас Citigroup) с характерной скошенной крышей. Планировалось надстроить еще 300 м на четырех узких колоннах высотой с девятиэтажный дом и стоявших не по углам сооружения, а в середине каждой из его сторон. Для прочности колонны были скреплены скрытыми стяжками, сконструированными ведущим инженером проекта Уильямом Лемессюрье. Колоссальное сооружение должно было парить над 53-й улицей. Однако испытания в аэродинамической трубе показали, что небоскреб так высоко возвышался над остальными домами в центре города, что на него действовали воздушные потоки и турбулентность, параметры которых были больше известны авиастроителям, чем монтажникам. Никто не знал, на сколько метров будет отклоняться сооружение под воздействием ветра.

И как же поступили строители? Нет, они не укрепили конструкцию здания дополнительными стяжками и не уменьшили его размеры. Вместо этого Макнамара предложил инновационное решение, известное сегодня как инерционный демпфер. Он предложил подвесить на пружинах бетонный блок весом 400 тонн, прикрепив его к перекрытию на 59-м этаже так, чтобы, когда здание под воздействием ветра будет отклоняться в одну сторону, блок будет отклоняться в другую и выравнивать его.

Это было блестящее и элегантное решение. Результаты испытания в аэродинамической трубе небольшой модели небоскреба оказались очень обнадеживающими. Тем не менее оставалась незначительная вероятность ошибочности решения, а также неопределенность, характерная для любого проекта такой сложности. Строители свели вероятность погрешности к минимуму, используя коллективное решение и дав каждому высказаться. Владелец здания встретился с архитектором, специалистами из департамента по зданиям и сооружениям, проектировщиками и другими экспертами. Они проверили все 70 пунктов основного чек-листа, а также расчеты, связанные с принятым решением, и пришли к выводу, что сооружение отвечает всем требованиям. Затем подписали проект, согласно которому небоскреб и был построен.

Пугает сама мысль о том, что мы разрешаем возводить такие сложные для проектирования и строительства здания в центре городов, где проживают и работают десятки тысяч людей. Ведь это сопряжено с излишним риском и совершенно неразумно. Но мы позволяем подобное строительство, веря в способность специалистов справляться со сложностями такого рода. Они, в свою очередь, знают, что нужно не столько доверять своим индивидуальным способностям, сколько тщательно соблюдать регламент. Профессионалы верят набору чек-листов, поскольку благодаря им процесс распадается на простые этапы, которые нельзя пропустить и которые гарантируют, что все специалисты переговорили между собой и решили все сложные или неожиданные проблемы.

О’Салливан сказал мне, что в их бизнесе самая большая ошибка – это отсутствие коммуникации.

В здании компании Citicorp, например, при расчетах конструкций, используемых для придания устойчивости, исходили из того, что гигантские стяжки в основании здания будут сварными. Однако сварка стяжек – дело очень трудоемкое и потому дорогое. Фирма Bethlehem Steel, взявшая подряд на возведение башни, предложила использовать болты, хотя в этом случае уменьшалась прочность соединения конструкций. По расчетам специалистов компании получалось, что болтовые соединения вполне подходят. Однако, как впоследствии сообщил еженедельник New Yorker, они не согласовали свои расчеты с Лемессюрье. Этот пункт был пропущен.

Нельзя с уверенностью сказать, что ему удалось бы в то время разглядеть проблему. Но в 1978 г., через год после сдачи здания, Лемессюрье, отвечая на вопрос студента архитектурно-строительного факультета Принстонского университета, обнаружил в проекте изменение, которое привело к фатальной ошибке: здание могло не выдержать скорость ветра свыше 110 км/ч и разрушиться начиная с 13-го этажа, а судя по метеорологическим наблюдениям, в Нью-Йорке такие ветра случаются не реже, чем раз в 55 лет. К этому времени здание было полностью заселено. Лемессюрье сообщил об ошибке его владельцам и городским властям. В то лето, когда к городу приближался ураган «Элла», специальная бригада в обстановке строжайшей секретности по ночам сваривала пятисантиметровые стальные пластины вокруг ненадежных болтов, в результате чего здание было спасено и с тех пор стоит надежно.

Процесс использования чек-листов в строительной индустрии показал, что они не могут выявить всех проблем. Однако эффективность этого метода вызывала восхищение. В США существует почти 5 млн коммерческих зданий, почти 100 млн малоэтажных домов и около 8 млн жилых высоток. Каждый год у нас строится примерно 70 000 коммерческих зданий и 1 млн жилых домов. Однако строительные ошибки, которые определяются как частичное или полное обрушение функционирующего здания, встречаются крайне редко. Особенно это касается небоскребов. Согласно исследованию, проведенному в 2003 г. Университетом штата Огайо, в США возникает примерно 20 «строительных ошибок» ежегодно. Это ничтожная цифра. Как мне объяснил Джо Сальвиа, несмотря на возрастающую сложность зданий, к которым предъявляются все более жесткие требования в части сейсмостойкости и энергоэффективности, с того времени, когда он начал свою карьеру, скорость строительства выросла втрое. Чек-листы работают.

Назад Дальше