Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде 8 стр.


Глава 4

Идея

Существует один интересный аспект стратегии, которую строительная индустрия применяет, чтобы не ошибаться в сложных ситуациях: она наделяет людей властью. Дело в том, что, поскольку риск совершить промах велик, большинство специалистов централизуют власть и присваивают себе право принимать решения. Ведь основная цель чек-листов – указать подчиненным, что и как они должны делать. И действительно, первый чек-лист, который мне удалось увидеть (он висел на правой стене конторки О’Салливана), оказался именно таким. В инструкции до мельчайших деталей были описаны конкретные действия, которые должны выполнять рабочие, а также указывались ситуации, когда при наличии простых и рутинных проблем им было необходимо переходить на «обязательный регламент».

Однако документ на другой стене конторки О’Салливана соответствовал совершенно иному отношению к власти и к тому, что должно происходить, когда сотрудник сталкивается со сложными, нестандартными проблемами. Например, что следует делать, когда на 14-м этаже строящегося 32-этажного небоскреба возникли потенциально опасные непредвиденные обстоятельства. Философия в данном случае такова, что власть переходит от центра к периферии. Люди на местах получают возможность адаптироваться с учетом своего опыта и профессионализма. Требуется только, чтобы все сообща обсудили проблему и взяли на себя ответственность за ее решение. Именно это срабатывает.

Стратегия, неожиданно оказавшаяся очень демократичной, сегодня превратилась в стандартную, как сказал О’Салливан, и применяется даже при инспекции зданий. Проверяющие не занимаются пересчетом ветровой нагрузки и не решают, что использовать для соединения конструкций – сварку или болты. Для того чтобы решить, построено ли в соответствии со строительной документацией такое сооружение, как «Русский причал» или новое крыло моей больницы, и пригодно ли оно для использования, требуется значительно больше знаний, чем те, которыми могут обладать инспекторы. Поэтому, хотя они делают все возможное, осуществляя надзор за строительством, вся их работа в основном сводится к тому, чтобы убедиться, все ли проверки выполнили строители, которые потом подписывают документы, удостоверяющие постройку сооружения в соответствии с существующими требованиями. Получается распределение власти и ответственности, которые сосредоточены в руках инспекторов.

По мнению О’Салливана, в этом есть смысл, поскольку они сталкиваются с бóльшим числом проблем в том случае, если кто-то строит своими силами двухкомнатную пристройку, чем когда речь идет о крупных объектах. Поэтому основное внимание инспекторов направлено именно на нестандартные проекты. Кроме того, мне кажется, руководство понимает, что, не выпуская власть из своих рук в определенных ситуациях, оно совершает ошибку. Достаточно вспомнить, что наделал ураган «Катрина» в Новом Орлеане.

В шесть часов утра 29 августа 2005 г. ураган вызвал оползень в местечке Плакемин в Новом Орлеане. Первые сообщения об ударе стихии были обманчиво обнадеживающими. На самом деле вышли из строя вышки сотовой связи, а также телефонные и электрические линии. Город остался без связи. К середине дня дамбы, защищавшие город, не выдержали. Значительная часть Нового Орлеана оказалась под водой, доказательством чему служили телерепортажи, но Майкл Браун, директор Федерального агентства по чрезвычайным ситуациям (ФАЧС), их проигнорировал и заявил на пресс-конференции, что все под контролем.

ФАЧС использовало информацию из различных источников, но в самом Новом Орлеане у агентства был всего один представитель. Ему удалось первым же вечером облететь на вертолете береговой охраны весь город, и, не имея обычных средств связи, он направил доклад по электронной почте. «Наводнение было повсюду», – говорилось в письме. Представитель ФАЧС сам видел плавающие трупы и сотни людей, спасавшихся на крышах домов. Им была необходима помощь. Но высокое начальство не пользовалось электронной почтой, и содержание письма стало известно только на следующий день, когда в сенате начались слушания.

К тому времени 80 % города было затоплено. Примерно 20 000 беженцев спасались на городском стадионе. Еще столько же человек нашли убежище в здании конференц-центра им. Эрнесто Мориаля. На виадуке шоссе № 10 столпились 5000 человек. Кого-то там оставили команды спасателей, а из одежды у них осталось только то, что было на них в момент бедствия. В больницах не было электричества, и люди оказались в чудовищном положении. Из-за нехватки пищи и воды началось мародерство. Поведение населения стало неконтролируемым.

Многочисленные местные чиновники и активисты пытались связаться с властями и сообщить о том, что в первую очередь стоит предпринять, но найти кого-либо было невозможно. Когда наконец удалось дозвониться до администрации, выяснилось, что помощь не может быть предоставлена немедленно, поскольку все требования пострадавших должны быть переданы по инстанциям. Традиционная система управления сразу оказалась перегруженной. Требовалось принять слишком много решений в условиях нехватки информации о том, где конкретно и какая именно нужна помощь.

Власти действовали по своему обычному шаблону. День за днем, несмотря на ежечасно ухудшавшуюся ситуацию, не стихали споры о том, кто должен предоставлять ресурсы и принимать решения. Федеральные органы не хотели делиться властью с правительством штата, которое, в свою очередь, не торопилось передавать ее органам местного самоуправления. И уж тем более никто не жаждал наделять полномочиями частный сектор.

В результате получилась смесь анархии и оруэлловской бюрократии. Последствия были катастрофическими. Грузовики с питьевой водой и продуктами питания власти останавливали, направляли куда попало или вообще не пропускали. Поставка грузов первой необходимости в их планы не входила. Прибытие автобусов задерживалось на несколько суток, а официальные запросы достигли министерства транспорта США только тогда, когда десятки тысяч людей уже двое суток ждали эвакуации. В это же время совсем рядом на сухом участке земли стояло 200 междугородных автобусов.

Беда была не в недостатке сочувствия у чиновников высшего уровня, а в их непонимании, что при возникновении исключительно сложных проблем центральная власть должна как можно скорее передавать часть своих полномочий органам местного самоуправления. Все ожидали прибытия сил быстрого реагирования, но при такой централизации власти быстрые решения невозможны.

Позднее, отвечая на вопрос о причинах огромных неудач, Майкл Чертофф, министр внутренней безопасности США, заявил, что это была «ультракатастрофа» – «девятый вал», который нельзя было учесть в планах или вообще предвидеть. На самом деле это просто характеристика сложной ситуации, требующая иных действий от всей административно-управленческой парадигмы, на которую опираются чиновники.

Как бы это странно ни звучало, но, по мнению ученых из Школы государственного управления им. Кеннеди при Гарвардском университете, лучше всех осознала сложность ситуации компания Wal-Mart. Когда генерального директора этой гигантской торговой сети Ли Скотта спросили, что собирается делать компания, он ответил: «Все, что соответствует масштабам трагедии». И добавил: «Многие из вас собираются принимать решения более высокого уровня, чем обычно. Принимайте оптимальные решения, основываясь на имеющейся у вас оперативной информации, и, что важнее всего, сами не делайте ошибок».

Позднее один из руководителей, участвовавших в этом совещании, заметил, что формулировка Скотта сумела отразить самое главное. Это решение было доведено до всех менеджеров магазинов и задало правильный тон тому, как люди должны реагировать на ситуацию. 126 магазинов Wal-Mart были закрыты по причине полученных повреждений или отсутствия электричества. Эвакуированы 20 000 сотрудников и членов их семей. Сначала у руководства компании Wal-Mart было желание всем им помочь, и через 48 часов половину получивших повреждения магазинов открыли вновь. Но когда от сотрудников компании стала поступать информация, с помощью которой можно было составить представление об истинных масштабах трагедии, желание им помочь сменилось желанием прийти на выручку всем пострадавшим.

Действуя по своей собственной инициативе, менеджеры магазинов Wal-Mart приступили к распределению среди жителей памперсов, воды, детского питания и льда. Если ФАЧС пока еще не знало, как осуществлять поставки, Wal-Mart стала выдавать в кредит всем желающим продукты питания, спальные мешки, туалетные принадлежности и по возможности аварийно-спасательное оборудование, например носилки, веревки и сапоги. Все кредиты записывались на листочках бумаги. Одна помощница менеджера села на трактор, въехала в магазин, который перед этим накрыла десятиметровая волна, вывезла все, что могла, со складов и стала раздавать людям на парковочной площадке. Когда врачи местной больницы сказали, что у них не хватает лекарств, женщина вернулась, пробралась в находившуюся в магазине аптеку и привезла все необходимое, за что получила благодарность своего руководства.

Действуя по своей собственной инициативе, менеджеры магазинов Wal-Mart приступили к распределению среди жителей памперсов, воды, детского питания и льда. Если ФАЧС пока еще не знало, как осуществлять поставки, Wal-Mart стала выдавать в кредит всем желающим продукты питания, спальные мешки, туалетные принадлежности и по возможности аварийно-спасательное оборудование, например носилки, веревки и сапоги. Все кредиты записывались на листочках бумаги. Одна помощница менеджера села на трактор, въехала в магазин, который перед этим накрыла десятиметровая волна, вывезла все, что могла, со складов и стала раздавать людям на парковочной площадке. Когда врачи местной больницы сказали, что у них не хватает лекарств, женщина вернулась, пробралась в находившуюся в магазине аптеку и привезла все необходимое, за что получила благодарность своего руководства.

Топ-менеджмент компании был занят постановкой целей, проверкой исполнения и восстановлением линий связи прежде всего с помощью своих сотрудников, которым, где это было возможно, помогали официальные органы. Другими словами, руководители Wal-Mart в этой сложной ситуации никому не давали никаких указаний, поскольку ситуация была слишком непредсказуемой и постоянно менялась. Они стремились к тому, чтобы люди не молчали. В составе команды спасателей компании Wal-Mart был даже сотрудник Красного Креста. (Федеральное правительство на приглашение поучаствовать ответило отказом.) Команда также открыла круглосуточный колл-центр для своих сотрудников. Сначала в нем работали восемь операторов, но скоро, чтобы справиться с нагрузкой, их количество пришлось увеличить до 80.

Постепенно команда обнаружила, что при наличии общих целей и желании делать все возможное для оказания помощи пострадавшим, сотрудники компании Wal-Mart, координируя свои усилия, смогли найти совершенно необычные решения. Например, организовали в городе три передвижные аптеки и разработали план по выдаче во всех своих магазинах бесплатных лекарств всем эвакуированным из районов, пострадавших от урагана, даже если у людей не было рецепта; создали пункты выдачи наличных во всех магазинах, находящихся в зоне стихийного бедствия; открыли временные пункты вакцинации населения, чтобы предупредить болезни, которые могли распространиться в связи с наводнением. Что особенно важно, уже через два дня после первого удара стихии логисты компании Wal-Mart успели с помощью тракторов наладить доставку продуктов питания, воды и аварийно-спасательного оборудования, попадая в умирающий город в объезд образовавшихся дорожных пробок. Они смогли снабдить водой и продуктами питания беженцев и даже бойцов национальной гвардии на день раньше, чем на сцене появились федеральные органы. За все время спасательной операции компания Wal-Mart сумела доставить 2498 автофургонов с грузами первой необходимости в эвакуационные центры. Собственные пожертвования компании составили $3,5 млн.

Как позднее в телевизионном интервью скажет Аарон Бруссар, руководитель местной администрации округа Джефферсон, если бы американское правительство отреагировало так же, как компания Wal-Mart, никакого кризиса бы не было.

На основе этой ситуации некоторые люди сделали неправильные выводы, когда стали утверждать, что частный сектор в сложных ситуациях проявляет себя лучше, чем государственный. Однако это не так. На каждый новоорлеанский Wal-Mart можно найти десяток крупных компаний, которые никак себя не проявили перед лицом такой угрозы. Это касается и сферы ЖКХ, сотрудники которой не смогли восстановить телефонные и электрические линии, и нефтяного комплекса, у которого не оказалось запасов сырой нефти и продуктов нефтепереработки на случай чрезвычайной ситуации.

Госчиновникам, впрочем, удалось немало сделать. Например, в первые дни катастрофы местные полицейские и пожарные, не имея нужного оборудования, мобилизовали по всему штату Луизиана владельцев катеров и спасли из воды и с крыш домов затопленного города более 62 000 жителей.

Нет, главный вывод сводится к тому, что в этих невероятно сложных условиях, когда от каждого в обстановке крайней неопределенности требовались такие знания, которыми не может обладать один конкретный человек, а любая координация деятельности из одного центра обречена на неудачу, людям необходима свобода, чтобы действовать и адаптироваться. Однако они не могут преуспеть в одиночку, поскольку это порождает анархию. Вместо этого им необходимо существовать в несколько противоречивой среде, сочетающей свободу с возможность координировать свои действия и определять скорость движения к поставленным общим целям.

Именно из этого исходили люди, специализирующиеся на возведении небоскребов. Более того, им удалось воплотить свою идеологию в простые чек-листы. Они сделали надежное управление сложными ситуациями стандартной процедурой, которая требовала сбалансированного сочетания целого ряда факторов: свободы и дисциплины, мастерства и протокольной точности, специализации и коллективного творчества. Чтобы чек-листы соответствовали ситуации, они должны иметь две почти противоположные формы: с одной стороны, гарантировать реализацию всех, даже самых глупых шагов, а с другой – давать возможность осуществлять множество контрольных проверок, мотивирующих на обсуждение проблем, координацию действий и принятие на себя ответственности. При этом люди должны обладать достаточной свободой, чтобы наилучшим образом учитывать всевозможные нюансы и непредсказуемые ситуации.

Анализ событий, связанных с ураганом «Катрина» и работой строителей, позволил мне прийти к такому умозаключению: в сложных условиях чек-листы не только полезны, но и являются залогом успеха. Выводы делать тоже необходимо, но они должны сопровождаться и даже усиливаться процедурой.

Взяв это за основу, я стал находить чек-листы повсюду: среди футбольных профессионалов и даже на сцене. Однажды я услышал по радио историю о том, почему рокер Дэвид Ли Рот упрямо настаивал на том, чтобы в гастрольные контракты группы Van Halen включали пункт, в соответствии с которым за кулисами должна стоять корзина с карамелью M&M’s, из которой должны быть убраны абсолютно все конфеты коричневого цвета. Невыполнение этого пункта вело к отмене концерта и выплате музыкантам полной компенсации. По крайней мере однажды Van Halen отменила на основании этого пункта концерт в Колорадо после того, как в своей гримерной Рот обнаружил несколько коричневых конфеток. И это была не прихоть капризной звезды, а очень умный ход.

Как объяснял Рот в своих мемуарах «Сумасшедший от жары» (Crazy from the Heat), группа Van Halen была первой, выступавшей с большими шоу на третьесортных площадках. Ее реквизит должны были возить девять фур с прицепами, тогда как обычно хватало трех. И всегда происходило много технических ошибок: то стойки не выдерживали веса аппаратуры, то проваливалась крыша, то двери оказывались недостаточно большими, чтобы пронести реквизит. Приложения к контракту читались как китайская грамота из-за обилия различного оборудования и требуемого количества рабочих сцены. Поэтому спрятанный где-нибудь посреди перечня пункт 126 с требованием изъять всю карамель коричневого цвета был своего рода небольшим тестом. Когда вокалист шел за сцену и обнаруживал такие конфетки, это означало, что нужно провести дополнительную проверку всего реквизита, поскольку подобный недогляд гарантировал и другие технические ошибки, заканчивающиеся большими проблемами. В своем радиорассказе Дэвид Ли Рот подчеркивал, что это далеко не пустяк. Ошибки могут представлять угрозу для жизни музыкантов. Например, в Колорадо группа обнаружила, что организаторы концерта пропустили пункт, где излагались требования к прочности сцены, и во время выступления она могла бы обрушиться.

– Дэвид Ли Рот пользовался чек-листами! – вскричал я.

Я ознакомил с моей теорией чек-листов Джоди Адамс – шеф-повара и владелицу ресторана Rialto, одного из моих любимых в Бостоне. В начале 1990-х журнал Food and Wine включил ее в десятку лучших поваров США, а в 1997-м она получила премию фонда Джеймса Берда как лучший шеф-повар. Эта награда – своего рода «Оскар» для представителей этой профессии. Rialto часто попадает в рейтинги лучших американских ресторанов. Совсем недавно он оказался в списке журнала Esquire. Джоди предпочитает региональную итальянскую кухню, привнося в нее что-то свое.

Адамс – повар-самоучка, изучала антропологию в Университете Брауна, но кулинарных школ никогда не оканчивала. Но, как говорила сама Джоди, ей очень нравилось готовить, и она стала работать в ресторанах, осваивая все – от резки лука до своих собственных способов приготовления блюд.

Джоди достигла необыкновенных высот в ресторанном деле. Более того, смогла сохранить этот уровень в течение многих лет. Мне захотелось узнать, как ей это удается. Я понимал, как во всем мире работают рестораны Burger Kings и Taco Bells: они придерживаются строгой технологии и готовят несколько вариантов стандартных блюд. Но в прекрасных ресторанах каждое блюдо – это произведение искусства. Тем не менее они должны из года в год обслуживать на высочайшем уровне от 100 до 300 посетителей за вечер. У меня есть теория, объясняющая, как люди достигают такого уровня, но я не знаю, насколько она справедлива. Поэтому Адамс пригласила меня, чтобы посмотреть на все процессы изнутри.

Назад Дальше