Рис. 7.1. Допустимые величины максимальной и минимальной ЧСС при занятиях лечебной физкультурой
Оценка степени физической подготовленности может быть проведена с помощью различных тестов. Один из них предложил Кеннет Купер, при его выполнении обследуемый должен в течение 12 минут преодолеть максимально возможное для него расстояние. По результатам теста физическое состояние оценивается как отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое и очень плохое.
Таблица 7.1
Градация физического состояния по результатам 12-минутного теста (Кеннет Купер)
Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках. Широкое распространение получили нормативы, предложенные K. Andersen с соавт. (1971) и L. Sheffield и D. Roitman (1976), рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ.
Данные рекомендации основаны на результатах исследования потребления организмом кислорода во время выполнения физических нагрузок. Расход кислорода на 1 кгм выполненной работы характеризует экономичность труда. Чем меньше расход кислорода при выполнении единицы работы, тем эффективнее деятельность сердечно-сосудистой системы (в норме этот показатель 1,8–2,2 мл/кгм/мин.). Более информативным показателем экономичности труда является величина кислородного пульса (КП) при нагрузке: потребление кислорода/ЧСС. По данным ВКНЦ АМН, в норме при нагрузке до 500 кгм/мин он 8,7–11,7 мл/уд, у больных ИБС снижен до 7,4–10 мл/мин.
Таблица 7.2
ЧСС при различных уровнях потребления кислорода во время физической нагрузки (Andersen et al., 1971)
Таблица 7.3
ЧСС при различных уровнях потребления кислорода в зависимости от возраста и степени тренированности обследуемых (L. Sheffield и D. Roitman, 1976)
В настоящее время для выбора адекватных физических нагрузок у лиц, имеющих симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), используется тест ходьбы в течение 6 мин., соответствующий субмаксимальной физической нагрузке. Пациент проходит расстояние в течение 6 мин. в максимально быстром для него темпе (если он останавливается для отдыха, затраченное для этого время включается в общий зачет). Пройденная дистанция менее 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу.
Таблица 7.4
Параметры физической активности и потребления кислорода у больных ХСН (по NYHA)
Схема 7.2. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с сердечной недостаточностью.
Таблица 7.5
Определение скорости ходьбы в соответствии с величиной пороговой нагрузки
Кроме толерантности организма к физическим нагрузкам, особенно при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, большое значение имеет состояние мышечной системы. Патологические изменения в виде регионарных или очаговых гипертонусов и, наоборот, слабости мышц наиболее часто выявляются в мышцах, имеющих общую сегментарную иннервацию с сердцем (сегментарные мышцы), и в мышцах, связанных с первыми, общими двигательными актами (ассоциативные мышцы) (табл. 7.6).
Таблица 7.6
Сегментарные и ассоциативные мышцы, связанные с сердцем
Выполнение движений с участием этих мышц оказывает корригирующее действие на состояние и функцию сердечно-сосудистой системы посредством рефлекторных (моторно-висцеральных) воздействий. В комплексе физических упражнений применяются свободные, без напряжения, движения и с кратковременным изометрическим напряжением мышц конечностей, туловища; дыхательные упражнения с удлиненным выдохом при наличии сердечной недостаточности (СН), углублением вдоха и выдоха при отсутствии СН; упражнения в расслаблении напряженных мышц и расслабления мышц конечностей, туловища и лица (особенно при артериальной гипертензии), стретчинг. Очень полезным физическим упражнением для профилактики и лечения сердечно-сосудистой системы является ходьба.
Ходьба с разной скоростью является тем движением, которое оказывает влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения, вместе с диетотерапией способствует снижению веса. Столь же полезны велосипедные и лыжные прогулки, терренкуры, а также использование таких тренажеров, как велоэргометры, тредмилы и им подобные, способствующие развитию мышц ног, современные программы аэробики, аквааэробики, аэробики на велосипеде, на мячах.
Положительные адаптивные изменения, составляющие преимущества тренированного организма, развиваются прежде всего при аэробных нагрузках, т.е. при тренировках на выносливость.
При аэробной тренировке возможно вовлечение в работу большого количества мышц, что способствует повышению кислородного запроса и достижения функционирования системы транспорта кислорода на предельно высоком уровне. В целях повышения аэробной тренированности здоровым людям рекомендуется бег в течение 30 мин ежедневно при 60–70% максимальной аэробной производительности, а для поддержания аэробной тренированности рекомендуется бег 3 раза в неделю (75% максимальной аэробной производительности).
Программы физических тренировок с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний могут быть применены для здоровых лиц молодого и среднего возраста, при этом мощность нагрузок обычно составляет от 60 до 75% аэробной емкости организма (ЧСС 75–80% максимального возрастного пульса: 220 – возраст). Для лиц более старшего возраста и имеющих признаки ИБС используются более низкие нагрузки – 40–60% аэробной емкости (ЧСС 65–75% максимального возрастного пульса). Эти нагрузки замечательны еще и тем, что при их выполнении энергообеспечение происходит на 50% за счет жирных кислот после истощения гликогенных депо.
Считается, что ежедневные 30-минутные занятия физическими упражнениями в адекватном, постепенно повышающемся режиме позволяют поддерживать достаточную физическую работоспособность организма.
В методиках лечебной физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы редко применяются максимальные физические нагрузки, при которых увеличивается симпатическое влияние и относительно снижается тонус блуждающего нерва, а минутный объем крови (МОК) увеличивается больше за счет учащения пульса и в меньшей степени – увеличения ударного объема (УО). Чаще используются субмаксимальные нагрузки, при которых нарастание МОК происходит за счет и УО, и ЧСС на фоне увеличения тонуса парасимпатической нервной системы.
Тренировку лиц со слабой физической тренированностью и больных с сердечной недостаточностью (СН), особенно III–IV ФК, рекомендуется проводить с помощью малоинтенсивных нагрузок, которые могут быть представлены физическими упражнениями и тренировками на велотренажере.
Малоинтенсивные тренировки осуществляются при 30–50% максимальной аэробной мощности с продолжительностью нагрузки от 5 до 30–40 мин. Увеличение толерантности к длительным аэробным нагрузкам происходит при умеренном увеличении ЧСС, ударного объема крови, умеренном и адекватном повышении АДсист. и снижении АДдиаст., увеличении пульсового давления, снижении общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и увеличении васкуляризации миокарда, а также при тренировке мышц нижних конечностей, выносливости организма, адаптации его к стрессовым ситуациям. В качестве критерия повышения физической нагрузки может быть использована величина двойного произведения: (ЧСС × САД)/100, являющегося косвенным показателем потребления кислорода миокардом. Отсутствие изменения или уменьшения его величины на стандартную нагрузку (величину нагрузки на велотренажере) указывает на установление адаптации к применяемой нагрузке и возможность ее увеличения, сначала длительности, а затем и интенсивности.
Кинезотерапия при артериальной гипертензии
Физические тренировки оказывают наиболее выраженное гипотензивное действие при артериальной гипертензии (АГ) I стадии. Механизмами снижения артериального давления являются гемодинамические (уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления – ОПСС, снижение минутного объема), диетические (уменьшение массы тела, потребления поваренной соли), эндокринно-обменные, поведенческие (овладение техникой релаксации). У больных АГ II стадии физические тренировки необходимо сочетать с медикаментозным лечением.
Задачами кинезотерапии (или лечебной физкультуры – ЛФК) являются:
• улучшение гемодинамики;
• увеличение аэробной производительности организма;
• изменение обменных процессов (увеличение толерантности к глюкозе, снижение холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности, увеличение липопротеидов высокой плотности, активизация жирового обмена);
Задачами кинезотерапии (или лечебной физкультуры – ЛФК) являются:
• улучшение гемодинамики;
• увеличение аэробной производительности организма;
• изменение обменных процессов (увеличение толерантности к глюкозе, снижение холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности, увеличение липопротеидов высокой плотности, активизация жирового обмена);
• тренировка функций равновесия и координации;
• улучшение функции двигательной системы (устранение патологических миофасциальных изменений и мышечного дисбаланса, повышение выносливости скелетных мышц).
В программы физических тренировок входят упражнения, корригирующие патологические изменения в мышцах, связках и фасциях: упражнения в расслаблении, постизометрическая и постреципрокная релаксация мышц верхних конечностей, плечевого пояса, грудной клетки, нижних конечностей, напряжение которых было выявлено при функциональном мышечном тестировании.
Для увеличения аэробной производительности организма и повышения его выносливости используют изотонические движения циклического характера – ходьбу, бег, ходьбу на лыжах, велотренировки (см. табл. 7.7 а, б).
Таблица 7.7а
Лечебная физкультура при гипертонической болезни I стадии (середина курса)
Таблица 7.7б.
Лечебная физкультура при гипертонической болезни II стадии (середина курса)
Примеры специальных упражнений, помогающих научиться расслаблению мышц и использующихся в комплексах упражнений лечебной гимнастики при АГ:
А. Упражнения для расслабления мышц шеи и лица.
1. И.П. – стоя или сидя, руки на затылке, пальцы «в замок». Выдыхая, наклонить голову вперед в течение 3–5 сек. Вдох, преодолевая сопротивление рук, поднять голову до вертикального положения в течение 3–5 сек. Повторить 5–8 раз.
2. И.п. – стоя или сидя с прямой спиной. Покачивая (6–8 движений) и постепенно увеличивая амплитуду движения, наклонить голову вперед и вернуться в и.п. Затем так же выполнить наклоны головы в одну сторону, вернуться в и.п., потом – в другую. Повторить каждую серию движений по 5–8 раз. Если наклон становится слегка болезненным или затрудненным, необходимо остановиться в конце затрудненного движения и спокойно, не задерживая дыхание, дождаться исчезновения боли и появления свободного движения, после чего продолжить упражнение. Для усиления эффекта расслабления и напряжения мышц можно произносить про себя фразы «Мышцы напряжены» или «Мышцы расслаблены».
3. И.п. – сидя или лежа. Напрячь мышцы лба, приподнимая внешние концы бровей и произнося про себя: «Мышцы лба напряжены». Расслабить мышцы лба, опустить брови: «Мышцы лба расслаблены». Повторить 5–8 раз.
4. И.п. – то же. Напрячь мышцы лба, сводя брови к переносице: «Мышцы лба напряжены». Расслабить мышцы лба: «Мышцы лба расслаблены». Повторить 5–8 раз.
5. И.п. – то же. Опустить веки, напряженно сомкнуть их. Произнести про себя: «Веки напряжены». Оставляя веки опущенными, расслабить их: «Веки расслаблены». Дыхание свободное. Повторить 5–8 раз.
6. И.п. – то же. Округлить крылья носа и напрячь их, делая вдох и выдох. Произнести про себя: «Крылья носа напряжены» (во время вдоха) и «Крылья носа расслаблены» (на выдохе). Повторить 5–8 раз.
7. И.п. – то же. Крепко сжать зубы и сомкнуть губы: «Челюсти сжаты, губы напряжены». Свободно опустить нижнюю челюсть, разомкнуть губы (рот слегка открыт): «Нижняя челюсть опущена, губы расслаблены». Дыхание свободное. Повторить 5–8 раз.
8. И.п. – то же. Язык прижать к мягкому небу и напрячь: «Язык напряжен». Расслабить язык, опустить его на дно рта: «Язык расслаблен». Дыхание свободное. Повторить 5–8 раз.
Упражнения для расслабления мышц верхних конечностей
1. И.п. – основная стойка или сидя на стуле. Слегка наклониться вправо и свободно, без напряжения покачать рукой вперед-назад, увеличивая амплитуду, перейти к махам до полного расслабления мышц руки. Затем удержать руку в горизонтальном положении 3–4 сек. и «уронить» ее (серия движений). Повторить 5–8 раз. То же самое выполнить левой рукой. Дыхание свободное.
2. И.п. – то же. Наклониться слегка вперед. Выполнить описанные выше движения обеими руками одновременно. Повторить каждую серию движений 6–10 раз.
УПРАЖНЕНИЯ В РАССЛАБЛЕНИИ МЫШЦ РУК
3. И.п. – основная стойка. Наклонившись вперед, махи обеими руками в стороны и перед собой до полной свободы движений. Затем удержать разведенные в стороны руки 3–4 сек и «уронить» их. Повторить 5–10 раз.
4. И.п. – основная стойка. Руки поднять вперед, пальцы сжаты в кулаки. Вдыхая, напрячь последовательно мышцы кисти, предплечья, плеча: «Мышцы рук напряжены». Выдыхая, расслабить мышцы, руки расслабленно опустить («уронить»), покачать ими: «Руки расслаблены». Повторить 5–8 раз.
5. И.п. – то же. Вдыхая, поднять руки вверх, кисти – в кулак, напрячь мышцы, удержать положение 3–5 сек. Расслабленно опустить руки – выдох. Повторить 6–10 раз.
6. И.п. – то же. Напрячь мышцы правой руки от кисти до плеча, сосредоточить внимание на ощущении напряжения: «Правая рука напряжена». Расслабить мышцы левой руки, сохраняя напряжение правой. Добиться четких соответствующих ощущений: «Левая рука расслаблена». Удержать положение 3–4 сек. Затем расслабить правую руку и напрячь левую. Повторить 5–8 раз.
Упражнения для расслабления мышц ног
1. И.п. – стоя одной ногой на подставке (15–20 см), другая свободно опущена, одной рукой сбоку придерживаясь за опору. Махи свободной ногой с постепенно увеличивающейся амплитудой до максимального расслабления. Движение от бедра (только в тазобедренном суставе). То же самое выполнить другой ногой.
2. И.п. – стоя, ноги на ширине плеч. Вдыхая, напрячь мышцы стоп, голеней, бедер, ягодиц: «Мышцы ног напряжены». Выдыхая, перенести тяжесть тела на правую ногу, расслабить левую ногу, немного согнув ее в колене и приблизив к правой: «Левая нога расслаблена». Затем переместить тяжесть на левую ногу. Выполнить упражнение по 5–6 раз каждой ногой.
3. И.п. – сидя в позе кучера. Вдыхая, напрячь мышцы стоп, голеней, бедер. С усилием прижать стопы к полу: «Мышцы ног напряжены». Выдыхая расслабить мышцы бедер, голеней и стоп: «Мышцы ног расслаблены». Повторить 5–6 раз.
4. И.п. – лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги прямые. Вдыхая, поднять одну ногу до 90°, напрячь мышцы стопы (носок на себя), голени, бедра: «Нога напряжена». Выдыхая, расслабленно опустить ногу: «Нога расслаблена». Повторить упражнение одной ногой 5–6 раз. Затем то же самое выполнить другой ногой.
5. И.п. – то же. Напрячь мышцы одной ноги, одновременно расслабить – другой. И наоборот. Обратить внимание на ощущения расслабления и напряжения. Повторить 5–10 раз.
В тренировках сердечно-сосудистой системы, ее резервных возможностей большое значение имеют статические и динамические дыхательные упражнения. Особое место среди них занимает брюшное дыхание, в осуществлении которого основная роль принадлежит диафрагме. Брюшное (диафрагмальное) дыхание выполняется в различных исходных положениях. Наиболее подвижна она в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, что способствует осуществлению наилучшей вентиляции нижних и средних отделов легких, плавному изменению давления в брюшной полости и, следовательно, стимуляции двигательной активности органов пищеварения. Значительное увеличение присасывающей функции грудной клетки способствует увеличению венозного возврата крови к сердцу, что нежелательно даже при минимальных признаках сердечной недостаточности.
Улучшение функций координации и равновесия достигается с помощью специальных упражнений с изменением положения головы, площади опоры, точности выполнения движений и специальной тренировки на неустойчивой опоре.
Кинезотерапия при артериальной гипотензии
ЛФК при артериальной гипотензии ( идиопатической и ортостатической гипотензии) – один из основных методов устранения нарушений функции сердечно-сосудистой системы, дыхательной и нервно-мышечного аппарата, которые проявляются либо сосудистым спазмом на фоне гипотензии, либо сосудистой атонией на фоне гипотензии (возможно, что первое состояние переходит во второе). Физические упражнения оказывают общее тонизирующее влияние на деятельность коры головного мозга и вегетативные функции, улучшают настроение, психоэмоциональный статус, устраняют мышечный дисбаланс, положительно влияют на функциональное состояние внутренних органов. Рецепторная функция моторного анализатора (проприоцепция) оказывает регулирующее влияние на деятельность всех органов и систем организма.