• Первая кисть смещает мягкие ткани и крестец в каудолатеральном направлении.
• Вторая кисть смещает ткани в краниолатеральном направлении до барьера, определяя направление наибольшей напряженности в ПКП.
• Затем выполняется техника «трех Т»: давление, растяжение до барьера и скручивание с обязательной сменой направления движений.
7. Релиз области грудопоясничного перехода:
ИПП – лежа на животе, стопы свисают за край кушетки.
ИПМ – стоит сбоку, на уровне таза пациента, лицом к головному концу.
Ладонями обеих рук фиксируется туловище пациента на уровне ГПП так, чтобы большие пальцы располагались над реберно-поперечными суставами (Th10–Th12), а остальные – вдоль ребер (локтевые суставы выпрямлены).
• Давление в вентральном направлении до расслабления.
• Растяжение в латеральных направлениях (кожа пациента между пальцами должна побледнеть).
• Скручивание: большой палец одной руки скручивает ткани в краниальном направлении, другой – в каудальном направлении до барьера и последующего расслабления. Скручивание происходит как бы вокруг цилиндра в виде смещения тканей грудного отдела по часовой и против часовой стрелки («рулевое колесо»). Направление скручивания меняется, и техника повторяется несколько раз.
8. Массаж разгибателей поясничного отдела позвоночника (ПОП) и грудопоясничного перехода (ГПП) с использованием пассивных движений (ПД) в направлении латерофлексии туловища и таза:
• ИПП – лежа на боку с валиком под талией, ноги согнуты в КС и ТБС ≃ 90°.
• ИПМ – стоит сбоку, лицом к пациенту, на уровне живота. Предплечье одной руки фиксирует проксимальную часть плеча, предплечье другой руки – гребень подвздошной кости пациента; кончики пальцев обеих рук располагаются латеральнее остистых отростков ПОП и ГПП и захватывают медиальный край разгибателя спины.
Во время выдоха пациента, синхронно надавливая предплечьями обеих рук на вышеуказанные места фиксации, что приводит к латерофлексии в ПОП и ГПП, пальцами смещают мышечные волокна на себя и в стороны.
Ритмическое повторение данных движений приводит к растяжению и расслаблению спазмированного разгибателя спины.
Примечание: при равномерном укорочении разгибателя с двух сторон пациента переворачивают на другой бок.
9. Массаж мышц спины в области ПОП и ГПП с использованием ПД в направлении ротации туловища и таза:
• ИПП – лежа на животе.
• ИПМ – стоит сбоку, на уровне туловища пациента, с противоположной стороны от напряженных мышц.
А. Основанием одной ладони фиксирует мягкие ткани актуальной зоны ПОП и ГПП, кистью другой руки фиксирует крыло подвздошной кости пациента.
Одной рукой выполняется смещение крыла подвздошной кости вверх, на себя, что приводит к ротации таза и натяжению мышц тазово-поясничной области, и синхронно основанием ладони другой руки производится смещение мягких тканей вентролатерально, что приводит к ротации туловища в противоположную сторону и натяжению мышц. Ритмичные движения повторяются несколько раз с увеличивающейся амплитудой.
Б. Основанием ладони одной руки массажист фиксирует мягкие ткани актуальной зоны, а кистью другой руки захватывает грудную клетку вентрально. Выполняются ПД обеими руками навстречу друг другу ритмичными движениями с постепенным увеличением амплитуды.
Ритмическое выполнение ПД способствует ротации туловища и таза в противоположных направлениях от исходного положения, что приводит к растяжению и расслаблению напряженных мышц области ПОП и ГПП.
10. Массаж мышц спины в области грудного отдела позвоночника (ГОП) с использованием ПД в направлении ротации грудной клетки и ГОП:
• ИПП – лежа на животе.
• ИПМ – стоит сбоку, на уровне туловища, с противоположной стороны от напряженных мышц. Основанием одной кисти массажист фиксирует мягкие ткани актуальной зоны ГОП и грудной клетки дорсально, кистью другой руки, которая располагается краниальнее первой, захватывает вентральную поверхность ребер.
Первая рука смещает мягкие ткани вентролатерально, а другая смещает ребра на себя, что приводит к ротации грудной клетки и верхнего ГОП в противоположные стороны и растяжению мышц актуального региона. Массажист выполняет несколько ритмичных движений с постепенным увеличением амплитуды. Затем меняет положения рук и выполняет ими противоположные движения.
11. Плоскостное поглаживание спины
Г. Массаж шеи.
1. Плоскостное поглаживание (от затылка вниз и по надплечьям к плечевым суставам).
2. Спиралевидное растирание.
3. Разминание мышц заднебокового отдела шеи.
4. Растягивание миофасциальных структур шеи (скрестное положение рук).
5. Растягивание тканей над остистым отростком VII шейного позвонка.
6. Глажение, спиралевидное поглаживание и плоскостное глубокое и поверхностное поглаживание области шеи и всей задней поверхности туловища.
II. Массаж ног.
А. Задняя поверхность (одной, затем другой ноги). И.п. лежа на животе.
1. Плоскостное поглаживание всей задней поверхности ноги.
2. Спиралевидное растирание кожи бедра.
3. Попеременное растирание кожи бедра.
4. Выжимание от коленного сустава к ягодичной складке.
5. Расслабление задней и латеральной фасций бедра:
• ИПП – лежа на животе для релаксации дорсальной фасции бедра, лежа на боку или на животе для релаксации латеральной фасции бедра.
• ИПМ – стоит сбоку от пациента:
– Кисти скрещенных рук фиксируют фасцию бедра: основание ладони одной руки фиксирует ткани ближе к коленному суставу и смещает их каудально, основанием ладони другой руки фиксирует мягкие ткани бедра ближе к ТБС и смещает их краниально до барьера в продольном направлении.
– Удерживается созданное преднапряжение.
– Следуя за расслаблением, массажист растягивает ткани до нового барьера.
Эффективность расслабления достигается в несколько этапов.
а) Поперечное (продольное) разминание и валяние мышц бедра.
6) Расслабление кожи и фасции голени (см. расслабление кожи и фасции бедра).
в) Разминание мышц голени.
г) Плоскостное поглаживание всей задней поверхности ноги.
Б. Передняя поверхность ноги. И.п. лежа на спине.
1. Плоскостное поглаживание всей передней поверхности ноги.
2. Спиралевидное растирание кожи бедра.
3. Попеременное растирание кожи на бедре.
4. Выжимание от коленного сустава к тазобедренному.
5. Расслабление передней фасции бедра (см. «Расслабление задней фасции бедра»).
6. Поперечное, продольное разминание, валяние мышц бедра.
7. Релиз периартикулярных тканей коленного сустава:
• ИПП – лежа на спине.
• ИПМ – стоя, сидя; одна рука обхватывает проксимальную часть костей сустава конечности чуть выше проекции суставной щели, другая – дистальную часть костей ниже суставной щели;
– давление – погружение кистей в ткани до барьера и ощущения костей, образующих сустав;
– растяжение периартикулярных тканей и капсулы сустава до барьера, создавая небольшой диастаз между суставными поверхностями;
– скручивание периартикулярных тканей и костей в противоположных направлениях до барьера;
– удержание созданного преднапряжения до явного ощущения расслабления околосуставных тканей, следуя за ним в несколько этапов до барьера, с обязательной сменой направления вращения кистей.
Прием повторяется 2–3 раза.
8. Релиз периартикулярных тканей голеностопного и подтаранного суставов:
ИПП – лежа на спине, нога отведена и ротирована наружу в ТБС, согнута в КС под прямым углом.
ИПМ – сидит на краю ножного конца кушетки спиной к пациенту, положив актуальную ногу пациента себе на колени так, чтобы она опиралась подколенной ямкой о тело массажиста сбоку, а медиальный край стопы был обращен вверх.
Массажист указательным и большим пальцами одной руки фиксирует пятку пациента в месте прикрепления ахиллова сухожилия, тракцией придает стопе положение разгибания по углом в 90° в ГСС. Большим и указательным пальцами другой руки фиксирует переднюю поверхность стопы на уровне таранной кости (для релиза подтаранного сустава) или на уровне лодыжек (для релиза голеностопного сустава):
а) смещение таранной кости или голени в дорсальном направлении до барьера;
б) проведение техники «трех Т»;
в) удержание созданного преднапряжения до расслабления околосуставных тканей, следуя за ним, растягивает и скручивает ткани несколько раз до нового барьера с обязательной сменой направления вращения кистей.
Техника повторяется 2–3 раза.
III. Массаж передней поверхности туловища в и.п. лежа на спине.
А. Массаж области грудной клетки.
1. Плоскостное поглаживание.
2. Релаксация кожи (от грудины к плечевым суставам над молочными железами).
1. Плоскостное поглаживание.
2. Релаксация кожи (от грудины к плечевым суставам над молочными железами).
3. Спиралевидное растирание передней поверхности грудной клетки, минуя молочные железы.
4. Релаксация вентральной грудной фасции с одной и обеих сторон с использованием движений руками.
Релаксация вентральной грудной фасции с одной стороны
ИПП – лежа на спине. Рука со стороны укороченной фасции поднята вверх и в сторону.
ИПМ – стоит у изголовья. Кистью одной руки фиксирует мягкие ткани в области БГМ (смещает каудодорсально), другой кистью захватывает вытянутую руку пациента в области предплечья (тракция в плечевом суставе краниально).
• Преднапряжение: растяжение тканей в противоположных направлениях до барьера.
• Вдох, вытягивание руки вверх и латерально и сгибание одноименной стопы. Массажист удерживает созданное преднапряжение в течение 5–7 сек.
• Выдох, релаксация. Массажист усиливает растяжение тканей до нового барьера. Следуя за расслаблением.
Прием повторяется 3–5 раз.
Релаксация вентральной грудной фасции с двух сторон
ИПП – лежа на спине, руки отведены в стороны на 100–120?.
ИПМ – стоит у изголовья. Скрещенными руками (пальцы каудолатерально) фиксирует мягкие ткани в области БГМ с обеих сторон.
• Преднапряжение: ткани растягиваются латеровентрально до барьера.
• Вдох, вытягивание рук в стороны и сгибание стоп. Массажист удерживает созданное преднапряжение в течение 5–7 сек.
• Выдох, расслабление. Массажист растягивает ткани до нового барьера, следуя за расслаблением. Прием повторяется 3–5 раз.
5. Плоскостное поглаживание передней поверхности грудной клетки.
Б. Массаж области живота.
1. Плоскостное поглаживание живота в направлении сверху вниз, поперек и по часовой стрелке.
2. Попеременное растирание передней брюшной стенки в поперечном направлении.
3. Релаксация фасции живота с использованием движений руками и стопами.
Релаксация фасции живота
ИПП – лежа на спине, руки вверх.
ИПМ – стоит сбоку, на уровне живота пациента. Кистями скрещенных рук фиксирует места прикрепления фасции живота: основанием одной ладони фиксирует ткани в области эпигастрия у мечевидного отростка пациента (краниодорсальное смещение), основанием другой – фиксирует ткани у краниальной части лобковых костей (смещение каудодорсальное).
• Преднапряжение: продольное растягивание фасции живота в противоположных направлениях.
• Вдох, потягивание руками вверх и сгибание стоп. Массажист удерживает созданное преднапряжение в течение 5–7 сек.
• Выдох, расслабление. Растягивание фасции живота до нового барьера, следуя за расслаблением.
Повторение 3–5 раз.
4. Плоскостное поглаживание живота сверху вниз.
IV. Массаж рук (одной, затем другой руки) в и.п. лежа на спине.
1. Плоскостное поглаживание всей руки.
2. Релаксация фасции плеча.
ИПП – лежа, рука отведена.
ИПМ – стоит, сидит.
Пальпаторно определяется зона мягких тканей конечности с наибольшим напряжением мягких тканей конечности – «точка входа» (мышц, ТТ, а также направление наибольшего ограничения смещаемости кожно-мышечно-фасциальных структур и т.п.).
Массажист обхватывает руками участок конечности, где находится актуальная зона патологически измененных тканей плеча, располагая рядом указательные пальцы на уровне «точки входа», а большие пальцы – с противоположной стороны конечности. Кисти обеих рук могут быть направлены в одном направлении или в противоположных. Затем массажист осуществляет давление, мягко погружая пальцы кистей в глубину тканей до барьера, после чего последовательно выполняет растяжение тканей в стороны до барьера и скручивание. Массажист удерживает созданное преднапряжение тканей до явного ощущения расслабления, следуя за ним в несколько этапов до новых барьеров, в последующем с обязательной сменой направления движения пальцев.
3. Релаксация фасции предплечья (см. релаксация фасции плеча).
4. Расслабление мягких тканей локтевого сустава (см. релаксация мягких тканей коленного сустава).
5. Расслабление мягких тканей лучезапястного сустава (см. п. 3).
6. Плоскостное поглаживание всей руки.
V. Субокципитальный релиз.
ИПП – лежа на спине.
ИПМ – сидит у изголовья, удерживает голову пальцами:
а) 2–5-е пальцы обеих кистей располагаются ниже выйной линии и постепенно проникают в мягкие ткани до ощущения кости;
б) легкая тракция в местах прикрепления мышц к затылочной кости и растягивание тканей до барьера;
в) достигнув расслабления мышц, массажист проводит скручивание мягких тканей, смещая их вверх-вниз (руки движутся в противоположных направлениях).
Методические указания
Каждый массажный прием повторяется 1–2 раза.
Любые смазывающие средства использовать не рекомендуется, т.к. выполнение приемов с ними становится невозможным. Лечебные мази можно наносить на кожу после окончания массажа.
Общая продолжительность массажа 40–45 мин. Выполняется ежедневно или через день. Продолжительность курса 5–12 процедур.
После массажа пациент должен в течение 30–40 мин. отдохнуть в положении лежа или сидя в кресле, после чего целесообразны занятия лечебной физкультурой.
Лечебная физкультура при болях в спине
Лечение и профилактика болей в спине невозможна без выполнения пациентом специальных физических упражнений, которые назначаются после исследования состояния мышц, связок, фасций и суставов. При обследовании больных дорсалгиями целесообразно использовать мануальные и нейроортопедические методики (курвиметрия, углометрия, миотонометрия, тензоальгеметрия), остеопатические диагностические техники. Последние включают в себя осмотр пациента в различных положениях тела, осмотр кожных покровов, исследование постурального тонуса мышц, пальпацию миофасциальных структур и диагностические тесты для различных суставов.
Мануальное тестирование позволяет установить характер, выраженность и локализацию патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате, выявление патологических напряженных или расслабленных мышц, так как любое биомеханическое нарушение приводит к изменениям статической составляющей двигательного стереотипа. Наряду с этим определяются активные и латентные триггерные точки, при этом позвоночный столб рассматривается как единая биокинематическая цепь с оценкой степени ограничения движений и их болезненности в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной, а также симметричности двусторонних структур.
Оцениваются положения головы относительно позвоночника и позвоночника относительно таза. Таз является ключевой зоной в опорно-двигательной системе и имеет ряд биомеханических особенностей: парные безымянные кости, которые состоят из трех слившихся костей (подвздошной, лонной и седалищной), и непарная кость – крестец; все они образуют между собой следующие сочленения: крестцово-подвздошное, пояснично-крестцовое, крестцово-копчиковое, лонное сращение (симфиз) и тазобедренный сустав.
Связочный аппарат таза представлен крестцово-бугровыми, крестцово-остистыми, крестцово-подвздошными, крестцово-поясничными и паховыми связками. Сложность строения таза и многообразие сложных и комбинированных движений, осуществляемых между сочленениями, способствуют возникновению ряда дисфункций, наиболее значимые из которых лонная, крестцовая и безымянная.
Выявленные патобиомеханические нарушения уточняются в процессе пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц, исследования суставной игры. Исследование силы и растяжимости мышц можно провести с помощью функционального мышечного теста (см. §2.3.2). Результаты тестирования позволяют выбрать необходимые для коррекции выявленных изменений физические упражнения (см. гл. 4).
Наряду с мануальным тестированием информацию о состоянии локомоторной системы в настоящее время получают с помощью рентгенологического исследования, компьютерной, магнитно-резонансной томографии, сонографии, а также электронейромиографии.
С помощью рентгенологической диагностики изучается состояние патоморфологического субстрата, производится дифференциальная диагностика между дистрофическими и другими заболеваниями позвоночника, определяются аномалии и индивидуальные особенности костно-суставной системы.
Для уточнения таких биомеханических нарушений позвоночника, как стабильность ПДС, смещение позвонков относительно друг друга, состояние связочного аппарата, используется функциональная спондилография в крайних положениях флексии и экстензии.