У кого мерцательная аритмия бывает?
Львиная доля приходится на целевую аудиторию этой книги: пациенты с артериальной гипертонией и больные с ИБС. Под воздействием повышенной нагрузки развивается утолщение, гипертрофия сердечной мышцы, при ишемии образуются рубчики и участки «оглушенного» миокарда – все это благодатная почва для запуска аритмии.
Но не они одни. Следующие по частоте идут люди с нарушением функции щитовидной железы, больные с пороками сердца. Встречается мерцательная аритмия и у практически здоровых людей, особенно у тех, кто злоупотребляют алкоголем. В тех странах, где эта проблема стоит не так остро, как у нас, этот вариант прозвали «субботняя аритмия». Эти бедные люди живут столь скучно, что выпивают только по субботам! Особо обозначу тех, кто имеет сочетание факторов риска для атеросклероза – людей с метаболическим синдромом, диабетом.
Что же с этой аритмией делать? «Как что?», – скажете вы, – «Лечить, возвращать нормальный ритм, что же еще?» Тут все не так просто… Пробовали, возвращали, упирались, пытаясь этот нормальный ритм удержать, наращивали дозы, вводили новые лекарства… И столкнулись с тем, что часто это себе дороже!
У вполне здоровых людей тоже встречается мерцательная аритмия, например, в некоторых странах ее называют «субботней».
В России этот термин не прижился, т. к. у нас выпивают не только по выходным.
Дело в том, что все антиаритмические лекарства могут провоцировать аритмии сами. И не относительно «добродушную» мерцательную аритмию, а смертельно опасные «пируэты» (да, так и называется: torsades de pointes), a то и просто – фибрилляцию желудочков! И появились исследования, что смертность в группе людей, пытающихся удержать нормальный ритм любой ценой, выше, чем там, где не упираются и просто контролируют частоту сердечных сокращений, обеспечивая тем самым их эффективность. Потом другие исследования доказали, что нет, смертность и частота осложнений одинаковы при обоих подходах к лечению. Но «осадочек-то остался!» Риски возникновения опасных аритмий при постоянном применении антиаритмиков требуют плотного наблюдения, все это усложняет и удорожает лечение.
Поэтому врачи договорились, кому будут удерживать нормальный ритм лекарствами. Это:
1. Пациенты, у которых, несмотря на невысокую частоту сердечных сокращений остается неприемлемая симптоматика: головная боль, одышка, тошнота и прочее.
2. Пациенты, которым не удается снизить частоту сердечных сокращений, не возвратив нормальный ритм.
В остальных случаях предпочтительнее направить усилия не на возвращение нормального ритма (часто это происходит само, спонтанно), а на урежение пульса. Пусть аритмия, но главное, чтобы желудочки сердца сокращались эффективно! Обычно применяют уже знакомые нам бета-блокаторы (см. главу Сердце и лекарства), и больным с сердечной недостаточностью – «Дигоксин».
Заметки на полях
Ван Гог страдал болезнью сердца и принимал «Дигоксин» – это факт. При его передозировке все вокруг могло приобрести желтую окраску. Он так и видел, и поэтому в его картинах все в желтых тонах! Про этот побочный эффект в связи с Ван Гогом некоторые помнят и при этом продолжают считать его сумасшедшим: как же, острый психоз, ухо себе отрезал, пулю в грудь себе всадил в итоге… Только откройте справочник на побочных эффектах «Дигоксина»: нарушение зрения, все в желтом цвете, так, правильно, а вот дальше: НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ, ОСТРЫЙ ПСИХОЗ! Так может, к врачу хорошему надо было пойти? Кстати, как раз незадолго до своей смерти он продал картину одной женщине из Арля, это была его первая и последняя картина, которую у него при жизни кто-то купил! Как сказал другой гений и по другому поводу: «насмешница судьба!» Да… Но заплатить за консультацию было чем. Глядишь, и все бы обернулось иначе!
Но все это не главное. У многих мерцательная аритмия протекает приступообразно, приходит и уходит сама. Если этот цикл укладывается в семидневный срок – это пароксизмальная форма. У других она может длиться годами. Так вот, и тем, и другим необходимо давать лекарства, разжижающие кровь, как профилактику тромбоэмболий.
Алгоритм здесь следующий:
1. Если мерцательная аритмия возникла впервые, то возможно безопасно (в плане тромбоэмболии) вернуть ритм к норме, если от начала приступа прошло не больше 48 часов. За это время тромбы еще не успели сформироваться. Возврат к нормальному ритму сегодня предпочитают производить не лекарствами, а разрядом тока – так и более эффективно, и более безопасно. Ремарка: если больной нестабилен, теряет давление – тут уже не до сантиментов, разряд дают сразу и без оглядки на длительность!
2. Если прошло более 2-х суток ИЛИ БОЛЬНОЙ ТОЧНО НЕ ПОМНИТ, КОГДА НАЧАЛОСЬ («вроде как-то плохо себя чувствовал несколько дней, одышка, в горле першило, а сегодня утром пощупал пульс, а там такое!»), то перед попыткой вернуть ритм в норму необходимо разжижать кровь в течение 3 недель. Сначала начинают колоть «Гепарин» и одновременно дают специальные таблетки – «Варфарин», о них подробнее в главе «Лекарства». («Варфарин» начинает работать только через три дня, поэтому «прикрываются» «Гепарином», который действует немедленно). В течение этих 3-х недель урежают пульс лекарствами. Только после этого решают вопрос о возвращении нормального ритма.
3. Если ритм не восстанавливается или восстанавливается ненадолго, или его надо удерживать лекарствами, необходимо решать о выборе разжижающего кровь препарата, который теперь придется принимать постоянно. Дело в том, что в некоторых случаях достаточно одного аспирина. Это, как правило, относится к здоровым людям (пьющим по субботам, помните?) или молодым пациентам со здоровым сердцем, например, с болезнью щитовидной железы. Всем остальным, а тем более пациентам с измененной сердечной мышцей, диабетом, расширенными полостями или измененными клапанами необходимо принимать уже более активные препараты («Варфарин», «Прадакса»).
Заметки на полях
Когда к нашему врачу приходит больной и приносит выписку из другой поликлиники, первое, что он слышит от врача: «Это кто же вас так лечил? Удивительно, что вы еще ходите!» У нас каждый врач лечит, как ему взбредет в голову, без оглядки на алгоритмы и протоколы. Между тем в мире, где за отступление от этих протоколов грозит уголовная (!!!) ответственность, работать и легче, и эффективнее. Когда ко мне в Нью-Йорке приходил пациент, прилетевший, например, из Лондона, и выкладывал на стол флакончики с лекарствами, я уже по их комбинации представлял диагноз и особенности течения болезни. Недавно приехал наш больной с мерцательной аритмией, лечившийся в Швейцарии. Рассказал про свои проблемы, показывает лекарства, а «Варфарина» там и нет, только аспирин. Пришел бы из нашей городской поликлиники – пожал бы плечами и исправил бы ошибку. А тут задумался: не могли так ошибиться, видимо, знают что-то, что я упустил. И вариантов у меня нет – на Эхо у больного расширено предсердие: все, «Варфарин», точка! Но тут швейцарцы… Повторил тогда Эхо в другом месте у другого врача: что вы думаете? Нормальные полости, первый доктор небрежно посмотрел! Правы швейцарцы!
Глава 6. Сердце и лекарства
Эту главу я хочу предварить таблицей, в которую сведены критерии начала медикаментозного лечения гипертонии и цели, которые должны быть достигнуты. Мы уже говорили в главе, посвященной артериальной гипертонии, что здесь все не так однозначно, но «Dura lex sed lex» – закон суров, но это закон! Общие рекомендации 2014 года, которыми врачи должны руководствоваться (с оглядкой на индивидуальные особенности), следующие.
1. Когда и кому надо начинать медикаментозное лечение гипертонии
С точки зрения механики, снизить давление в какой-либо замкнутой системе можно тремя способами: расширить диаметр трубы, уменьшить количество циркулирующей жидкости и снизить обороты нагнетающего жидкость мотора. У человека трубы – сосуды, жидкость – кровь, насос – сердце. Рассмотрим основные группы препаратов, распределив их по механизму действия.
Заметки на полях
Конец 80-х, Мозамбик, гражданская война и группа геологов, заброшенная в самое глухое место саванны, которого ни на какой карте нет. Я – врач этой группы, привал, палатки, часовые, а рядом под холмом убогие хижины аборигенов. Ночь, все устали, а из хижины непрерывный надсадный детский плач! На одной ноте, не прекращаясь ни на минуту! Посреди ночи слышу, как один из геологов вышел из палатки и вскоре плач прекратился! Утром я его спросил: «Куда ты ходил и что сделал?». Отвечает: «Да я пошел и дал ему таблетку!»
Конец 80-х, Мозамбик, гражданская война и группа геологов, заброшенная в самое глухое место саванны, которого ни на какой карте нет. Я – врач этой группы, привал, палатки, часовые, а рядом под холмом убогие хижины аборигенов. Ночь, все устали, а из хижины непрерывный надсадный детский плач! На одной ноте, не прекращаясь ни на минуту! Посреди ночи слышу, как один из геологов вышел из палатки и вскоре плач прекратился! Утром я его спросил: «Куда ты ходил и что сделал?». Отвечает: «Да я пошел и дал ему таблетку!»
«Какую?»
«А я знаю? У тебя из сумки взял, темно же!»
Надеюсь, что он в темноте наткнулся на аспирин!
Но могло быть по-разному…
Лекарства – вещь непростая, поэтому внимательно прочитайте эту главу!
2. Препараты, снижающие АД
А. Сосудорасширяющие
К ним относятся препараты, вмешивающиеся в процесс сокращения мышц путем блокировки так называемых «кальциевых каналов» и в итоге приводящие к расслаблению мышц сосудистой стенки и расширению просвета сосуда. Кальций необходим для сокращения мышцы, именно поэтому несчастные больные, которым при операции по удалению щитовидной железы случайно удалили и тесно сращенные с ней паращитовидные железы, отвечающие за обмен кальция, испытывают невероятную мышечную слабость!
Эта группа препаратов тоже неоднородная, некоторые их них действуют не только и не сколько на сосуды, но и на сердце, замедляя его работу и снижая силу сокращения («Верапамил» – «Изоптин»), другие на сердце напрямую не влияют («Нифедипин» – «Коринфар», «Кордафлекс», «Адалат», «Норваск», «Фелодипин»). Есть и те, что посредине между двумя этими крайностями, например, «Дилтиазем». Из-за своего специфического действия на сердце препараты типа «Изоптина» и «Дилтиазема» применяются и для лечения аритмии.
«Коринфар» (действующее вещество «нифедипин») применяется в пролонгированной (долгоиграющей) форме и дозе от 20 мг (так привычные нам 10 мг быстрого действия из-за массы побочных явлений уже нигде, кроме нашей страны, не используется!). Действие этого препарата (так же доступного под названием «Далат», «Кордафлекс») достаточно надежное. При сочетании гипертонии и диабета хорошо предохраняют почки от преждевременного изнашивания в условиях, когда они являются мишенями обоих заболеваний. Из побочных явлений наиболее часты головная боль, покраснение лица, сердцебиение и отеки лодыжек. Сходные препараты нового поколения («Норваск» – «Амлодипин», «Фелодипин» – «Плендил») вроде как лишены такого побочного действия как сердцебиение, хотя все в мире относительно… Все кальциевые блокаторы могут усиливать склонность к запорам. Другая ветвь этой группы препаратов – к ней принадлежит «Верапамил» – «Изоптин» – действует преимущественно на сердце и наоборот – замедляет число сердечных сокращений. Он снижает силу сокращения сердечной мышцы и поэтому с большой осторожностью должен применяться при сердечной недостаточности. Из плюсов – иногда требуется замедлить пульс больным с бронхиальной астмой, а привычные в такой ситуации бета-блокаторы («Атенолол», «Беталок» и проч.) противопоказаны – они могут усилить бронхиальный спазм и только усилить одышку. Вот тут «Изоптин» и будет уместным. Кальциевые блокаторы являются препаратами выбора (наравне с мочегонными) при лечении африканцев и афроамериканцев, по-нашему, «негров» (Помните «Брат-2»? «Меня так в школе учили: в Израиле живут евреи, в Африке – негры…») Политкорректные американцы таких слов не употребляют. Все-таки мы отличаемся не только цветом кожи, но и разными механизмами развития гипертонии…
Другая важнейшая группа вазодилататоров – препараты, блокирующие превращения мощнейшего (самого мощного!) сосудосуживающего вещества, вырабатывающегося почками – ангиотензина – в его активную форму. Это знакомые всем «Энап» – «Эналаприл», «Капотен», «Ренитек», «Лизиноприл» – «Диратон», «Моноприл», «Престариум» и многие, многие другие. Группа так и называется: «блокаторы превращающего фермента».
Трудно переоценить пользу этих препаратов в кардиологии, между тем открытием этих лекарств мы обязаны одной ядовитой змейке из Бразилии (там много не только «диких обезьян», но и самой разнообразной фауны!). Ученые исследовали ее яд, а наткнулись на одно из самых замечательных открытий фармакологии ХХ века!
Заметки на полях
Здесь хочу почтить память доктора Джона Салка. В 1955 году он открыл вакцину от полиомиелита и умышленно не стал ее патентовать, чтобы она как можно скорее распространилась по всему миру. На этом он потерял многие миллиарды долларов (любители до сих пор подсчитывают, сколько бы он получил), но спас и сейчас спасает своей вакциной миллионы детских жизней! Другого такого примера в фармакологии я не знаю.
Особенно показаны препараты этой группы при сочетании гипертонии и диабета. Эффект предохранения почек от повреждающего действия высокого АД и сахара так очевиден, что иногда их дают диабетикам даже без существенного повышения АД. Как хочется написать про то, что они «ремодулируют почечный кровоток, селективно расширяя приносящие артерии», но это я оставлю для лекций врачам! А еще они помогают бороться с источником всех бед при диабете – нечувствительностью к инсулину, и благоприятно воздействуют на сосудистую стенку.
Также эти препараты предпочтительнее остальным тем, у кого был перенесен инфаркт миокарда или есть утолщение (гипертрофия) сердечной мышцы. Эта самая гипертрофия может служить самостоятельным фактором риска для развития инфаркта, «ингибиторы превращающего фермента» заставляют сердечную мышцу вернуться в норму. Эти препараты применяют не только при артериальной гипертонии или диабете, но и для лечения сердечной недостаточности. Расширяя сосуды, они снижают их сопротивление кровотоку и облегчают работу ослабленной сердечной мышцы. Из-за того, что у таких больных АД часто и так понижено, эти препараты применяют в малых дозировках. При скрытой сердечной недостаточности «ингибиторы превращающего фермента» – практически единственные, которые предотвращают развитие симптомов!
При лечении мерцательной аритмии эти препараты также имеют самостоятельное значение. (Это клинические наблюдения, точный механизм действия при аритмии медики пока так и не определили!).
Из побочных явлений наиболее часто встречается и вызывает раздражение хронический сухой кашель. Причем он может развиться не сразу, а спустя месяцы применения этих лекарств и пройти лишь через месяц после их отмены.
Механизм действия препаратов против давления делит их на 3 большие группы: те, что действуют на сосуды, на саму кровь и непосредственно на сердце. Сосудорасширяющие препараты особенно показаны диабетикам.
Другая, менее безобидная вещь – возможное повышение калия. Калий – очень не простой для человека элемент, его недостаток или избыток легко может убить! Именно поэтому врачи должны следить за его уровнем, как ни за каким другим параметром! Конечно, применение препаратов-ингибиторов превращающего фермента к такому высокому уровню калия само по себе не приведет, но может послужить кирпичиком в развитии опасной гиперкалиемии. Например, если невнимательный врач выпишет больному, принимающему, например, «Энап» или «Ренитек», лекарства, в свою очередь задерживающие калий: «Верошпирон» – «Альдактон», «Триампур», антибиотик «Бисептол» – «Бактрим» или аэрозоль для снятия приступов бронхиальной астмы – тут уже и до беды не так далеко.
Остальные побочные явления встречаются значительно реже, поэтому не обращайте на их описание в аннотациях внимания! Помните только, что беременным эти препараты принимать нельзя.
Не так давно появились лекарства, очень схожие с предыдущей группой. Собственно, в конечном итоге они воздействуют на то же звено патогенеза (механизма развития) артериальной гипертонии, только немного другим путем. Образно говоря, «скосили угол», при этом обошли то место, где затор мог вызвать хронический кашель. Поэтому, если он у вас был при применении «Энапа» или «Престариума» – переходите на препараты, которые называются «блокаторы рецепторов к Ангиотензину-2» – тому самому, который суживает сосуды сильнее всех! Предыдущая группа подавляет синтез этого вещества в почках, эта – делает сосуды к нему нечувствительными. К ним относятся «Валсартан» – «Диован», «Лориста», «Козаар» и другие. Одно «но» – стоят дорого!
Есть еще одна группа, применение которой приводит к расширению сосудов при гипертонии – альфа-блокаторы («Празозин», «Фламакс»). Однако при первом приеме препарата возможно резкое падение АД при перемене положения тела; при постоянном приеме они полностью проигрывают другим препаратам в плане предотвращения сердечнососудистых осложнений. Поэтому их исключили из «высшей лиги» списка препаратов первой линии и теперь дают в основном гипертоникам с сопутствующей гипертрофией простаты.