Итак, при остром коронарном синдроме кардиохирургия и быстрое восстановление кровотока жизненно важно (что требует создание широкой сети сосудистых центров и четкого алгоритма действий, обязательного для всех служб), при хроническом течении болезни ситуация совершенно другая.
Выбор вариантов лечения для стабильного больного хронической ишемической болезнью сердца состоит из:
1. Постоянного приема лекарств.
2. Постоянного приема лекарств и коронароангиографии с последующей ангиопластикой (установкой стента в место стеноза).
3. Постоянного приема лекарств и операции аортокоронарного шунтирования на открытом сердце.
Любое лечение должно быть направлено на предотвращение инфарктов и других осложнений, увеличение продолжительности жизни и улучшение «качества жизни» – снижения числа приступов стенокардии. Давайте рассмотрим, что тут и как. Многочисленные и подробные исследования привели врачей к выводу, что больные, которые могут иметь дополнительную выгоду для своего здоровья от проведения того или иного вида кардиохирургии, относятся к двум основным группам:
1. Те, у кого ПРАВИЛЬНО НАЗНАЧЕНА медикаментозная терапия в максимальных дозах не сводит боли к приемлемому минимуму.
2. Те, кто по результатам стресс-теста отнесены к высокой степени риска (независимо от наличия и степени болей!).
В первом случае логика простая: боли мешают жить, таблетки не помогают, а стенты или операция, даже если от осложнений надежно и не уберегут, то хоть боль снимут и качество жизни повысят!
Во второй группе находятся как раз те пациенты, которым кардиохирурги могут помочь не только избавиться от болей, но и, возможно, предотвратить инфаркт и продлить жизнь.
Вообще стресс-тест – важнейшее исследование, которое проводится всем больным с ИБС, вначале для установки диагноза и определения прогноза течения заболевания, и в последующем – при любом изменении течения болезни.
Желание избавиться от болезни и навсегда забыть об ишемии – правильное и понятное. Но его исполнение нельзя переложить на плечи врачей-кардиохирургов, хотя они иной рази творят чудеса. Многое зависит от вас.
Больному предлагается побегать на тредмиле (беговой дорожке) или покрутить педаль велотренажера, постепенно повышая уровень нагрузки, пока не разовьется боль (или появятся другие неприемлемые симптомы) или пока упражнение не разгонит пульс до определенных величин. Тем, кто не способен бегать по каким-то причинам, вводят в вену специальное лекарство, стимулирующее работу сердца. Смысл любого стресс-теста один: спровоцировать приступ стенокардии и зафиксировать уровень физической нагрузки, на котором он произошел. Спровоцировали, значит, тест положительный, нет – значит, отрицательный.
Изменения, сопровождающие спровоцированный приступ, фиксируются несколькими способами: ЭКГ, ультразвук (стресс-эхо) и радиоизотопная сцинтиграфия. При последней в вену вводится радиоактивный таллий или технеций, который «метит» кровь. Появляется возможность следить за кровоснабжением сердечной мышцы и определять его дефекты на высоте физической нагрузки. Собственно, величина такого дефекта, появление нарушений сократимости на стресс-эхо и относят больного в ту или иную категорию риска.
Результаты стресс-теста могут довольно точно предсказать то, что мы можем увидеть при коронароангиографии внутри сердечных сосудов.
Очень частый вопрос: «Доктор, мне обязательно делать каронароангиографию?» В большем числе случаев, да, обязательно, но все же не всегда! Врачи делают коронароангиографию не для своего удовольствия, а для того, чтобы определить стратегию дальнейших действий: ставить ли стенты, делать ли аортокоронарное шунтирование? Если приступы стенокардии вас беспокоят редко, вы ведете активную жизнь, а на стресс-тесте у вас дефект кровоснабжения очень маленький или вовсе отсутствует, а при стресс-эхо нет участков нарушения сократимости сердечной мышцы, тогда у вас нет и показаний к кардиохирургии, а значит, и с коронарографией можно подождать.
Выраженные дефекты перфузии (кровенаполнения) и сократимости, да еще в разных областях миокарда, обычно соответствуют распространенному атеросклерозу в сосудах сердца и расцениваются как признаки высокого риска опасных осложнений. На коронароангиографии определяются обычно множественные стенозы, и в таких случаях установка стентов или операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) могут предотвратить грозные осложнения.
Операция на открытом сердце – АКШ – предпочтительнее при выраженном поражении всех трех сосудов сердца и снижении показателей сократимости сердечной мышцы, поражении главной сердечной артерии («ствола», хотя последнее время стентирование развивается и в этом направлении), сопутствующем сахарном диабете. Больным не всегда удается объяснить необходимость именно АКШ, а не стентирования. Пациентов пугает как раз эта перспектива операции на открытом сердце, хотя ее летальность совсем не намного выше, чем при, казалось бы, бескровной установке стентов. Стенты обычно устанавливаются в места выраженных стенозов при поражении одного-двух сосудов и, улучшая кровоснабжение сердца, хорошо снимают боли, мало влияя на прогноз.
Итак, подводим итог:
✓ установка стентов или операция АКШ улучшает прогноз по сравнению с лечением только таблетками в следующих случаях (и АКШ здесь предпочтительней):
1. Распространенный атеросклероз всех трех коронарных сосудов.
2. Атеросклеротическое поражение ствола коронарных артерий.
3. Сопутствующее снижение насосной функции сердца со снижением так называемой фракцией выброса < 45 %.
4. Стенокардия и диабет.
В остальных случаях вмешательство кардиохирургов рассматривается как улучшающее качество жизни, а не увеличивающее ее продолжительность.
И еще: альтернативы таблеткам при лечении ИБС нет, их надо принимать при любом варианте лечения!
Глава 4. Сердечная недостаточность
Как мы уже говорили, сердце – это насос, причем непревзойденной для своих габаритов мощности и долговечности. Только сегодня французы создали искусственное сердце, которое по размеру, наконец, перестало напоминать платяной шкаф и приблизилось к настоящему. Но если самый совершенный аппарат много лет целенаправленно и упорно разрушать, то он может и поддаться такому напору! Конечно, к сердечной недостаточности ведут и пороки сердца, и инфекции (миокардиты), и множество других патологических состояний, включая артериальную гипертонию, но более чем в половине случаев – это атеросклероз сердечных сосудов и его следствие – ишемическая болезнь сердца. А факторы риска для этого состояния мы уже подробно обсуждали – большинство из них вполне можно было исключить из своей жизни: немного больше силы воли и немного больше ответственности перед своими же детьми…
Механизм угнетения сократимости сердечной мышцы при атеросклерозе простой: забитые бляшками сосуды пропускают меньше крови к мышце, та буквально голодает и задыхается, какая уж тут нормальная работоспособность?
Среди плохо сокращающейся мышцы есть участки, которые уже не способны сокращаться вовсе – рубцы от инфарктов, явных или «немых», и «оглушенные» – те, которые при восстановлении кровоснабжения еще могут ожить и заработать, как прежде. Когда сердечная мышца ослабевает, она должна сильнее растянуться, чтобы включить внутренние резервы и продолжать перекачивать то же количество крови. Вспомните: чем сильнее растягиваешь эспандер (кто-то занимался физкультурой?), тем более упругим он становится! Но довольно скоро мышца изнашивается и растягивается все больше, в итоге сердце «расползается», его полости расширяются, оно уже не успевает прокачивать кровь, и та застаивается в сосудах, образуя своеобразный «затор». В итоге кровь застаивается в легких, как в губке, вызывая одышку и кашель, в печени, распирая ее так, что жидкая часть крови начинает выходить в брюшную полость (асцит), в венах ног, вызывая отеки. То количество крови, которое теперь прокачивает ослабленная сердечная мышца, совершенно недостаточно для нормального кровоснабжения органов, и они, в свою очередь, начинают испытывать голод и нехватку кислорода. А что значит нехватка кислорода, например, для почек или мозга? Начинается паника, подстегиваются нервная и гормональная системы, сердце резко учащает число сокращений, стараясь наверстать объемы (и изнашиваясь еще больше!), почки задерживают жидкость, чтобы обеспечить себя давлением – формируется порочный круг!
При длительно повышенном АД может быть и другой механизм, приводящий к тем же последствиям. Тут сердце качает хорошо и параметры сократимости нормальные. Казалось бы, живи и радуйся… Но постоянная работа сердца против повышенного давления в сосудах приводит к увеличению, утолщению сердечной мышцы. Дальше все, как у «качков»: мышцы раздуты, постоянно напряжены, гибкость и быстрота сокращений потеряны, и любой боксер без труда одолеет раскаченного красавца!
Утолщенная и напряженная сердечная мышца не успевает толком расслабиться, как опять пора производить сокращение. Но ведь, чтобы выбросить в аорту адекватное количество крови, сердце должно сначала набрать это количество в свои полости! А вот тут и проблемы. Наполнение полостей сердца происходит именно в процессе расслабления сердечной мышцы (в «диастолу»). Недостаточное расслабление – недостаточное количество крови поступает в сердце, опять застой перед входом в его полости (как затор на дороге при переходе из четырехполосного движения к двухполосному). Далее – все те же прелести, как и при слабой сердечной мышце («систолической» сердечной недостаточности).
Немного больше ответственности перед своими детьми и немного больше силы воли – тогда большинство факторов для развития сердечной недостаточности можно исключить.
Я понимаю, что нагрузил вас и так сверх меры, потерпите, скоро прервемся на какую-нибудь
историю, а сейчас необходимо познакомиться с таким параметром как «фракция выброса». Многие из вас, кому делали эхокардиографию, обращали внимание на этот показатель. Не вдаваясь в подробности его расчета, запомните, что он отражает насосную функцию сердца, и его снижение говорит именно о слабости сердечной мышцы. Нормой является фракция выброса (ФВ) > 50 %. Почему важно это знать? Потому что при ФВ ниже 40 %, ДАЖЕ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ КАКИХ-ЛИБО СИМПТОМОВ, необходимо уже назначать «ингибиторы превращающего фермента» (см главу «Лекарства») – препараты типа «Энапа» («Ренитек», «Моноприл») или бета-блокаторы. Это единственный путь предотвратить развитие болезненных симптомов. Поэтому, если вы их в такой ситуации не принимаете – это повод спросить вашего лечащего врача – почему?
Заметки на полях
Несколько лет назад в Америке вышли шокирующие данные одного исследования. 7000 человек ежегодно только в США умирают из-за того, что доктор выписал рецепт неразборчивым почерком! В результате аптекари путают лекарства, дозы, и для тысяч пациентов это заканчивается трагедией! Еще 35 тысяч человек в год из-за этого усугубляют свои проблемы со здоровьем! Это исследование подтолкнуло медиков к переходу на электронные записи, хотя пока далеко не везде. Боюсь представить выводы подобного исследования, если бы оно было проведено у нас в России…
Вернемся к скрытой сердечной недостаточности как результату ишемической болезни сердца, сегодня это называется «ишемическая кардиомиопатия».
Когда-то в 70—80-х годах в советской медицине бытовал термин: «атеросклеротический кардиосклероз». Он как раз и отражал это угнетенное состояние сердечной мышцы при ее ишемии. При этом за рубежом этот термин полностью отсутствовал. Там признавали только нарушение сократимости в результате формирования рубца на мышце после инфаркта – «постинфарктный кардиосклероз». И когда я послал в зарубежный журнал мою первую статью, посвященную как раз возможным вариантам нарушения сократимости при ИБС, мне ее оттуда вернули, ссылаясь, что термина «атеросклеротический кардиосклероз» нет! Меня тогда поразила эта ситуация!
(Точно по анекдоту про Вовочку. Учительница: «Вовочка, как не стыдно! Нет такого слова – ж…!» Вовочка: «Как странно, Марья Ивановна! Слова нет, а ж… есть!»)
И вот прошло несколько лет и появился англоязычный термин – «ишемическая кардиомиопатия», обозначающий абсолютно то же состояние, что и «атеросклеротический кардиосклероз»!
Надо сказать, что когда появляются первые симптомы сердечной недостаточности – это уже ее стадии 3 и 4 по американской классификации. Первая стадия, А – это никаких симптомов и еще нормальная сократимость, но потенциально высокий риск ее нарушений: гипертония, диабет, ожирение, перенесенный инфаркт; вторая, В – снижение фракции выброса < 40 %, но так же пока никаких симптомов!
Самые первые симптомы, по которым клинически можно судить о переходе скрытой сердечной недостаточности в явную – (стадия С) – это сердцебиение и одышка при нагрузке.
Сердцебиение… Учащенный пульс сопровождает мириады состояний, как физиологических, так и патологических! Повышение температуры, анемия, повышение АД, болезни щитовидной железы, обезвоживание, интоксикация, психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка… Не всегда удается правильно оценить природу учащенного сердцебиения и его значение для организма. И какой пульс считать учащенным? Если совсем грубо, то > 80 ударов в минуту в покое и > 100 ударов в минуту при ходьбе. Если вы, например, поднялись на 5-й этаж и у вас колотится сердце – это нормально, и частота пульса тут будет зависеть от вашей адаптации к физическим нагрузкам. Обычно вы постояли какое – то непродолжительное время, сердце успокоилось, и пульс пришел в норму. Но если прошло и 5, и 10 минут, а пульс к норме так и не вернулся – вот тут надо задуматься и обратиться к врачу!
То же относится и к одышке. Конечно, при нашей всеобщей детренированности многие задохнутся, чуть пробежав трусцой. Но если не удалось восстановить дыхание за несколько минут – это уже настораживающий симптом! Классически одышка – симптом заболевания легких, особенно бронхиальной астмы, эмфиземы и пневмосклероза. При заболеваниях легких больному трудно выдохнуть, при заболеваниях сердца – вдохнуть. Сейчас уже и в нашу практику внедряется показатель, который можно определить по анализу крови – BNP: если он повышен, значит, одышка сердечного происхождения. Внимательный врач обязательно спросит: как вы любите спать – высоко или низко, сколько подушек используете? Иногда человек и сам не очень осознает, почему он любит подкладывать под плечи вторую подушку, на самом деле ему так легче дышать и это тоже уже симптом!
Еще один классический признак скрытой до поры сердечной недостаточности: быстрая утомляемость и чувство хронической усталости. На этих строках многие воскликнут: «Да у меня же тогда сердечная недостаточность с самого детства!» Конечно, природная лень и стрессы одолевают, но здоровые люди обычно могут эту усталость преодолеть, а больные – нет.
По мере развития болезни застой крови в организме усиливается, распространяется (полная аналогия с дорожной пробкой!), и вот уже и печень увеличилась, и отеки ног появились…. Несколько советов тем, кто знает, что у них слабое сердце: идите к своему врачу раньше назначенной даты, если:
1. Появилась одышка или изменились условия, ее провоцирующие.
2. Появился или усилился кашель, особенно если он с прожилками крови!
3. Появились или усилились отеки на ногах.
4. Если вы прибавили 1 кг за сутки или 2 за неделю.
5. Появилось учащенное или нерегулярное сердцебиение.
Теперь что же делать, если у вас повышенный риск развития сердечной недостаточности или уже начальные ее проявления?
Ну, ВО-ПЕРВЫХ, перечитать те 14 пунктов еще раз и понять, что именно для вас их соблюдение особенно важно!
За одним исключением: алкоголь лучше не принимать вовсе! Может, на начальном этапе это и не так принципиально, но когда-то все равно придется остановиться, так лучше раньше!
ВО-ВТОРЫХ, ограничить соль (мы подробно говорили об этом в главе про артериальную гипертонию) и воду! Общее количество потребляемой жидкости не должно быть больше 2-х литров, а то и того меньше. Это считая супы, кофе, соки, фрукты (40 % от них – это жидкость)…
В-ТРЕТЬИХ, взвешивайтесь каждый день в одно и то же время! Это поможет выявить скрытое накопление жидкости!
В-ЧЕТВЕРТЫХ, если у вас избыточный вес – худейте! Теперь это уже не вопрос красоты или удобства, это стало принципиально важным для вашего сердца! Вам же тяжело нести в руках сумку в 10 кг? Сердце бьется, дыхание тяжелое? Вот и доктора советуют: не более 3-х кило переносить… А если у вас 20 кг лишнего веса? Это как если бы вы постоянно, и днем, и ночью носили на плечах тяжеленный двадцатикилограммовый рюкзак!
В-ПЯТЫХ, вы не ошиблись, тот пункт про необходимость физических нагрузок применим и к вам, посильная и регулярная физическая нагрузка помогает убрать одышку и сердцебиение. Но именно посильная, не надо себя преодолевать, чаще прерывайтесь на отдых.
И ПОСЛЕДНЕЕ, еще раз – все это бессмысленно, если вы не бросите курить!
Уже по факту наличия у вас ИБС или артериальной гипертонии вы обречены на постоянный прием лекарств.
Если причина сердечной недостаточности – именно атеросклероз, то кардиохирурги будут решать вопрос о целесообразности операции и времени ее проведения: в зависимости от того, какой резерв сохранила сердечная мышца и насколько реперфузия – восстановление кровотока – сможет его «пробудить».
Но никакая операция здесь не заменит постоянного приема правильных лекарств! Каких? Да все тех же, уже перечисленных при разговоре про стенокардию. Но здесь есть нюансы!