— Алло, Оганес, привет, Лаффиулин беспокоит.
— И тебе салям алейкум и аллах акбар, Бекмухаммед Арифмамеджанович, — бурчу я в трубку, понимая, что этот человек, внешне — абсолютно русский, полковник Российской армии, звонит, только когда случается форменный хабах.
— Не издевайся, — добреет Арифмамеджанович. — Тебе щас привезут острую задержку мочи. Я, правда, не разобрался, что там, из страховой звонили… В общем, разобраться и доложить!
— Не приказывай, Бек. Я как-никак гражданский, — скалюсь я счастливо, ибо острая задержка — это хорошо.
Ну, или я тогда так считал. Ведь острая задержка в типичном случае — это аденома или простатит, это катетер, обильно смазанный «Катеджелем» (гель с лидокаином), вскрик мужчины преклонного возраста и его счастливый смех.
Но это — в типичном случае…
«Бюрократию на потом. Пожалуйста….»
Диагноз. (Это я писал уже потом, благодаря бога за то, что дал ему подписать информированное согласие.)
Основной: Рак предстательной железы T4N2M1. Состояние после орхэктомии, комбинированной химиолучевой, антигормональной терапии; нефростомия по поводу нарастающего гидронефроза, вызванного метастатическим поражением регионарных лимфоузлов; острая задержка мочи.
Сопутствующий: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса; пароксизмальная мерцательная аритмия, состояние после проведенной антикоагуляционной терапии («Варфарин», последняя доза — 36 часов до поступления), осложненная гематурией 48 часов назад; сахарный диабет второго типа, компенсация; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ремиссия; варикозная болезнь вен нижних конечностей; гипотиреоидный зоб, состояние после тотальной тиреоидэктомии, лекарственный эутиреоз.
Все вышесказанное означает: рак простаты дал метастазы, несмотря на удаление яичек, проведенную тяжелую терапию. Просто, когда он впервые пришел к врачу, он был уже неоперабелен. Какая операция, если ПСА при первом обращении — выше ста? Выше ста — это прибор зашкаливает, такие значения не уточняют, нет нужды. Норма ПСА — до четырех. Больше — тревога, УЗИ, биопсия. Когда он пришел впервые к врачу, тот вынужденно развел руками и сделал ему в боку дырочку, проведя в почку трубочку — нефростому. И повесил мешок с другого конца, без перспективы когда-нибудь вынуть этот мешок. Потому что мочеточник был перекрыт массой лимфоузлов, где сидели презлые метастазы.
У человека — мерцалка. То есть сердце периодически начинает шалить. Предсердия, вместо того чтобы сокращаться, асинхронно трепещут. Ну и что, зачем человеку в такой ситуации разжижать кровь? Да еще и «Варфарином», от которого он закровил в нефростомический мешок? Просто у человеческого сердца есть ушки. Смешно, правда? Ушки у сердца. Не любят их кардиологи, предпочли бы, наверное, обходиться без них, потому что в них при мерцалке образуются тромбы. Которые потом летят в легочные артерии, застревают где-то там и вызывают тромбоэмболию легочных артерий. А вот это уже смерть. И мат-перемат дежурного реаниматолога, когда он слышит выражение «ТЭЛА поступает».
Остальную часть его диагноза можно пропустить. Сейчас важно ему катетером выпустить мочу…
Катетер не проходит. Я малость злюсь, надеваю катетер на металлический проводник. Не проходит. Я понимаю, что надо готовить троакарную цистостомию, операцию, при которой в мочевой пузырь вставляют трубку. Но я беру цистоскоп и пытаюсь провести хотя бы мочеточниковый, самый тонкий катетер. Цистоскоп упирается в непреодолимое препятствие. Я глазом вижу, что мочеиспускательный канал заканчивается слепо, некуда уткнуться. Рак превратил простату в камень и не пропускает ничего… Гидроудар идет обратно, то есть не проникает даже вода… Ладно, где наша не пропадала, готовлю троакарную цистостомию. Новокаином обезболиваем зону, где должен пройти троакар (это такая полая трубочка с заостренным концом), выполняем маленький разрез, вводим троакар, толкаем поглубже трубочку, вынимаем троакар, фиксируем трубочку к коже. Вот и все… А в центрах по типу наших делаются еще рентген и УЗИ-контроль. Делаю. Все нормально.
До трех часов ночи наблюдаю больного в отделении. Не кровит.
На следующее утро
Телефонный звонок:
— Доктор, срочно! Больному плохо!
Бегу.
Ноги в кеды, взгляд на часы — шесть тридцать. Чувство сожаления по поводу потерянного часа сна, бег.
Больной сидит… В цистостомическом мешке — кровь. Чистая кровь, с умеренными сгустками… Бледный, холодный пот, пульс част и сбивается… Давление падает… Не к месту вспоминается пост коллеги, где был такой окрик: «Ответственный дежурный, в шоковый зал реанимации!» Но нет у нас шокового зала реанимации, мы — плановое учреждение… Да и звать самого себя к больному как-то глупо.
— Анестов сюда. Дежурного терапевта. Срочно готовьте плазму, совместите четыре единицы крови. Операционную!
— Четыре?
— Да, он литр потерял.
— Тогда единицы хватит…
— Он еще потеряет, ДВС в ходу… — В нефростомическом мешке те же сгустки. ДВС — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — это хабах. Это хуже, чем хабах. Это… Впрочем, не будем ругаться, больница этого не любит. Больница — как татами, ее уважать надо.
В это время появляется зав. отделением. Ну, слава богу.
Реанимация, промывание пузыря, одномоментно работают анесты (анестезиологи-реаниматологи): подогревается плазма, струйно вводится эритроцитарная масса…
Консилиум. Экстренный
— Надо оперировать.
— ДВС в ходу… Он будет кровить, а мы не остановим.
— Откуда он кровит-то? — это я задаю малость истеричный вопрос, потому что трубка стоит правильно, потому что сразу после цистостомии он не кровил, клянусь бородой моего отца!
— Диланян, это ДВС. Он так кровит не из большого сосуда. Нефростома стоит правильно, — говорит Клирашев как-то тихо, мол, не психуй.
— В общем, я восстанавливаю ОЦК, налаживаю систему промывки, там посмотрим, — Лаффиуллин безуспешно пытается запихнуть-таки катетер.
— Давай. Пока общий анализ крови, биохимию, коагулограмму, анализ из стом…
— Твою мать! — ругается Лаффиуллин. — Ложный ход сделал!
— Ничего. Вынимай проводник, смотри, хоть в пузырь попал?
— В пузырь, — облегченно улыбается Лаффиуллин. — Можно систему наладить.
— Езжай домой, Диланян. Нормально все будет. — Клирашев смотрит на меня, молча берет меня за плечо и выпроваживает в курилку. — Дай сигаретку.
— Вы же не курите?
— Дай, тебе говорю… — Закуривает.
— Диланян. Ты врач. Ты печатаешься в Европе, делаешь хорошие операции. Но запомни на всю оставшуюся жизнь: ты будешь их оперировать, а они будут умирать. Ты будешь все делать правильно, а они будут кровить. Ты назначишь все правильно, по протоколам, а они не среагируют на твое лечение. В одном случае из тысячи ты ничего не сможешь сделать. Учись отпускать их.
— Но…
— Диланян. У него заболевания, не совместимые с жизнью. Он протянет максимум месяц. Это терминальный рак. Не трогай его, слышишь? Дай ему умереть.
— Не моими руками. — Тушу сигарету, выхожу.
— Поезжай домой…
— Нет.
Вечер того же дня
Реанимация. Гемоглобин падает… Промывная система не работает… Он так же кровит… Дежурный хирург принимает очередной аппендицит, со скучным лицом заказывает операционную…
Я слоняюсь поблизости от реанимации. Пациент еще в сознании. В очередной раз подхожу к нему.
— Вот видите, Оганес Эдуардович, до чего меня довели простым катетером? — улыбается он. Говорит с трудом, уже началась одышка. Крови мало, кислорода не хватает, мозг отдает приказ дышать чаще…
Я стою и понимаю, что на моих глазах умирает человек. Умирает с улыбкой, он смирился с этой мыслью… Но ему все равно чертовски хочется жить…
— Скажите, пусть мне снотворное сделают, — просит он. — А то до утра не засну…
«Милый, ты до утра не…» — Хорошо, что мысль остается невысказанной.
Сейчас, вот сейчас начнут пищать датчики. Начнут закрываться глаза… Будет белесая пленка на них, будут хрипы… Датчики начнут сходить с ума. Потом остановится сердце и загорится желто-красная лампа с противным, переходящим в чуть слышный ультразвук воем… Сейчас, сейчас… Анест толкнет меня, для порядку пару раз долбанет его током, потом пойдет покурить. И откроется счет в моем личном кладбище. Ведь он после моей операции закровил…
Анест толкает:
— Диланян, гемоглобин держится.
— Сколько?
— Семьдесят. Уже час.
— Но мне же запретили трогать его…
— Оперблок! Готовьтесь, ревизия мочевого пузыря!
Анест толкает:
— Диланян, гемоглобин держится.
— Сколько?
— Семьдесят. Уже час.
— Но мне же запретили трогать его…
— Оперблок! Готовьтесь, ревизия мочевого пузыря!
— Через полчаса, — равнодушно зевает медсестра.
— Я через пять минут начну делать операцию на каталке.
— Поняла…
Ревизия мочевого пузыря. Разрез, открывается пузырь. Ни одной крупной ветки… Моя цистостома наложена правильно, классически, ход ее прямой… Диффузно кровит стенка мочевого пузыря рядом с точкой прохождения троакара…
Грубый, очень грубый шов. Остановить во что бы то ни стало! Иначе… Иначе он умрет.
Останавливаю. Сверху в пузырь устанавливаю еще одну, гораздо более толстую трубку. Контролирую кровотечение. Выхожу сухим настолько, насколько я не выхожу из плановых операций.
— Эй, что ты там сделал? — Анест шокировано смотрит на меня.
— Что такое?
— Гемоглобин растет! Через полчаса после того, как ты закончил!
— Ну, льете же кровь?
— Да хрен с гемоглобином! ДВС прекратился!
— Так быстро?
— Ага…
Сон. Несмотря на усталость — беспокойный и поверхностный больничный сон.
Утро, конференция
— …Известного конференции пациента ночью экстренно прооперировали, произвели ревизию мочевого пузыря, ушили стенки, остановили кровотечение. К утру состояние тяжелое, с положительной динамикой крови. ДВС прекратился.
В зале наступает гробовая тишина.
— Кто прооперировал? — тихо, как бы нехотя, роняет слова Клирашев.
— Диланян.
— Сделал-таки, — хмыкает Клирашев.
Я обреченно жду расстрела.
— Молодец. А теперь встал и пошел на хер отсюда. Через час я позвоню тебе домой. Чтоб сам взял трубку.
Я улыбаюсь. В конференц-зале смешки.
— Чего сидишь? Пошел на хер отсюда, тебе сказали…
С Клирашевым шутить нельзя, расстреляет. Я встаю и… домой… Дома хорошо…
Я тебя сегодня выписал, острая задержка. Я выписал тебя, как мы пишем, «с улучшением». После всей эпопеи я тебя стабилизировал и выписал. Ты ходишь сам, хоть и с двумя мешками. Онкологи говорят, что пойдут на вторую лучевую. Что будут продолжать твою терапию. А они так говорят, только если видят, что ты проживешь еще хотя бы полгода.
Ты не умер от моей руки. Я тебя выписал…
СТРАННЫЕ БЫВАЮТ ПАЦИЕНТЫ…
Надо отметить, что я довольно психически устойчивый человек.
Но, поверьте, иногда происходят события, которые срывают мозг.
Итак, консультативный прием. То есть ко мне записаны человек пятнадцать, а то и двадцать.
— Оганес Эдуардович, к вам просится женщина, без записи, говорит, что на пять минут.
— Знаем мы эти пять минут, — привычно бурчу я. — Ладно, пригласи.
Заходит женщина. Довольно миловидная, лет пятидесяти.
— Здравствуйте, — говорит, — Оганес Эдуардович, миленький!
— Здравствуйте, проходите. — Где бы я мог слышать этот голос, а?
— Я на секундочку. Показать!
— Давайте…
И тут женщина… Нет, поймите меня правильно, я не для этого специальность «урология» выбирал… Женщина быстрым движением стягивает с себя брюки, снимает трусы и… начинает хохотать. Явно притворно хохотать. Потом ее пробирает приступ кашля. Такое ощущение, что приступ тоже какой-то наигранный, что ли… Потом женщина умолкает, надевает трусы, брюки и с серьезным выражением лица говорит:
— Видели? А ведь пузырь полный!
С этими словами она достает из пакета… коробку моего любимого торта!
— Спасибо вам, доктор!
Нет, вы не подумайте, я умею не показывать эмоции. На лице ни один мускул не дрогнул. В смысле — не дрогнула жевательная мышца, дабы закрыть рот. И очень зря она не дрогнула. Немигающий доктор с открытым ртом — это как-то… Несолидно, что ли.
— Отлично, Вера Степановна. Поздравляю в-вас и с-с-себя заодно… Покажитесь через год, ладно? Не пропадайте.
Год назад. Утренняя пятиминутка
— На операцию подготовлена женщина пятидесяти лет с диагнозом «Стрессовое недержание мочи, десоциализация, депрессия…»
БОЖЕ, ЦАРЯ ХРАНИ!
— Оганес Эдуардович, к вам на прием графиня N.
— А, да. Зовите.
— Добрый день, князь!
Старушечий голос абсолютно не гармонирует с потрясающей внешностью истинного потомка императора. На первый взгляд ей не дашь больше пятидесяти. На деле — под девяносто.
— Здравствуйте, графиня. — Я чуть-чуть тушуюсь, делаю неуклюжую попытку поклониться. — Мое почтение!
Графиня начинает смеяться. Искренне, просто ухохатывается. Достает платок (Бог мой, платок с вензелем!), аккуратно промокает глаза.
— Дорогой мой доктор! Вы очаровательны! Но никогда более не выражайте женщине почтение! Это означает, что вы не восхищены ее ослепляющей красотой!
— Ну, собственно, это и явилось причиной моего замешательства, графиня! — выкручиваюсь я и улыбаюсь. — Что вас ко мне привело?
Диагноз ее широкого интереса не представляет, посему не будем оглашать. Скажем только, что жалобы ее вынудили меня сделать гинекологический осмотр.
Осматриваю. То, что вижу, мне очень не нравится. Ну, совсем не нравится!
— Дорогой мой доктор! — В глазах ее веселые, я бы сказал, озорные огоньки. — А вы большой оригинал!
— А? Да, графиня? — Меня все еще тревожит то, что я увидел, посему я не улыбаюсь.
— Вы первый мужчина, который при взгляде туда не сияет лицом. И даже более того, хмурится!
ЧТО НАМ ДАЕТ ЛАТЫНЬ?
В больнице у меня спрашивают про ведущего хирурга (он опаздывает на конференцию, интересуется новенькая медсестра, профиль больницы — акушерство-гинекология). Я по старой московской привычке говорю, он, мол, опаздывает, к нему приехала Рима Пуденда[3] (очень, очень старая шутка, еще с советских времен… Ну не знал я, не предполагал, что медсестра в акушерстве на это купится).
— А кто это?
— Министр здравоохранения Латвии, ее все знают.
Доклад. Главный врач:
— А где Закарян?
Медсестра:
— К нему приехала Рима Пуденда, он опоздает… (При этом вид у нее такой — мол, кто не знает Риму Пуденду?)
Хохочет весь конференц-зал.
Главный врач:
— Кто же тебе, детка, такое передал? Неужели сам Закарян позвонил?
— Нет… — полная растерянность на лице. — Доктор Диланян сказал…
— Ох уж мне эти урологи!
ВОЕНКОМАТ И МИОКАРДИТ
Пять часов утра. Почти что закончена громадная выписка пациента, которого, по сути, и не надо было класть в урологический стационар. Склеивая между собой двенадцать пленок его электрокардиограмм, я невольно вспомнил свое хождение на тринадцатый этаж (ЭКГ, как не сложно догадаться).
Злая и угрюмая женщина в военкомате г. Волоколамска исподлобья посмотрела на меня и сказала: «Без ЭКГ вы здесь — никто. Никаких документов я вам не выдам».
Ладно, бог с тобой.
Приехав на следующее утро на работу, переделав кучу дел, перенервничав чуть более обычного, поднялся я на тринадцатый этаж. Подошел к медсестре и спросил: «А не сделаете ли вы мне ЭКГ?» Глаза ее резко расширились, и в них можно было прочитать тревогу и немой вопрос: «Что же беспокоит столь юного отрока?»
— Да так… Диспансеризация… Военкомат и все такое…
— Ложитесь на кушетку, доктор. Возьмите чистую простыню.
— Хи-хи-и-и, ой, щекотно, не могу…
Наконец пленка распечатана, и я, все еще хихикая, одеваюсь.
Достаю из кармана сто рублей, на что сразу же получаю:
— Немедленно. Уберите. В карман. (Пауза.) В свой карман, разумеется…
— Спасибо.
— Сейчас доктор посмотрит.
— Да я уж сам… как-нибудь… (С некоторым смущением, ибо доктора отрывать от работы — для него эвон сколько пленок заготовлено… и это только за вторую половину сегодняшнего дня — не хочется, а написать «Патологических изменений на ЭКГ не выявлено» я и сам смогу.)
— Нет. Мне вот это не нравится. С чего это тут так вот? А? Доктор?
— Э-э-э… М-м-м… Знаете, что такое двойное слепое исследование? Это когда хирург и уролог вместе анализируют ЭКГ.
— А, ну да, ну да. — Улыбается. Как-то жалостливо улыбается. Я начинаю нервничать.
— Веньямин Алексеевич! Тут доктор из урологии. Посмотрите ЭКГ по cito?
— Ага. Заходите. Садитесь. Если курите, курите.
Закуриваю. С наслаждением затягиваюсь, втайне завидуя ему. Он-то может курить в кабинете, а мне приходится для этого улучить минутку и сбежать в санитарку. Неудобно, черт побери.
— Та-а-а-ак… анаболики не принимали? Стероиды? М-м-м… Нет, говорите? А что беспокоит? Ничего? Ну да, ну да…