Женское бесплодие может быть абсолютным и относительным.
Бесплодие можно назвать абсолютным, если в организме женщины необратимые патологические изменения репродуктивной системы полностью исключают возможность зачатия. Примером таких нарушений можно назвать отсутствие матки, маточных труб, яичников (это одна из причин первичного женского бесплодия). Относительным считается бесплодие, если причина, вызвавшая его, может быть устранена в процессе лечения.
Разделение бесплодия на абсолютное и относительное до некоторой степени условно, так как считавшееся ранее абсолютным бесплодие при отсутствии маточных труб в настоящее время в связи с возможностью экстракорпорального оплодотворения стало относительным.
Существует вариант, когда зачатие происходит, но по каким-то причинам беременность не донашивается и брак остается бездетным. В этом случае говорят еще об одной из разновидностей бесплодия – так называемом невынашивании.
Женское бесплодие
К причинам женского бесплодия можно отнести различные факторы, связанные как с патологией репродуктивной системы женщины, так и с заболеваниями организма в целом.
К числу основных причин бесплодия следует отнести следующие заболевания:
1) воспалительные заболевания половых органов;
2) недоразвитие половых органов (инфантилизм и гипоплазия);
3) эндометриоз матки, труб и яичников;
4) опухоли половых органов;
5) экстрагенитальные заболевания (ревматизм, туберкулез и др.);
6) неполноценное в количественном и качественном отношении питание;
7) иммунологические факторы.
8) заболевание желез внутренней секреции;
9) неправильные положения половых органов.
В зависимости от уровня поражения женской репродуктивной системы принято различать следующие формы женского бесплодия:
1) расстройство овуляции (35—40 %), что в основном связано с расстройствами в деятельности желез внутренней секреции;
2) трубное бесплодие (20—30 %) – обусловлено патологией маточных труб;
3) бесплодие, обусловленное развитием различных гинекологических заболеваний (15—25 %);
4) иммунологическое бесплодие (2 %).
Не всегда возможно объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием, причину возникновения которого применяемыми методами исследования установить не удается.
Бесплодие, связанное с нарушением работы желез внутренней секреции (эндокринные нарушения)
Характеризуется нарушением процесса овуляции (выхода яйцеклетки из созревшего фолликула в яичнике). Вариантов эндокринных расстройств, ведущих к бесплодию, очень много. Основным проявлением этих расстройств является ановуляция – отсутствие овуляции, причина которой заключается в нарушении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Основные группы нарушений в эндокринной системе следующие:
1) I группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
2) II группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция;
3) III группа – яичниковая недостаточность;
4) IV группа – врожденные и приобретенные нарушения половой системы;
5) V группа – гиперпролактинемия при наличии опухоли гипоталамо-гипофизарной области;
6) VI группа – гиперпролактинемия без поражения в гипоталамо-гипофизарной области;
7) VII группа – аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области.
I группа нарушений характеризуется наличием гипоменструального и (реже) гиперменструального синдромом (с пониженным или повышенным количеством выделений крови в менструацию) – такое патологическое состояние еще называют половым инфантилизмом.
Матка у таких больных уменьшена; трубы удлинены, тонкие, извитые, шейка матки конической формы; влагалище узкое. Имеется снижение уровня гормонов гипоталамуса, регулирующих функционирование половой сферы женщины. Такие анатомические изменения со стороны половых органов играют определенную роль в происхождении бесплодия, но основное значение принадлежит отсутствию овуляции.
Во II группу входят больные с расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея). Отмечается повышенная секреция эстрогенов и невысокий уровнем пролактина и гонадотропина в крови (гормонов, синтезирующихся в гипоталамусе). Причинами дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы могут быть физический или психический стресс, травмы, инфекционные заболевания (менингит, энцефалит).
К этой же группе можно отнести женщин со склерокистозными яичниками, при этом в яичниках продуцируется много андрогенов (гормонов, отвечающих за мужские половые признаки), что приводит к подавлению овуляции, развитию гипертрихоза (оволосению по мужскому типу, в большей или меньшей степени зависящему от количества продуцируемого андрогена), ожирения.
Яичниковая недостаточность проявляется аменореей, снижением продукции эстрогенов и часто бывает результатом различных хромосомных аномалий (синдром Шерешевского – Тернера, неправильное расхождение хромосом во время деления – дискенезия гонад; тестикулярная феминизация). Данные патологические процессы достаточно подробно описаны в разделе «Нарушения менструального цикла».
Для IV группы характерна аменорея стойкого характера. К этой группе относятся больные с облитерацией полости матки и образований синехий после абортов (возникает спаечный процесс).
У женщин V группы имеется стойкая ановуляция или недостаточность функции желтого тела.
Гиперпролактинемия без поражения в гипоталамо-гипофизарной области развивается в связи с функциональными нарушениями в гипоталамической области, в связи с чем увеличивается продукция пролактина в гипофизе и, как следствие, происходит подавление овуляции с развитием аменореи.
У больных VII группы снижена продукция гормонов гипоталамуса и гипофиза. К тому же снижена продукция эстрогенов, овуляция; развивается аменорея при нормальном уровне пролактина (подобная картина бывает при болезни Симмондса).
Главным при бесплодии, связанном с проблемами эндокринной системы, являются своевременная диагностика уровня нарушения (система «гипоталамус – гипофиз – яичники») и применение адекватной терапии. Для диагностики нарушений в гипоталамо-гипофизарной-яичниковой системе необходим весь спектр клинико-лабораторных, биохимических исследований крови, мочи, рентгенологический снимок черепа (области турецкого седла). Информативным является измерение базальной температуры. В период овуляции отмечается увеличение ректальной температуры в среднем на 1 °С. При недостаточности мотеиновой фазы отмечается укорочение второй фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,6 °С.
Используется также биопсия эндометрия за 2—3 дня до начала менструации, позволяющая определить функциональные возможности эндометрия. Проводится также ультразвуковое сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в течение всего менструального цикла. Лапароскопическое исследование (чрезкожное проникновение лапароскопом через брюшную стенку) также является информативным после овуляции.
Лечение эндокринного бесплодия проводится в зависимости от характера и локализации патологического процесса.
При гипоталамо-гипофизарной недостаточности и явлениях инфантилизма (группа I) используется гормонотерапия. Если после месячного курса лечения менструация отсутствует (скудная), лечение должно продолжаться не более 1—2 месяцев. Для определения оптимальной дозы гормонального препарата необходимо применять его строго после назначения врача-гинеколога и регулярного контроля количества половых гормонов (эстрогена) в крови и моче.
У женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией лечение зависит от уровня гормонов в крови. При наличии высокого уровня пролактина в крови перед назначением гормональной терапии проводится курс лечения, направленного на снижение выработки пролактина. На фоне проводимой гормональной терапии женщине проводят также стимуляцию овуляции определенной группой препаратов, что зачастую дает возможность зачать ребенка. Для стимуляции овуляции также используются физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез с витамином В1, шейно-лицевая ионогальванизация с витаминами Е, В6, воздействие ультразвуком, продольная диатермия головы, электростимуляция шейки матки, воздействие на шейку матки гелий-ионовым лазером.
При недостаточности функции яичников показана циклическая терапия половыми гормонами (эстрогеном и прогестероном). При измененных склерокистозно яичниках начинают со стимуляции овуляции медикаментозными препаратами, а при отсутствии эффекта применяется оперативное лечение, заключающееся в клиновидной резекции яичников и последующей гормонотерапии (на усмотрение врача).
Следует отметить, что при всех видах эндокринного бесплодия хороший эффект отмечен после применения в комплексе лечения фитотерапии. Подробное описание лекарственных растений и сборов, которые могут быть использованы при данном виде бесплодия случае, дано в разделе «Нарушения менструального цикла».
Если имеется облитерация полости матки (замещение эндометрия матки соединительной тканью), после аборта эффективно только оперативное лечение – подсадка децидуальной оболочки, эндометрия. Также оперативному лечению подлежат женщины с опухолями гипоталамо-гипофизарной области; лечение проводят в сочетании с соответствующей лучевой терапией.
Часто наблюдаются случаи бесплодия смешанного характера, причем такие нарушения достаточно сложно диагностировать. Поэтому перед непосредственным лечением необходимо провести весь комплекс диагностических мероприятий и без предписания врача не использовать лекарственных препаратов.
Ранее считалось, что лечение бесплодия следует проводить соматически здоровым женщинам только до 35-летнего возраста. В настоящее время в связи с успехами в антенатальной диагностике стимуляция овуляции возможна и в позднем репродуктивном возрасте. Однако риск для матери и ребенка при этом высок. При наступлении беременности женщина нуждается в тщательном обследовании (клиническом, УЗИ, гормональном) и наблюдении ее с самых ранних сроков, при необходимости – в условиях стационара. К тому же тактика ведения родов строго индивидуальна, она проводится с учетом возраста женщины, наличия эстрагенитальной патологии, предыдущих беременностей, продолжительности бесплодия и лечения.
Повышению эффективности лечения при гормональном бесплодии способствуют грязи, которые применяются в виде аппликаций, вагинальных или ректальных тампонов. Грязелечение желательно проводить в комплексе с углекислыми ваннами, гимнастическими упражнениями, увеличивающими кровообращение в органах женской репродуктивной системы. Из физиотерапевтического лечения рекомендуются методы, активизирующие функцию гипоталамуса и гипофиза. С этой целью назначается 10—12 сеансов гальванизации с цинком (шейно-лицевое наложение электродов), а также электростимуляция шейки матки по С. Н. Давыдову. Для проведения электростимуляции шейки матки женщину укладывают на кресло, шейку матки обнажают с помощью зеркал и обрабатывают спиртом, после чего дезинфицированный электрод вводят в канал шейки матки до внутреннего зева и включают электростимулятор. Курс лечения – 6—8 сеансов электростимуляции по 2 сеанса в неделю продолжительностью 3—8 мин.
Бесплодие, обусловленное развитием различных гинекологических заболеваний
К развитию бесплодия может привести развитие заболеваний в матке, трубах, яичниках и даже влагалище и наружных половых органов: инфекционное осложнение, опухолевое перерождение, дистрофические нарушения, а также воздействие механических (многократные выскабливания полости матки) влияний.
При нормальном функционировании всех клеточных элементов эндометрия после оплодотворения структура эндометрия становится оптимальной для имплантации и развития плодного яйца.
При микроскопическом исследовании клеточного строения эндометрия на протяжении всего менструального цикла было отмечено наличие своеобразной структуры, которую называют системой канальцев, которая присутствует в момент овуляции и возможного оплодотворения яйцеклетки. Отмечено, что у женщин с нарушениями менструальной функции (ановуляции) и недостаточностью лютеиновой фазы цикла (связанной с разными причинами) система канальцев в эндометрии отсутствует. По-видимому, именно этот факт имеет значение в развитии бесплодия неясного генеза. После многочисленных исследований было установлено, что отсутствие этой системы может быть связано с нечувствительностью к половым гормонам (прогестерону) на клеточном уровне и недостаточностью эстрогенонасыщаемости тканей.
К развитию бесплодия зачастую приводит эндометриоз различной локализации (в матке, придатках, трубах, брюшной полости). У таких женщин при исследовании крови были обнаружены антиэндометриальные антитела, что играет немаловажную роль как в развитии бесплодия, так и в повышении частоты спонтанных выкидышей.
Немаловажную роль в развитии бесплодия играет наличие миомы матки или оперативного удаления миоматозных узлов у женщины. Развитие бесплодия в данном случае объясняется нарушением эндокринных процессов во всей репродуктивной системе женщины.
Следует учитывать наличие в организме женщины стимуляции овуляции кломифеном, что также может быть причиной бесплодия (средство влияет на имплантацию плодного яйца посредством антиэстрогенного эффекта на рецепторы эндометрия, но этот механизм недостаточно изучен).
Из всего вышеперечисленного к органическим нарушениям эндометрия матки можно отнести:
1) начальные формы внутреннего эндометриоза;
2) полипы;
3) гиперплазию эндометрия;
4) воспалительные процессы различной этиологии.
Причину бесплодия не всегда легко выявить, и поэтому женщины длительное время обследуются, а зачастую лечатся недостаточно эффективно, и долгожданная беременность не наступает. Чтобы окончательно разобраться в причине ненаступления беременности, женщине необходимо находиться на длительном стационарном и амбулаторном обследовании у врача-гинеколога, где будут проведены достаточный объем обследований и в дальнейшем лечение, а также наблюдение за женщиной после наступления беременности вплоть до родов.
В комплекс обследования для женщин при данной форме бесплодия входят:
1) контроль своего состояния и изменений в организме;
2) обследование по тестам функциональной диагностики и определения уровня гормонов (прогестерона) – указывает на сохранение функции яичников;
3) гормональные пробы с прогестероном, комбинированным эстроген-гестагенными препаратами (в циклическом режиме отрицательные);
4) гистерография (гистероскопия) и ультразвуковое исследование слизистой оболочки матки, что в результате может выявить истончение или наличие внутриматочных сращений;
5) гистероскопия (позволяет уточнить расположение и характер синехий).
На основании этого обследования устанавливается тяжесть заболевания (тяжелая, средней тяжести и легкая форма).
Лечение заключается в разрушении синехий (спаек в полости матки), сразу же после окончания очередной менструации и применении циклической гормонотерапии в течение 2—3 менструальных циклов. После отмены гормонотерапии проводится контрольная гистеросальпингография.
Имеется опыт использования «суррогатной» матки или матки здоровой женщины для вынашивания эмбриона. В нашей стране этот метод пока еще широко применения не имеет.
Следует отметить редко встречающуюся причину бесплодия – шеечную патологию (изменение шейки матки). Нарушения могут быть различными: как анатомические дефекты (рубцы, эрозия, сужение и др.), так и нарушения в химическом составе слизи цервикального канала, что играет немаловажную роль в транспорте сперматозоидов в вышележащие отделы половой системы женщины. Цервикальная слизь представляет собой полужидкий гель, состоящий из гликопротеина (муцина) и воды, содержащей растворимые компоненты.
Изменение свойств слизи прежде всего зависит от гормонального фона, и среда в ней становится наиболее благоприятной для продвижения сперматозоидов к середине менструального цикла. При нарушении менструального цикла происходят изменения в среде шеечной слизи, что и может быть причиной бесплодия.
К изменениям в шеечной слизи могут приводить также воспалительные изменения, наличие антител к сперматозоидам мужа. Подробнее последняя патология рассматривается в иммунологическом бесплодии, описанном ниже.
Лечение данной формы бесплодия заключается в определении патологического звена, т. е. причины, влияющей на состав шеечной слизи, и последующем воздействии на него.
Иммунологическое бесплодие
Механизм формирования данного вида бесплодия обусловлен образованием антиспермальных антител (антител к сперматозоидам мужа), которые возникают как у мужчин, так и у женщин, причем у женщин значительно реже. Антиспермальные антитела в свою очередь блокируют продвижение сперматозоидов. В настоящее время известно около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела.
Наиболее активно образование антител происходит в шейке матки, реже – в эндометрии и трубах.
Поэтому шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета, так как в ней образуются иммуноглобулины, здесь же абсорбируются иммуноглобулины, циркулирующие в плазме. Именно это обеспечивает защиту матки и придатков от инфекции, которая может проникнуть из влагалища (внешней среды).