Поэтому шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета, так как в ней образуются иммуноглобулины, здесь же абсорбируются иммуноглобулины, циркулирующие в плазме. Именно это обеспечивает защиту матки и придатков от инфекции, которая может проникнуть из влагалища (внешней среды).
Диагностировать иммунный фактор бесплодия возможно с помощью посткоитального (после полового акта) теста, более подробно будет изложен в разделе «Мужское бесплодие».
Для лечения данного вида бесплодия проводится терапия, направленная на коррекцию иммунного статуса, снижающая выработку антител к сперматозоидам мужа. Применяемая при этом группа препаратов уменьшает реакцию организма на гистамин (вещество, стимулирующее ответную реакцию на поступление антигена, в данном случае сперматозоидов мужа), снимает вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие вызываемого гистамином отека тканей.
Вторая группа препаратов – иммуносупрессоры – снижает количественное образование иммунных комплексов к сперматозоидам. Лечение осуществляют или небольшими дозами этих препаратов в течение 2—3 месяцев, или ударными дозами в течение 7 дней, в последние или первые дни менструального цикла.
В дополнение ко всему назначается антибактериальная терапия с целью снижения количества антиспермальных антител, возникающих при дремлющей инфекции в половых путях женщины.
В качестве немедикаментозных средств воздействия на данную причину бесплодия используется в первую очередь механический метод контрацепции (использование презерватива) в течение 6 месяцев, в результате чего исключается контакт антигена с половыми органами женщины.
Хороший результат отмечается при использовании внутриматочного обсеменения – семенную жидкость мужчины вводят в матку, минуя нежелательный контакт с цервикальной слизью, содержащей антиспермальные антитела. Возможно искусственное осеменение спермой мужа и искусственное осеменение спермой донора. В зависимости от способа введения спермы различают влагалищный, интрацервикальный (через цервикальный канал шейки матки) и маточный способы искусственного осеменения.
При влагалищном способе сперма вводится при помощи шприца в задний свод влагалища. Но чаще отдается предпочтение введению спермы в шеечный канал или непосредственно полость матки.
Искусственное обсеменение спермой мужа применяется при импотенции, отсутствии сперматозоидов в эякуляте, при вагинизме у женщин (спазме циркулярной мускулатуры влагалища). Для искусственного осеменения отбираются сперматозоиды с сохраненной нормальной подвижностью и отсутствием морфологических изменений.
Такое состояние, как ретроградная эякуляция, для которого характерно попадание спермы в мочевой пузырь, может возникнуть после двухсторонней симпатэктомии, при повреждениях межпозвоночных дисков в поясничных отделах, сахарном диабете, параплегии, также является показанием для искусственного осеменения. В этих случаях возможно выделение жизнеспособных сперматозоидов из мочи мужчины и использование их в дальнейшем для искусственного осеменения.
У женщин показанием к проведению искусственного осеменения являются анатомо-функциональные, воспалительные и вышеупомянутые изменения в шейке матки.
Искусственное осеменение спермой донора осуществляется по медицинским показаниям, которые подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания:
1) олигоспермия (малое количество сперматозоидов) с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающаяся лечению;
2) несовместимость супругов по резус-фактору;
3) наследственные заболевания у мужа, которые могут передаваться потомству.
Следует отметить, что сперма мужа и донора никогда не смешивается, так как это ухудшает качество спермы донора.
По мнению многих авторов, недопустимо проведение искусственного осеменения спермой донора в следующих случаях:
1) у незамужних, разведенных и овдовевших женщин;
2) без ведома мужа;
3) без согласия женщины;
4) под наркозом;
5) без письменного согласия на эту процедуру обоих супругов и установления неоспоримых доказательств к вмешательству;
6) при возможности устранения бесплодия путем лечения или операции;
7) более одного раза у одной и той же женщины, за исключением тех случаев, когда ребенок умер.
Однако все эти условия достаточно относительны, каждая женщина сама по себе индивидуальность, и врачи подходят ситуации как к единичной и постараются помочь при любой возможности.
Достаточно трудным является подбор донора. Донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний или нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть в анамнезе более одного случая мертворождения, неонатальной смертности, а среди женщин – более трех спонтанных абортов. Донор подвергается полному обследованию на инфекции, передаваемые половым путем, гепатит, ВИЧ и т. д. При отсутствии всех этих заболеваний, а также генетических заболеваний у ближайших родственников производится забор донорской спермы.
Трубное и перитонеальное бесплодие
Трубное и перитониальное бесплодие обусловлено в первую очередь анатомо-функциональными нарушениями в маточных трубах. Перитониальное бесплодие обусловлено развитием спаечного процесса в малом тазу. При этом нарушается проходимость одной или обеих маточных труб (частота данного вида бесплодия варьирует от 9,2 до 34 %). При нормальном функционировании маточные трубы направлены на обеспечение приема сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт их и эмбриона в матку для имплантации в эндометрий. Возникновение неблагоприятных условий в полости труб приводит к слишком быстрому или медленному перемещению эмбриона, это может отразиться на его дальнейшем развитии и имплантации.
В маточной трубе различают 3 анатомических отдела, которые находятся под особым нейрогормональным контролем. Основным механизмом в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются движение ресничек (фимбрий) на поверхности клеток, выстилающих трубы, а также движение мышц и ток жидкости в их полости. Скорость движения тока жидкости в полости маточных труб в большей степени зависит от соотношения половых гормонов в течение менструального цикла.
Механизм влияния гормонов на физиологические изменения в маточных трубах очень сложен. Во время овуляторной и предовуляторной фаз менструального цикла, когда гладкая мускулатура маточных труб находится под доминирующим влиянием эстрогенов, в перешейке трубы образуется блок, препятствующий попаданию незрелой оплодотворенной яйцеклетки в неподготовленный эндометрий матки. Перед овуляцией отмечается пик секреции эстрогенов, что приводит к максимальному повышению тонуса маточной трубы (она почти не расслабляется), что и доставляет оплодотворенную яйцеклетку в полость матки.
Дальше в фолликулярной фазе цикла тонус трубно-маточного отдела снижен, а истмико-ампулярного отдела трубы повышен. В результате это дает возможность яйцеклетке в течение 24 ч находиться в истмико-ампулярном отделе, где происходят ранние стадии деления. Оплодотворенная яйцеклетка находится внутри маточной трубы в течение 2—3 дней.
Можно выделить 2 формы трубного бесплодия:
1) нарушение функции маточных труб;
2) органическое поражение маточных труб.
К функциональным расстройствам относится нарушение сократительной активности маточных труб: повышение тонуса, понижение тонуса, дискоординация (в разных отделах маточной трубы тонус то повышен, то понижен).
К нарушениям функции маточных труб приводят многочисленные причины, при наличии которых у вас может развиться трубное бесплодие:
1) сильный психологический стресс и эмоциональные переживания,
2) нарушение синтеза половых гормонов и особенно их соотношение в организме,
3) нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, и другие нарушения.
Безусловно, на функциональную активности маточных труб сказываются и воспалительные процессы в маточных трубах и в области малого таза.
Органические поражения маточных труб включают непроходимость, спайки, перекрут, стерилизацию и пр. Органические поражения маточных труб, как правило, сопровождаются их непроходимостью для яйцеклетки в полость матки.
Органические поражения маточных труб встречаются на сегодняшний момент не так уж редко, причины этого различны:
1) воспалительные заболевания половых органов, пельвиоперитонит (воспаление только околоматочной жировой клетчатки) или перитонит (воспаление брюшины);
2) аппендицит с последующим оперативным его удалением, что также ведет к спаечному процессу в брюшной полости (однако у каждой женщины спаечный процесс выражен по-разному, у кого-то больше, у кого-то меньше);
3) оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэтомия – удаление миоматозных узлов в теле матки; резекция яичников, перевязка маточных труб и др.);
4) послеродовые осложнения – воспалительные и травматические;
5) полипы слизистой оболочки маточной трубы;
6) эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.
При наличии у вас какого-либо из этих заболеваний и состояний вам следует задуматься о данной причине бесплодия. Хочется отметить, тем не менее, что все ваши страхи нужно излагать врачу, вам помогут справиться с недугом только при вашем активном желании вылечиться и стать матерью.
Достоверно диагностировать данные формы трубного бесплодия достаточно трудно.
Прежде всего имеет значение наличие всех вышеперечисленных факторов риска для развития трубного бесплодия: наличие хронических заболеваний половых и других органов и систем (хронического тонзиллита, колита, пиелонефрита, аппендицита). Важными являются течение послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие (или отсутствие) синдрома тазовых болей, боли при половом акте, нарушение менструального цикла (альгодисменореи), частота половых отношений и количество половых партнеров, воспалительные заболевания партнеров, характер болей.
Применяются специальные методы исследования: бактериологическое, кольпоскопию, гистеросальпингографию; рентгенокимографию, кимографическую пертурбацию, радиоизотопное сканирование, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др.
Гистеросальпингография – один из основных методов диагностики при подозрении на непроходимость маточных труб. Он также может дать относительную информацию о спаечном процессе в малом тазу. Сущность метода заключается во ведении в полость матки и маточные трубы специального контрастного вещества, которое заполняет все имеющиеся полости, после чего проводится выполнение серии снимков на рентгенологическом аппарате. В результате получаются снимки, на которых явно видно заполнение жидкости всех полых органов половой системы, сужение и непроходимость сразу отображаются на снимке. После исследования вещество полностью удаляется из половых органов женщины.
Наиболее информативным методом, тем не менее. Лапароскопию выполняют через 1—3 месяца после выполнения гистероскопии, при неясностях диагноза и через 6 месяцев при нормальных данных гистероскопии. В настоящее время этот метод стал более информативным и удобным в связи с появлением гибкого эндоскопа, с которым удобнее работать. К тому же возможно некоторые процессы в маточных трубах устранить во время проведения данного исследования. К примеру, при помощи катетеризации маточных труб устраняются мемжфимбриальные спайки. К тому же для данной формы бесплодия характерны признаки спаечного процесса, что проявляется ограничением подвижности и изменением положения матки, укорочением сводов влагалища, тяжистостью в области придатков матки. При проведении лапароскопии определяется степень спаечного процесса, основанная на степени вовлечения в спаечный процесс придатков. При I и II степени распространения спаечного процесса обнаруживают пленчатые, легко разрываемые сращения вокруг маточных труб и яичников. При III и IV степени распространения спаечного процесса в малом тазу спайки чаще бывают плотными, они снабжены сосудами, трудно поддаются разделению; в патологический процесс вовлечены матка, кишечник, сальник.
Лечение трубного бесплодия начинается с применения консервативных методов. При отсутствии органических (анатомических) изменений в маточных трубах используются следующая терапия: психотерапия, седативная терапия, спазмолитическая (расслабляющая мышечный слой матки и ее труб) и противовоспалительная терапия, а также коррекция гормональных нарушений.
Комплексная противовоспалительная терапия должна носить этапный характер и обеспечивать:
1) купирование воспалительного процесса;
2) восстановление проходимости маточных труб;
3) коррекцию нарушений их функций;
4) активизацию гипоталамо-гипофизарной системы.
Этапы консервативной терапии при хроническом сальпингоофорите
I этап – активное применение медикаментозных препаратов, включающее использование антибиотиков широкого спектра действия, биостимуляторов, при необходимости применение вакцин против выявленного специфического возбудителя воспаления.
II этап – физиотерапия: радоновые ванны, озокерит, лечебные грязи и сероводородные ванны, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляция маточных труб;
III этап – проводят в тех случаях, когда после второго этапа проходимость маточных труб восстановлена, но отмечается нарушение их функционального состояния. Лечение заключается в использовании сероводородных ванн с 5—7-го дня цикла, жемчужных ванн, достаточного физиотерапевтического лечения (электрофореза и йодом, алоэ и т. д.), применении фитотерапии.
Если же после курса лечения положительного эффекта не отмечается, необходимо проводить хирургическое лечение. Хирургическое лечение – зачастую единственная возможность для лечения органических поражений маточных труб.
Нередко при длительном консервативном лечении развиваются грубые анатомо-функциональные нарушения в трубах: дистрофические изменения, сращение складок слизистой оболочки, развитие соединительной ткани в слизистом и мышечном слое. Нарушается рецепторный аппарат, чувствительность которого к гормонам и без того снижена вследствие хронического воспаления.
Широкое применение приобретают микрохирургические пластические операции. Противопоказанием для таких вмешательств являются:
1) туберкулез половых органов;
2) относительными противопоказаниями считаются возраст больного старше 35 лет;
3) длительность трубного бесплодия более 2—3 лет и бесперспективное консервативное лечение более 1,5—2 лет;
4) частые обострения воспалительного процесса в придатках матки и недавно (до года) перенесенный острый воспалительный процесс;
5) наличие больших гидросальпинксов (воспалительных кист), при удалении которых остается не более 5 см трубы;
6) выраженный (III степень) спаечный процесс в малом тазу.
Успех микрохирургических пластических операций во многом зависит от правильного послеоперационного ведения, которое должно включать рассасывающую терапию – электрофорез с цинком и медью, магнитотерапию, ультразвук, ферментные препараты, прямую электростимуляцию маточных труб и др. После операции рекомендуется контрацепция в течение 3—4 месяцев. Частота наступления беременности после внедрения в гинекологическую практику микрохирургического метода лечения возросла до 30—60 %.
При лечении перитонеальной формы бесплодия рекомендуется в первую очередь оптимальная противовоспалительная терапия (антибактериальная терапия, физиотерапевтические методы лечения). Отсутствие беременности после проведения лечения в течение 6—12 месяцев является зачастую показанием к лапароскопическому исследованию причины бесплодия. Однако это не должно вас пугать. Сама по себе операция малотравматичная, зато эффективность этого метода очень велика, возможно, именно после этого метода обследования и, может быть, даже лечения вы наконец-то сможете стать мамой. С помощью данного исследования также можно производить удаление образовавшихся спаек, что зачастую вылечивает бесплодие.
При своевременном и адекватном лечении воспалительного процесса гениталий и органов малого таза развитие перитонеального бесплодия не отмечается, т. е. еще раз обращаем ваше внимание: лучше предотвратить возможность развития данной патологии, чем в дальнейшем пытаться вылечить.
Также при данном виде бесплодия возможно использование экстракорпорального оплодотворения (путем непосредственного переноса эмбриона в полость матки), что иногда является единственным способом после проведенного длительного лечения забеременеть и родить ребенка.
Следует отметить следующие возможные оперативные мероприятия по лечению трубного бесплодия:
1) фибромиолиз – освобождение фимбрий из сращений;
2) сальпинголиз – разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;
3) сальпингостоматопластика – создание нового отверстия в маточной трубе с иссечением суженной облитерированной части;
4) пересадка трубы в матку, которая производится при окклюзии трубы в интрамуральной части и сохранении ее проходимости в среднем и дистальном отделах.