Как было сказано ранее, свойство АЧТВ увеличиваться при избыточном количестве в крови гепарина делает возможным применение этого теста для слежения за состоянием системы свертывания крови при лечении гепарином. Так, гепарин вливают внутривенно с такой скоростью, чтобы уровень АЧТВ превысил исходный только в 1,5–2 раза.
Теперь пришло время рассказать о самом широко используемом тесте – определении протромбинового времени. Этот показатель характеризует активность факторов II, V, VII, X, а также отражает время, за которое образуется сгусток фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тканевого стандартизированного тромбопластина. Протромбиновое время выражается в секундах и в норме и равно 11–15 сек. Однако на практике наиболее часто используют протромбиновый индекс, который равен отношению протромбинового времени здорового к протромбиновому времени больного.
В норме этот индекс колеблется в пределах от 0,93 до 1,07, или от 93 % до 107 %.
О чем же говорит уменьшение протромбинового времени?
Для этого есть ряд причин:
• последние недели беременности;
• прием оральных контрацептивных средств;
• снижение свертывающих свойств крови.
Удлинение протромбинового времени может происходить:
• при недостатке или аномалиях факторов протромбинового комплекса (II,V,VII,X), при приеме противосвертывющих веществ непрямого действия (варфарин, синкумар);
• при заболеваниях печени и желчевыводящих путей;
• при лечении гепарином;
• при ДВС-синдроме.
Ну и напоследок, можно разобрать последний показатель, используемый при исследовании плазменного звена гемостаза. И таким показателем служит концентрация плазменного фактора I, или фибриногена.
Как было отмечено ранее, фибриноген вырабатывается клетками печени. В крови же он пребывает в растворенном виде и только под действием тромбина переходит в фибрин и становится нерастворимым. В норме же в крови его содержится всего 2–4 г/л.
При повышении свертываемости крови происходит увеличение концентрации фибриногена. Причиной этому служит инфаркт миокарда, предтромбические состояния, ожоги, последние месяцы беременности, послеродовой период, хирургические операции, а также воспалительные процессы легких и злокачественные опухоли.
Снижается же концентрация фибриногена при тяжелых заболеваниях печени.
4.5.3. Исследование фибринолитического звена гемостаза
Об активности процесса фибринолиза свидетельствует скорость растворения сгустков фибрина. Естественное растворение определяется с помощью метода Котовщиковой и более сложного метода лизиса эуглобинового сгустка.
На практике наиболее часто используется второй метод лизиса эуглобинового сгустка.
Так, в случае ускорения растворения сгустка говорят о склонности к кровотечениям, а при удлинении – к предтромбическим состояниям.
Возрастание же активности фибринолитического звена гемостаза происходит при поражениях легких, предстательной железы, а также при хирургических операциях на этих органах.
Снижение ее бывает при инфаркте миокарда и злокачественных новообразованиях.
5. Биохимическое исследование крови
В современной медицине биохимическое исследование крови является одним из самых популярных методов диагностики. Этому методу найдено применение практически во всех областях медицины и с его помощью возможно определение как самих нарушений, так и их причин (нарушение гормонального фона или недостаток определенных микроэлементов).
Благодаря биохимическому исследованию крови стало возможным определение на начальных стадиях таких тяжелейших заболеваний, как сахарный диабет, анемия, злокачественные заболевания костного мозга, почек и других органов, что позволит предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания или полностью остановить его развитие.
Правила подготовки больного к биохимическому исследованию, все пожелания и рекомендации мало чем отличаются от таковых при проведении общего анализа.
Рис. 19. Так осуществляется забор венозной крови
При проведении биохимического исследования особое внимание обращают на следующие показатели:
• Белок плазмы крови и его фракции.
• Показатели жирового обмена.
• Билирубин сыворотки крови.
• Небелковые азотистые компоненты крови, такие как остаточный азот, мочевина, креатинин, мочевая кислота, индикан, ферменты сыворотки крови, а также неорганические вещества.
Именно о содержании этих показателей в крови и пойдет речь.
5.1. Фракции и белки
Что касается клинических исследований, то внимание уделяется как общему содержанию белка, так и его фракциям. Уже известно, что в плазме крови содержится 65–85 г/л общего количества белка, что на 2–4 г/л больше, чем в сыворотке крови. А все из-за того, что в сыворотке отсутствует фибриноген.
Если же общее количество белка в крови превышает 85 г/л, то это состояние называют гиперпротеинемией, а если становится ниже 61 г/л – гипопротеинемией.
Так, причиной снижения общего количества белка может быть:
• повышенная потеря белка организмом, которая встречается при повышенном выделении белка с мочой при различной патологии почек;
• недостаточное поступление белка в организм с продуктами питания, которое наблюдается при длительном голодании, безбелковой диете, нарушении работы желудочно-кишечного тракта, а также в случаях острых и хронических кровопотерь и злокачественных опухолях;
• нарушение образования белка при различных заболеваниях печени (гепатиты, циррозы, дистрофии печени).
Гиперпротеинемия наблюдается при:
• перегреве организма;
• обширных ожогах;
• тяжелых травмах;
• миеломной болезни;
• холере.
Белки плазмы крови можно условно разделить на три группы: альбумины, глобулины и фибриноген. В зависимости от аминокислотного состава и физико-химических свойств белки делятся на отдельные фракции.
Так, альбуминов в плазме больше, чем остальных ее белков, плюс ко всему они прекрасно удерживают воду и обеспечивают до 80 % коллоидно-осмотического давления крови.
Что же является причиной снижения количества альбуминов в плазме крови, или гипоальбунемии?
А причины эти следующие:
• малое поступление с пищей белка;
• большие потери белка;
• нарушение образования белка;
• повышение распада.
Кроме того, снижение содержания альбуминов влечет за собой возникновение отеков.
Что касается повышения содержания альбуминов в плазме крови, то причиной этому является обезвоживание организма.
Глобулины, как известно, подразделяются на α-, β-, γ-глобулины и причины снижения или повышения их в плазме крови также различны.
Так, например, повышение α-глобулинов наблюдается в следующих случаях:
• при воспалительных процессах;
• при стрессовых воздействиях на организм, таких как травмы, ожоги, инфаркт миокарда и прочие;
• при острых гнойных заболеваниях;
• при вовлечении в патологический процесс соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);
• при некоторых хронических заболеваниях;
• при злокачественных новообразованиях.
Не стоит забывать, что α-глобулины еще называют белками острой фазы, потому что именно их увеличение отражает интенсивность протекающего процесса.
Уменьшение же содержания альфа-глобулинов происходит при угнетении их образования в печени, а также при снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе).
Особенностью β-глобулинов является то, что в их состав входят липопротеиды. Именно поэтому количество β-глобулинов увеличивается при гиперлипопротеидемиях, что имеет место при атеросклерозе, сахарном диабете, гипотитеозе, а также нефротическом синдроме.
Увеличение же содержания γ-глобулинов в плазме, или гипергаммаглобулинемия, может наблюдаться при усилении иммунных процессов и увеличении продукции иммуноглобулинов классов G, A, M, D, Е, которое наблюдается при острых и хронических вирусных, бактериальных, паразитарных инфекциях, а также заболеваниях соединительной ткани, злокачественных заболеваниях крови и некоторых опухолях.
Но наиболее сильная гипергаммаглобулинемия свойствена для хронических активных гепатитов и циррозов печени.
Гипогаммаглобулинемия характерна для заболеваний и состояний, причиной которым служит:
• истощение;
• хронические воспалительные процессы;
• аллергия;
• злокачественные новообразования, находящиеся в терминальной стадии;
• длительное лечение стероидными гормонами;
• СПИД.
5.2. Показатели жирового обмена
Что же это за показатели и что они отражают?! И что вообще собой представляют липиды?! Все просто! Показатели липидного состава крови помогают выявить любые расстройства жирового обмена.
5.2. Показатели жирового обмена
Что же это за показатели и что они отражают?! И что вообще собой представляют липиды?! Все просто! Показатели липидного состава крови помогают выявить любые расстройства жирового обмена.
Что касается липидов, то это группа низкомолекулярных веществ, которые не растворяются в воде, но зато отлично это делают в эфире и других органических растворителях.
В крови же липиды располагаются в плазме, но только уже в виде веществ, по многим свойствам близких к белкам. И имя этим веществам – липопротеиды.
Плюс ко всему липиды делятся на три класса:
I. Холестерин.
II. Триглицериды.
III. Фосфолипиды.
Однако в клинике на первом месте стоит определение именно холестерина. Хотя, по большому счету, для более точных результатов осуществляется комплексное исследование крови на содержание как холестерина и триглицеридов, так и липопротеидов.
Но что собой представляет холестерин?!
Это не что иное, как вторичный одноатомный циклический спирт, входящий в состав клеточной мембраны и являющийся незаменимым компонентом всех клеток.
Содержание его в плазме крови в норме колеблется от 3,9 до 6,5 ммоль/л. Необходимо также отметить, что его количество у женщин меньше, чем у мужчин.
Интересным фактом является то, что уровень холестерина постоянно меняется. Причиной этому может быть возраст, физическая нагрузка, умственное напряжение, а также время года.
Явление, при котором происходит повышение уровня холестерина в плазме, назвается гиперхолистеринемией и обычно данный факт говорит о наличии атеросклероза или является предвестником его развития.
Рис. 20. Так выглядит атеросклероз
Однако стоит не забывать, что и атеросклероз, и его клинические проявления такие, как ишемическая болезнь сердца, а также поражение периферических сосудов, могут развиться как при умеренно повышенном, так и при нормальном уровне холестерина.
Кроме того, гипохолестеринемия может встречаться:
• при сахарном диабете;
• при снижении функции щитовидной железы, или гипотиреозе;
• при заболеваниях почек, особенно, когда они протекают с отечным синдромом;
• при некоторых заболеваниях печени;
• при беременности.
Что касается снижения содержания холестерина в плазме крови, или гипохолистеринемии, то причиной этому могут быть:
• повышение функции щитовидной железы, или тиреотоксикоз;
• резкое похудение;
• острые инфекции;
• туберкулез;
• острое воспаление поджелудочной железы, или панкреатит;
И напоследок необходимо отметить, что кровь из вены для исследования показателей жирового обмена берется натощак, т. е. через 12–14 часов после приема пищи. В противном случае результаты исследования будут сильно искажены, потому что через 1–4 часа после приема пищи происходит увеличение количества липидов в плазме крови (алиментарная гиперлипемия).
5.3. Билирубин сыворотки крови
Что же известно про билирубин? На самом деле многое!
Билирубин является продуктом распада гемоглобина и образуется в костном мозге, печени и селезенке, т. е. там, где присутствуют клетки ретикулоэндотелиальной системы.
В норме же его содержание в крови составляет 8,5-20,5 мкмоль/л. Причем особенностью билирубина является появление на коже и слизистых оболочках желтушного окраса при увеличении его уровня до 34 мкмоль/л и выше.
Кроме того, принято разделять билирубин на прямой и непрямой, где 20–25 % от общего билирубина приходится на прямой билирубин и 75–80 % – на непрямой. Основывается это разделение билирубина на том, что он способен давать цветную реакцию с диазореактивом (специальный реактив). Так, если при добавлении этого реактива к сыворотке окрашивание происходит незамедлительно, то реакция прямая. В случае, когда на окрашивание затрачивается больший по величине промежуток времени, то реакция считается непрямой.
По данному принципу и идет разделение билирубина на прямой и непрямой.
Так, билирубин, который образовался в клетках ретикулоэндотелиальной системы, поступает в кровеносное русло и связывается с белком, и дает непрямую реакцию диазореактивом, является непрямым билирубином.
С другой стороны билирубин, способный образовывать в печени растворимые соединения, легко проникать в желчные пути и через почечный барьер, а также давать прямую реакцию с диазореактивом, является прямым билирубином.
Теперь подробнее можно разобрать причины повышения уровня билирубина в крови (гипербилирубинемия).
Появление гипербилирубинемии может происходить в случаях:
• повышения интенсивности распада эритроцитов (гемолиза);
• поражения печеночной ткани (паренхимы);
• нарушения оттока желчи в кишечник как из печени, так и из желчевыводящих путей.
Повышение интенсивности распада эритроцитов имеет место быть при гемолитических анемиях, малярии, инфаркте легкого, синдроме размозжения тканей, а также при обширных кровоизлияниях в ткани, когда происходит гемолиз излившейся крови.
Что касается паренхиматозного поражения печени, то оно наблюдается при острых и хронических гепатитах, циррозе, раке печени, эхинококкозе (паразитарное поражение), а также абсцессе.
Рис. 21. Рак печени
Нарушение же оттока желчи связано с механической закупоркой желчных протоков камнями или опухолью.
По аналогии с причинами гипербилирубинемии выделяются также три вида желтухи:
• гемолитическая;
• паренхиматозная;
• механическая.
Однако, помимо трех вышеперечисленных видов желтух, возможно появление желтухи смешанной по происхождению. Так, в результате длительного нарушения оттока желчи при механической желтухе происходит нарушение функции печеночных клеток, что влечет за собой развитие паренхиматозной желтухи.
При клиническом исследовании определение количества общего билирубина, а также его фракций оказывает неоценимую помощь в диагностике и определении вида желтухи.
Так, при гемолитической желтухе в крови обнаруживается рост именно непрямого билирубина.
При паренхиматозной желтухе, как известно, происходит нарушение функции клеток печени, и в крови обнаруживается рост только прямого билирубина. Однако в особо тяжких случаях может увеличиться количество и непрямого билирубина. Кроме того, при болезни Боткина (вирусный гепатит А) известно, что чем выше степень гипербилирубинемии, тем тяжелее течение заболевания. Значительный же рост уровня непрямого билирубина (выше 34 мкмоль/л) у больного с паренхиматозной желтухой говорит о тяжелом поражении печени и является тревожным прогностическим признаком.
Для механической желтухи, наоборот, характерен рост содержания именно прямого билирубина. Однако и тут при дальнейшем поражении ткани печени увеличивается содержание непрямого билирубина.
5.4. Небелковые азотистые компоненты крови
Что это и какие именно небелковые азотистые компоненты наиболее важны для более точной постановки диагноза?
Наиболее главным является остаточный азот, а затем уже следуют входящие в его состав продукты:
• Мочевина крови.
• Креатинин крови.
• Мочевая кислота.
• Индикан крови.
Именно об этих показателях и пойдет речь далее.
5.4.1. Остаточный азот
Известно, что остаточным азотом называется азот соединений, который остался в крови после осаждения ее белков. Как уже было сказано ранее, в его состав входит ряд азотсодержащих соединений, таких как мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан и прочее.
Что касается содержания, то в норме в крови уровень остаточного азота колеблется в пределах от 14,3 ммоль/л до 28,6 ммоль/л.
При почечной недостаточности, когда нарушается азотовыделительная функция почек, наблюдается ретенционное нарастание количества остаточного азота крови, или ретенционная азотемия. Такая азотемия имеет место быть при:
• хронических воспалительных заболеваниях почек (гломерулонефрит и пиелонефрит);
• поликистозе;
• гидронефрозе;
• туберкулезе почек;
• гипертонической болезни, сопровождающейся поражением почек;
• нефропатии беременных;
• закупорке мочевыводящих путей камнями или опухолью.
Рис. 22. Так выглядит почка в разрезе
С другой стороны, если функция почек сохраняется в норме, но остаточный азот крови все равно повышается, то такая азотемия называется продукционной и является следствием избыточного поступления азотсодержащих веществ в кровь из-за усиления распада тканевых белков.
Продукционной азотемией могут сопровождаться лихорадочные состояния или распад опухоли.
Однако, помимо ретенционной и продукционной азотемии, существует и смешанная, когда происходит сочетание двух этих видов азотемий. Так, появление смешанной азотемии характерно для: