Кроме легких и почек, постоянство кислотно-основного равновесия обеспечивается работой печени и желудочно-кишечного тракта. Так, печенью окисляются органические кислоты до образования продуктов, не имеющих кислого характера, а также вместе с желчью выводятся неорганические кислоты. Что касается желудочно-кишечного тракта, то значение в регуляции кислотно-основного равновесия имеют выделение кислого желудочного сока, а также щелочных кишечных и панкреатических соков.
Однако при определенных патологических состояниях не всегда механизмы регуляции кислотно-основного состояния способны поддерживать pH на постоянном уровне. Причем в зависимости от того, в какую сторону (кислую или щелочную) сдвинется pH, соответственно зависит развитие ацидоза или алкалоза.
С другой стороны, если исходить из причин, вызвавших смещение pH, выделяют дыхательные, или респираторные, и метаболические, или обменные, нарушения кислотно-основного состояния. При этом развивается, дыхательный ацидоз или дыхательный алкалоз, и соответственно – метаболический ацидоз или метаболический алкалоз.
7.1. Показатели кислотно-основного состояния
А как оценивается кислотно-основное состояние крови?
Ответ на самом деле прост. Для этого используется ряд показателей, среди которых необходимо особо выделить следующие:
• pH-основной показатель;
• показатель напряжения углекислого газа (PaCO2);
• буферные основания;
• стандартные бикарбонаты;
• истинные бикарбонаты.
Основным показателем кислотно-основного состояния, бесспорно, является показатель pH. Так, в норме pH крови имеет слабощелочную реакцию и равен 7,4 или может находиться в пределах 7,35-7,45, т. е. в зоне полной компенсации. При pH<7,35 говорят о сдвиге в кислую сторону и называют это состояние ацидозом. Если pH>7,45, это указывает на сдвиг в щелочную сторону и называется алкалозом.
Ацидоз, как и алкалоз, бывает трех видов:
• компенсированный (ацидоз при pH 7,35-7,4, алкалоз при pH 7,4–7,45);
• субкомпенсированный (ацидоз при pH 7,25-7,35, алкалоз при pH 7,45-7,55);
• декомпенсированный (ацидоз при pH<7,25, алкалоз при pH>7,55).
Важно знать, что сдвиг pH в обе стороны более чем на 0,4, т. е. когда pH<7 или >7,8, является несовместимым с жизнью.
В норме напряжение в крови углекислого газа (PaCO2) колеблется в пределах от 35 до 45 мм рт. ст. Если же происходит снижение или повышение этого показателя, то это свидетельствует о имеющихся у человека респираторных нарушениях.
Недостаточная вентиляция легких, которая приводит к повышению парциального давления CO2 в альвеолярном воздухе (альвеолярная гиперкапния), а также к росту PaCO2 (артериальная гиперкапния), вызывает развитие респираторного ацидоза, соответственно при гипервентиляции и артериальной гипокапнии развивается респираторный алкалоз.
Еще одним показателем кислотно-основного состояния является показатель буферных оснований, который отражает общее количество всех анионов крови, и по его величине судят о метаболических нарушениях кислотно-основного состояния. Особенностью же буферных оснований является то, что они не зависят от напряжения CO2. У здорового человека их содержание находится на уровне 48+2 ммоль/л.
Повышение содержания буферных оснований свидетельствует о наличии метаболического алкалоза, а снижение – о наличии метаболического ацидоза.
Что касается стандартных и истинных бикарбонатов, то они прекрасно характеризуют бикарбонатную буферную систему крови.
Так, стандартные бикарбонаты представляют собой концентрацию бикарбонатов в крови при стандартных условиях, т. е. при рН = 7,40, РаCO2 = 40 мм рт. ст., t = 37 °C, SO2 = 100 %.
За истинные бикарбонаты принимают их концентрацию в крови при соответствующих конкретных условиях в крови.
У здорового человека значения показателей как стандартных, так и истинных бикарбонатов совпадают и находятся на уровне 24+2 ммоль/л. При уменьшении развивается метаболический ацидоз, при увеличении – метаболический алкалоз.
7.2. Нарушения кислотно-основного состояния
Развитие метаболического ацидоза происходит при чрезмерном накоплении в крови нелетучих кислот. Наблюдаться же данный вид ацидоза может в следующих случаях:
• при гипоксии тканей;
• при почечной и печеночной недостаточности;
• при нарушениях микроциркуляции;
• при кетоацидозе, обусловленном развитием сахарного диабета;
• при шоке и других патологических состояниях.
Признаками метаболического ацидоза является снижение уровня как показателя pH, так и содержания буферных оснований, а также стандартных и истинных бикарбонатов.
К причинам развития метаболического алкалоза относят тяжелые нарушения обмена электролитов, избыточное потребление с пищей щелочных веществ, а также потерю кислого содержимого желудка, которое наблюдается при неукротимой рвоте. Что касается показателей кислотно-основного состояния, то наблюдается увеличение значения pH, стандартных и истинных бикарбонатов, а также буферных оснований.
При респираторных (дыхательных) нарушениях кислотно-основного состояния их непосредственной причиной служит неадекватная вентиляция.
Так, к причинам респираторного алкалоза относят произвольную и непроизвольную гипервентиляцию. В норме этот вид алкалоза может встречаться:
• при нахождении человека в условиях высокогорья;
• при беге на длинные дистанции;
• при психоэмоциональном возбуждении.
Кроме того, развитие респираторного алкалоза возможно при одышке больного с сердечной или легочной патологией, когда отсутствуют условия для задержки CO2 в альвеолах, а также при проведении искусственной вентиляции легких. В данном случае наблюдается рост показателя pH, снижение напряжения углекислого газа в артериальной крови и компенсаторное снижение буферных оснований и бикарбонатов.
Важно помнить, что при развитии ярко выраженной гипокапнии, когда PaCO2<20–25 мм рт. ст., и респираторного алкалоза возможно появление судорог и потери сознания.
В отличие от алкалоза, причиной развития респираторного ацидоза является гиповентиляция, следствием которой может быть угнетение дыхательного центра. При этом происходит рост как pH, так и увеличение напряжения углекислого газа в крови.
Если же происходит быстрое и значительное увеличение PaCO2, когда PaCO2>70мм рт. ст., то возникает вероятность развития гиперкапнической комы.
Важной деталью является то, что и гиперкапния, и респираторный ацидоз могут развиться у человека при его нахождении в среде с высоким содержанием углекислоты.
Когда же развитие дыхательного ацидоза принимает хронический характер, вместе с увеличением PaCO2 и уменьшением показателя pH происходит компенсаторное повышение содержания бикарбонатов и буферных оснований.
Кроме того, при наличии хронических заболеваний легких, помимо дыхательного, возможно развитие и метаболического ацидоза, т. е. возникновение так называемого смешанного ацидоза.
Необходимо также помнить, что во избежание диагностических ошибок при исследовании нарушений кислотно-основного состояния необходимо, кроме главных его составляющих, также проводить оценку клинической картины болезни и PaO2.
8. Какие же показатели определяют при эндокринных заболеваниях?
Действительно, какие? Об этом и не только вы можете узнать, внимательно ознакомившись с содержанием данной главы.
8.1. «Сладкая» кровь или что бывает при нарушениях углеводного обмена
Именно «сладкая» кровь является одним из признаков такого эндокринологического заболевания, как сахарный диабет. Этому заболеванию свойственно повышение содержания сахара в крови. Причиной же всему является полный или частичный недостаток гормона поджелудочной железы – инсулина.
В медицине выделяют следующие типы диабета:
I. Сахарный диабет I типа – который характеризуется абсолютным недостатком инсулина вследствие обширного разрушения клеток поджелудочной железы.
II. Сахарный диабет II типа – для которого уже характерен относительный недостаток инсулина, а на клеточной поверхности поджелудочной железы снижено количество образований, обеспечивающих взаимодействие инсулина с клеткой и способствующих поступлению из крови глюкозы внутрь клетки.
III. Симптоматический сахарный диабет.
IV. Диабет при беременности.
V. Диабет при недостатке питания.
Но какие симптомы характерны для диабета?
Наиболее распространенным является деление симптомов на основные и второстепенные.
Так, из основных симптомов особого внимания заслуживают:
• Увеличение количества выделяемой мочи (полиурия), причем не только днем, но и ночью.
• Постоянная жажда.
• Постоянный голод.
Наиболее распространенным является деление симптомов на основные и второстепенные.
Так, из основных симптомов особого внимания заслуживают:
• Увеличение количества выделяемой мочи (полиурия), причем не только днем, но и ночью.
• Постоянная жажда.
• Постоянный голод.
• Снижение веса.
Особенностью основных симптомов является то, что они развиваются остро и свойственны преимущественно сахарному диабету I типа.
Что касается вторичных симптомов, то они встречаются как при диабете I, так и II типа. Развиваются эти симптомы постепенно. К ним относятся:
• Зуд кожи и слизистых оболочек, в особенности оболочек влагалища.
• Сухость во рту.
• Чувство слабости, как общей, так и мышечной.
• Головные боли.
• Трудное заживление ран.
• Снижение зрения.
Кроме этих симптомов, обязательно выполняют ряд лабораторных исследований, среди которых особого внимания заслуживает определение следующих показателей:
• Глюкоза крови.
• Глюкоза мочи.
• Определение толерантности к глюкозе.
• Кетоновые тела крови и мочи.
• C-пептид сыворотки крови.
• Гликолизированный гемоглобин.
• Инсулин сыворотки крови.
Так, в норме уровень глюкозы в крови равен 3,3–5,5 ммоль/л, и если количество ее в крови становится больше 6 ммоль/л, то в большинстве случаев данный факт говорит о развитии у больного сахарного диабета или других нарушениях углеводного обмена.
Для постановки более точного диагноза проводится специально разработанный тест для определения толерантности к глюкозе. Суть данного метода состоит в том, что у обследуемого на голодный желудок производится измерение содержания глюкозы в крови, а потом в течение нескольких минут ему предлагается выпить стакан воды, в который предварительно было добавлено 75 г глюкозы. Через некоторое время, обычно 0,5–2 часа, определяют уровень глюкозы в крови. Если он ниже 7,8 ммоль/л, то это считается нормой. Если же показатель глюкозы составляет 7,8-11 ммоль/л, то говорят о нарушении толерантности к глюкозе. В случае, когда уровень глюкозы выше 11 ммоль/л, смело можно ставить диагноз сахарного диабета.
Что касается мочи, в которой в норме глюкозы быть не должно, то при появлении в ней сахара можно предположить возможное развитие у больного сахарного диабета. Кроме того, у лиц уже больных диабетом, по количеству в моче глюкозы можно судить об эффективности проводимого лечения.
Появление же кетоновых тел в моче в условиях повышенного содержания сахара в крови всегда говорит о том, что в организме больного присутствует резко выраженный недостаток инсулина. Если же кетоновые тела появляются в моче уже больного диабетом человека, то это является недобрым знаком и свидетельствует о выраженном нарушении обмена веществ.
Случаи, когда кетоновые тела обнаруживаются в крови, являются явным признаком нарушения режима лечения.
С-пептид сыворотки крови представляет собой фрагмент молекулы проинсулина, из которого в дальнейшем и образуется инсулин. Кроме того, что определение этого показателя позволяет дать оценку эндокринной функции поджелудочной железы у лиц, страдающих сахарным диабетом и принимающих инсулин, определение C-пептида в отдельных случаях позволяет провести дифференциальную диагностику диабета I и II типов.
Еще один показатель – гликолизированный гемоглобин – указывает среднее содержание глюкозы в крови за 3 месяца и характеризует состояние углеводного обмена организма.
Изменение же количества инсулина различно в зависимости от типа диабета. Так, у больных сахарным диабетом I типа выработка инсулина снижается. Однако же определение у этих больных количества инсулина не характеризует в полном объеме состояние функции поджелудочной железы.
С другой стороны, при сахарном диабете II типа уровень инсулина может быть различным, поскольку больным назначаются сахаропонижающие таблетки. На начальном этапе болезни количество инсулина в норме или незначительно повышено, а уже на поздних этапах из-за истощения функциональных возможностей поджелудочной железы происходит снижение содержания инсулина.
8.1.1. Глюкоза крови
Кроме того, что глюкоза относится к моносахаридам, известно, что она является продуктом углеводного обмена и основным энергетическим субстратом организма.
В норме у здорового человека уровень глюкозы колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л. Такой показатель характерен только для капиллярной крови из пальца. Этот результат можно получить при проведении исследования капиллярной крови, полученной из пальца. В случае же проведения биохимического исследования, для которого кровь забирается из вены, содержание глюкозы определяют именно в венозной крови, для которой установлен собственный норматив уровня глюкозы.
Рис. 24. Глюкометр с показателем глюкозы в норме
Как уже было отмечено ранее, глюкоза измеряется в ммоль/л, хотя в некоторых видах глюкометров этот показатель выражается в мг%. Поэтому, чтобы не было путаницы, был разработан простой способ пересчета одной величины в другую. Так, чтобы перевести моль/л в мг%, необходимо показатель глюкозы в ммоль/л умножить на 18. Соответственно, если поделить уровень глюкозы в мг% на 18, можно получить результат в ммоль/л.
Изменение же содержания глюкозы в сторону снижения или повышения может стать причиной развития как гипогликемии, так гипергликемии.
Так, при падении уровня глюкозы ниже нормы (гипогликемия) возможно развитие опасных изменений мозга, а также наступление комы.
Наиболее часто снижение содержания сахара в крови наблюдается у больных сахарным диабетом. Причиной этому служит:
• Введение инсулина.
• Прием сахароснижающих таблеток.
• Нарушение режима питания (пропуски приема пищи, употребление алкоголя).
• Нарушение двигательной активности (большая мышечная нагрузка).
Однако одним из самых продолжительных и тяжелых гипогликемий является снижение сахара в крови вследствие опухоли поджелудочной железы (инсулома), при котором количество глюкозы в крови может снижаться вплоть до 1 ммоль/л.
Стоит не забывать о том, что гипогликемия может появиться и у здорового человека из-за продолжительного голодания. У больных же происходит снижение содержания глюкозы при:
• заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда становится невозможным всасывание углеводов;
• хроническом поражении печени;
• функциональной недостаточности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы;
• атеросклеротическом поражении сосудов мозга;
• послеинсультных состояниях.
Что касается повышения содержания глюкозы в крови (гипергликемии), то это всегда говорит о наличии у больного сахарного диабета или других нарушений углеводного обмена. При подозрении на сахарный диабет проводится проба на толерантность к глюкозе (см. выше).
Так, если содержание сахара в крови на голодный желудок составляет <6,1 ммоль/л, а после нагрузки глюкозой – <7,8 ммоль/л, то у обследуемого сахарный диабет отсутствует. При получении несовместимых с нормой результатов делается предположение о трех возможных причинах:
• Сахарный диабет.
• Нарушение толерантности к глюкозе.
• Нарушенное содержание сахара крови на голодный желудок.
8.2. Показатели лаборатории при других эндокринных заболеваниях
Теперь пришло время разобрать, какие же лабораторные показатели исследуются при таких эндокринных заболеваниях, как:
• Заболевания щитовидной железы.
• Заболевания околощитовидных желез.
• Заболевания гипофиза.
• Заболевания надпочечников.
• Заболевания половых желез.
8.2.1. Что смотрят в анализе при заболеваниях щитовидной железы?
Щитовидная железа, состоящая из двух долей, располагается в области шеи. Уникальностью этой железы является то, что она способна вырабатывать вещества, в которых содержится йод.
Рис. 25. Так выглядит щитовидная железа
Щитовидная железа синтезирует гормоны, которые способны усиливать производство белков и разложение питательных веществ, что сопровождается образованием тепла и энергии. Кроме того, действие гормонов ускоряет обменные процессы. И делают все это тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые, поступая в кровь, надежно связываются со специальными белками плазмы, причем связь с ними больше, нежели трийодтиронина.
Наибольший интерес для лабораторных исследований представляет определение в крови количества различных разновидностей вышеперечисленных гормонов. Так, определяют:
• Общий тироксин.
• Свободный тироксин.
• Общий трийодтиронин.
• Свободный трийодтиронин.
• Обратный трийодтиронин.
В щитовидной железе основным гормоном является тироксин. Его функция заключается в регулировании обмена веществ, энергии процессов образования и разложения белков, жиров, углеводов, а также роста, развития и размножения, кислородного обмена и температуры тела. Образование же тироксина активируется благодаря действию тиреотропного гормона гипофиза, а сам тироксин угнетает его выделение.