После суицидальной попытки Рая испытывала чувство вины перед матерью; их взаимоотношения улучшились. С помощью матери Рая устроилась работать воспитательницей в психоневрологический интернат в группу олигофренов. Заботилась об отчиме, переживала, что его оставили друзья. Помогала знакомому юноше готовиться к поступлению в художественное училище, полюбила его. Оформила развод с мужем, собиралась вступить в брак с любимым. В это время у нее на работе возник конфликт с санитарками из-за их нечуткого отношения к ее воспитанникам. Обращалась в администрацию за поддержкой, но не получила ее. Во время очередного конфликта, когда санитарка заявила, что «ее дебилов надо топить с рождения», Рая набросилась на пожилую женщину с нецензурной бранью, била ее ногами. Затем испытала жгучее чувство стыда, «была готова сквозь землю провалиться», убежала домой. Долго рыдала, всю ночь писала дневник. Утром мать, войдя в ее комнату, обнаружила на столе стихи:
Рая была госпитализирована в Кризисный стационар. Высказывала обиду в адрес сотрудников, обвиняла их в несправедливом отношении к себе, нечуткости, профессиональной непригодности. Упрекала себя в жестокости, так как не смогла справиться с порывом гнева, охватившим ее во время ссоры с санитаркой. Считала себя эгоисткой – по крайней мере, потому, что занимает койку в стационаре, где находятся «люди с гораздо более серьезными жизненными ситуациями». Испытывала чувство вины перед своими воспитанниками, которых «бросила, предала», а также перед матерью, которую заставила волноваться. Критиковала себя за то, что часто «делает из ничего муху, из мухи слона и открывает промысел слоновой кости». Ощущала себя никчемной, беспомощной, особенно здесь, в стационаре: «Когда я вижу слезы и не умею сделать так, чтобы они высохли, мне становится очень стыдно».
Суицидальную попытку, совершенную ранее, Рая объяснила впечатлением, которое произвело на нее самоубийство приятеля. Она признала наличие суицидальных мыслей перед поступлением. Ее остановили надежды на неиспользованные жизненные возможности, забота о своих воспитанниках, нежелание причинять боль матери, привязанность к жениху.
Психологическое исследование показало следующее. Ведущее место в личности пациентки занимает эмоциональная сфера. Пациентка отличается высокой эмоциональной лабильностью, эмоции достаточно разнообразны, но проявляется значительная склонность к переживанию отрицательных эмоций: страха, отчаяния, вины. Склонна к обвинениям и самообвинениям. Сильно переживает собственную несостоятельность в профессиональной сфере, однако не делает серьезных попыток к изменению ситуации, уходит в фантазии (стихи, рисунки).
Коммуникативные установки незрелые. Пациентка занимает страдательную, пассивную позицию, проявляет склонность к самопожертвованию и передает ведущую роль партнерам по контакту, проявляя склонность к принятию помощи извне.
Система ценностей носит двойственный характер. Реально действующими являются мотивы достижения семейного, интимного благополучия, однако для пациентки более значимыми являются социальные ценности – достижение высокого социального статуса, успех в творческой деятельности и связанные с ним свойства личности: уверенность в себе, способность к достижению поставленной цели. Самооценка пациентки низкая. Уровень оптимизма снижен.
Социальные установки противоречивы, в раннем детстве усвоены установки прошлого века, в дальнейшем находилась под влиянием компании девиантных подростков, что усугубило неуспешность социализации. Пациентка представляет себе принципы социализации, но не владеет конкретными способами их применения. Наблюдается оппозиционная установка по отношению к лицам, олицетворяющим власть, а также лицам, от которых она зависит: мать, сотрудники. Реализация указанной установки, однако, тормозится имеющейся нормативностью. В конфликте легко возникает чувство вины; в результате гетероагрессивные тенденции трансформируются в аутоагрессивные. В силу неразрешенности конфликтной ситуации в доминирующей жизненной сфере – социально-престижной – суицидальный риск весьма высок.
На первом этапе терапии было достигнуто раскрытие и отреагирование пациенткой суицидоопасных переживаний. С целью мобилизации личностной защиты, и в частности повышения самооценки, были актуализированы ее прошлые достижения, а также потенциальные резервы личности. Той же цели служила поддержка пациентки ее матерью и женихом, осуществлявшаяся в процессе семейной терапии. В ходе последней были подкреплены такие антисуицидальные факторы, как привязанность к жениху и матери.
В первые же дни после поступления Раиса была включена в кризисную группу, где принимала активное участие в проблемных дискуссиях, в ходе которых были достигнуты разделение ее суицидоопасных переживаний, коррекция их масштаба. На последующих групповых занятиях проявилась склонность Раисы к поддержке лиц, с которыми она идентифицировалась, также занимающих позицию жертвы. Участие Раисы в судьбе других членов группы дало возможность подкрепить ее альтруистические тенденции, играющие роль важного антисуицидального фактора: вернуться к работе, чтобы и дальше защищать своих воспитанников. После купирования суицидального риска Раиса привлекалась к участию в ролевых играх, способствующих выявлению у нее неадаптивных установок в коммуникативной сфере. Была начата их коррекция, выработка мотивации к проведению амбулаторной групповой терапии.
В процессе лечения снизилась актуальность служебного конфликта, на первое место выступило недовольство своими достижениями в жизни. Раиса решила готовиться к поступлению в пединститут. Улучшились ее взаимоотношения с матерью. Она выписалась из стационара с намерением поддерживать отношения с участниками стационарной кризисной группы, посещать амбулаторную терапевтическую группу.
После выписки из стационара Раиса в течение трех месяцев посещала групповые занятия в кабинете социально-психологической помощи. Она поступила на дефектологическое отделение пединститута, вышла замуж. Во время катамнестического исследования через 4 года Раиса находилась в академическом отпуске по уходу за годовалым ребенком. Полгода назад она пережила смерть отчима, много плакала, плохо спала, но суицидных мыслей не появлялось. Раиса решила полностью доверить матери уход за ребенком, возобновить учебу и совмещать ее с прежней работой. Отмечает, что после пребывания в Кризисном стационаре и курса амбулаторной групповой терапии стала более самостоятельной и терпимой к окружающим, меньше зависит от их отношения к ней.
Анализ наблюдения. Решающую роль в формировании личности Раисы сыграли условия воспитания: отвержение в раннем детстве единственным родителем – матерью, приучение бабкой к повышенной моральной ответственности, гиперпротекция отчима, влияние группы девиантных подростков в пубертате. Указанные воздействия на личность обусловили ее сенситивную акцентуацию, проявляющуюся в обостренной реакции на отношение к себе и объектам идентификации. Раиса отличается повышенной привязчивостью, склонностью занимать крайние позиции в общении: или беспомощно принимать опеку, или полностью брать на себя ответственность за своих подопечных.
Первый суицидальный эпизод возник на фоне цепи психотравм, в ряду которых выделяется смерть любимой бабушки и самоубийство приятеля. Сохраняющаяся суицидальная готовность в последующем сыграла роль кризисной предиспозиции, вызывающим событием послужил служебный конфликт. Пресуицид, послуживший основанием для госпитализации, развился остро, личностный смысл данной реакции – протест и самонаказание.
В связи с фокусированием психологических расстройств в эмоциональной сфере акцент в терапии на первом этапе был сделан на кризисной поддержке. Она проводилась в индивидуальной, семейной и групповой формах. После ликвидации суицидального риска на втором этапе с целью профилактики рецидивов суицидального поведения было осуществлено кризисное вмешательство, вскрыты неадаптивные установки пациентки в коммуникативной сфере. На заключительном этапе терапии была выработана мотивация к коррекции неадаптивных коммуникативных навыков, начат тренинг конструктивных способов разрешения межличностных конфликтов.
В результате проведенной стационарной кризисной терапии укрепились нарушенные эмоциональные связи пациентки с окружающими, снизилась актуальность производственного конфликта, была начата работа по тренингу навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок в коммуникативной сфере, которая затем успешно продолжалась в амбулаторной терапевтической группе. Как показало катамнестическое исследование, в дальнейшем наблюдалось повышение уровня социально-психологической адаптации пациентки; она стала менее зависимой и ранимой, заняла активную, оптимистическую жизненную позицию, имеет реальную перспективу для реализации своего личностного потенциала.
Семейная психотерапия
Семейная терапия является одним из основных подходов в современной психотерапии, суть которого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного терапевта выступает не индивид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья. Семейная терапия ориентирована на оптимизацию домашнего окружения больного (психотерапия семьи), при этом используется групповой семейный эффект для лечебного воздействия на больного (психотерапия семьей). Последователи интегративного направления используют в своей практике методы различных направлений в зависимости от особенностей семьи и этапа терапии. Системный подход в семейной терапии охватывает разные модели: динамическую, структурную, стратегическую, коммуникативную и др.
Иногда семья не доверяет индивидуальной терапии выделенного пациента и постоянно вмешивается в ход лечения. В таком случае пригласите семью для обсуждения их сомнений и опасений, чтобы выработать общую тактику. При этом возможен переход к семейной терапии.
Показания к проведению семейной терапии:
● симптомы выделенного пациента являются следствием внутрисемейных проблем;
● выделенный пациент – ребенок или подросток, нуждающийся в семейной поддержке;
● семейный кризис затрагивает всех членов семьи;
● семейная терапия проводится вместо параллельной индивидуальной помощи проблемным членам семьи;
● семейная терапия направлена на подготовку следующего этапа лечения;
● семейная терапия продолжает психотерапию, начатую в стационаре.
Противопоказания к проведению семейной терапии:
● симптомы пациента являются проявлением внутрипсихического конфликта[79], с которым лучше работать в интимной обстановке индивидуальных сессий;
● у пациента выражена тенденция обвинять в своих проблемах семью, в этом случае назначение семейной терапии может укрепить его позицию;
● в процессе индивидуальной терапии у пациента возникает необходимость изменить свою позицию в семье, и он подталкивает терапевта включить членов семьи в терапию. Если пойти у него на поводу, необходимое напряжение в индивидуальной терапии снижается;
● члены семьи настолько враждебно настроены друг к другу, что могут превратить семейную сессию в физическое выяснение отношений.
Цели семейной терапии: мобилизация, успокоение, улучшение межличностной коммуникации, повышение эффективности ролевого исполнения[80], ликвидация конфликтов, редукция симптоматики (ослабление симптомов) у одного или нескольких членов семьи, личностная реконструкция[81]. Игнорирование указанных целей может свести семейную терапию к взаимной психосексуальной «подгонке» супругов друг к другу.
Задачи семейной терапии:
● налаживание прямого взаимного контакта;
● оказание помощи семье в понимании сути происходящего процесса и обращении к глубинному конфликту, который лежит в основе неправильного отношения к члену семьи;
● развитие способности к взаимопониманию и эмпатии;
● развитие способности принимать существующие различия в оценках и взглядах;
● установка на то, чтобы члены семьи понимали и уважали интересы и потребности друг друга;
● формирование более гибкого отношения к тому, кто становится лидером в определенной ситуации;
● стремление к тому, чтобы участники осознали динамику взаимоотношений между поколениями;
● совершенствование навыков индивидуального и совместного решения проблем;
● объяснение, что нельзя приписывать семейные проблемы кому-то одному;
● освобождение пациента от роли «козла отпущения»;
● развитие способности к анализу собственных потребностей и переживаний;
● обеспечение баланса между личными и семейными факторами, стремлением к независимости и сплоченности;
● изменение дезадаптивных семейных правил.
В отличие от индивидуального консультирования:
● ищите корни проблем не внутри самой личности, а в более широком контексте взаимодействия людей;
● действуйте активнее, директивнее, с бо́льшим контролем, чем при индивидуальном консультировании;
● будьте прагматичными и гибкими, используйте различные теоретические подходы;
● внимательно относитесь к семейным правилам, нормам и объединениям внутри семьи;
● применяйте циркулярную модель причинно-следственных связей – при определении причин каких-либо событий или поведения рассматривайте более широкую картину и выясняйте, как взаимосвязано поведение разных людей;
● используйте модели развития, которые описывают жизненный цикл семьи, включая естественные и предсказуемые перемены, кризисы и конфликты;
● учитывайте различные варианты структуры семьи: смешанная семья с детьми от другого брака или приемными детьми, неполная семья или сожительствующая гетеросексуальная или гомосексуальная пара.
Освойте педагогический подход, умейте прояснить цели семьи, не склоняйте ее членов ни к какому типу взаимоотношений, честно признавайте границы своих возможностей. Работайте в единой «команде» с семьей, подчеркивайте ее позитивную роль в терапевтическом процессе, с пониманием и сочувствием относитесь к интенсивным эмоциональным проявлениям в семье. Помогайте членам семьи в их развитии, информируйте семью о самых различных возможностях лечения, помогайте ей в психологическом и медицинском образовании с помощью научно-популярной литературы, обеспечивайте информацией о возможной социальной помощи, будьте готовы прийти на помощь семье в любой момент.
Схема проведения первичного приема
1. Беседа по телефону, построение первичной гипотезы.
2. Очное проведение циркулярного интервью. Проверка первичной гипотезы. Выдвижение следующей гипотезы, если первичная гипотеза не подтвердилась.
3. Если с семьей работает терапевтическая команда, обсуждаются результаты интервью с командой и разрабатываются стратегии и тактики воздействия. Если терапевт работает один, то он сразу переходит к следующему этапу. Стратегию и тактику воздействия психотерапевт разрабатывает сам и сразу.
4. Психотерапевт дает семье обратную связь относительно того, как он понял семейную проблему.
5. Заключение терапевтического контракта: предложение курса семейной терапии, уточнение цели и возможных результатов терапии, распределение ответственности, обсуждение частоты и длительности сессий и оплаты.
Во время первого телефонного разговора выясните:
● Кто является инициатором обращения?
● На что жалуется клиент (супружеская проблема или детско-родительская)?
● Каков состав семьи?
● Сколько лет детям и другим членам семьи?
● Почему семья была направлена к вам?
● Почему она была направлена именно сейчас?
● Был ли у семьи положительный опыт работы с терапевтом или ей пришлось пережить чувства разочарования, гнева и недоверия?
● Если семья направлена другим профессионалом и первым обратился член семьи, обсуждал ли терапевт с ними ситуацию?
● Если инициатором направления явился друг, родственник или непрофессионал, знакомый с семьей, то что привлекательного было сказано о терапевте?
● Кто в семье явился инициатором контакта и кто был избран для этого?
● Какие характеристики, ассоциации и установки связаны с первым контактом? Они позитивны или негативны?
● Насколько заметно сопротивление во время первого контакта: трудно договориться о времени встречи, привести других членов семьи и т. д.?
● Насколько трудно было договориться со звонившим?
● Делали ли вы попытки решать заявленную проблему?
Ответьте также на следующие вопросы:
● Какие вы предвидите проблемы в работе с данной семьей?