● Какие характеристики, ассоциации и установки связаны с первым контактом? Они позитивны или негативны?
● Насколько заметно сопротивление во время первого контакта: трудно договориться о времени встречи, привести других членов семьи и т. д.?
● Насколько трудно было договориться со звонившим?
● Делали ли вы попытки решать заявленную проблему?
Ответьте также на следующие вопросы:
● Какие вы предвидите проблемы в работе с данной семьей?
● Имеете ли вы необходимую подготовку и опыт работы с этими проблемами?
● Представляется ли этот случай посильным для вас?
● Чего вы лишитесь, если откажетесь работать с этой семьей (например, заработка)?
● Готовы ли вы начать терапию сами или направите семью к другому терапевту?
● Какие факторы сопутствуют этой семье и вашему особому интересу?
● Какие ваши личностные характеристики помогут или помешают вам работать с этой семьей?
● Как ваша собственная семейная история может помочь или помешать терапии в данном случае?
● Имеются ли у вас личностные или кризисные проблемы, подобные тем, которые представила семья? Если да, то как ослабить возможность их влияния на терапию?
● Будете ли вы работать с котерапевтом? Каков ваш предыдущий опыт котерапии вообще и друг с другом в частности?
● Если к работе будет привлечен котерапевт, то в какой роли: коллеги, ученика и т. д.?
● Каков интерес и степень энтузиазма терапевта и котерапевта в данном случае?
Организуя работу с семьей, разрешите проблемы:
● Следует ли работать сразу со всей семьей или сначала необходимо начать заниматься с отдельными ее членами?
● Работать ли с семьей одному, с котерапевтом или же с терапевтической бригадой?
● Приглашать семью к себе или выезжать к ней на дом?
● Какого стиля ведения придерживаться – директивного или недирективного?
● С каких проблем необходимо начать – с важнейших семейных или с частных?
● Составить ли подробный план действий или действовать «по обстоятельствам»?
Ответы на перечисленные вопросы не должны определяться вашей теоретической ориентацией или характерологическими особенностями пациентов. В зависимости от особенностей семьи, ее проблемы и условий работы:
● используя поведенческие и структурные вмешательства, блокируйте симптомы нарушенного поведения;
● с помощью психодинамического метода проясните неосознаваемые конфликты, являющиеся причиной появления симптомов;
● освободите ребенка с эмоциональными проблемами и поведенческими симптомами от роли «козла отпущения», применяя системный подход, направленный на работу с проблемами системного характера и патологическими защитами членов семьи;
● обеспечьте тренинг коммуникативных навыков, включаясь в семейные взаимодействия во время сессий.
Сопротивление семьи служит поводом задуматься над следующим:
● Какое послание семья пытается мне передать?
● Не слишком ли я настойчив?
● Кто перегружен – вся семья или кто-то один?
● Может быть, мы еще не готовы для работы с этой темой?
● Достаточно ли сильна мотивация семьи, чтобы реализовать мое предложение?
Тактика работы с семейным сопротивлением
● Создайте альянс. Присоединитесь к семье в качестве сочувствующего и готового оказать поддержку ее члена.
● Помните, что все семьи сопротивляются терапии. Любая система активно работает в направлении поддержания своего равновесия и препятствует любым изменениям.
● Создайте альянс с человеком, обладающим в семье реальной властью. Без учета семейной иерархии никакое изменение невозможно.
● Встаньте на позицию членов семьи с точки зрения их взгляда на проблему. Не следует с первых минут оспаривать мнение того или иного члена семьи о сути проблемы. Возможен лишь медленный рефрейминг.
● Начните с того, что доступно членам семьи. Не предлагайте им сделать то, к чему они пока не готовы.
● Идите по пути наименьшего сопротивления. Избегайте вступать в борьбу, вначале сосредоточьтесь на тех аспектах проблемы, которые легче поддаются изменениям.
● Рассматривайте сопротивление с точки зрения его полезности. Вместо того чтобы считать отказ от сотрудничества проявлением упрямства, рассматривайте его как обратную связь.
● Заключите контракт. Окажите членам семьи помощь в выборе реалистичных целей и помогите справиться с заданиями, которые им под силу.
Если сопротивление проявляется в сомнениях по поводу вашей компетентности («Вы сами в браке? Вы разводились? У вас есть дети? Вы давно занимаетесь семейной терапией?»):
● отвечайте открыто – важнее не содержание ответа, а взаимная честность и открытость;
● избегайте защитных реакций («Почему вы спрашиваете?»);
● задайте вопрос только после ответа клиенту («Скажите, пожалуйста, почему вам важно было это узнать?»);
● будьте благодарны, что вам помогают осознавать ваши уязвимые места.
Организуйте обсуждение членами семьи широкого круга проблем, касающихся их совместной жизни и способов решения различных общих вопросов. На начальном этапе семейной терапии такая дискуссия помогает поколебать устоявшиеся представления участников, зародить в них сомнения в очевидности, универсальности их убеждений. Далее формируется адекватное представление о том или ином аспекте семейной жизни. При этом нередко выявляются ригидные неэффективные роли (Пессимист, Оптимист, Теоретик, Практик и т. д.), эгоцентризм и соперничество участников.
В этих случаях введите специальные правила ведения дискуссии, которые обсуждаются членами семьи и закрепляются на последующих встречах: цель дискуссии – не доказать свою правоту, а совместно найти истину; прежде чем возражать, подумайте, в чем может быть прав собеседник, и попробуйте развить это; важно установить истину, а не просто пойти на соглашение ради мира.
При проведении семейной дискуссии применяйте следующие приемы: эффективное использование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, повторение (резюмирование), обобщение, раскрытие эмоциональных состояний членов семьи, конфронтация с определенным мнением или даже членом семьи.
Занятия в группе супружеских пар лучше начинать с обсуждения нейтральных и беспроблемных областей, затем переходите к более сложным зонам конфликта. Обучайте супругов прямо говорить о положительных и негативных чувствах, избегая уклончивости и обвинений. Поощряйте супругов выражать свои желания позитивно («что я хочу», а не «чего я не хочу»). Вырабатывайте навык конкретной просьбы (что, где и когда) вместо требования с оттенком угрозы. Помогайте парам обсуждать, на каких условиях супруги готовы изменить свои отношения, используя конкретные пожелания, компромиссы и письменные соглашения.
Эти тренировки помогают разрешению супружеских конфликтов и профилактике рецидивов.
Типичные заблуждения начинающих семейных терапевтов
● Семейная терапия начинается на первой встрече (на самом деле – с телефонного обращения и договора о составе участников).
● Положительные результаты могут быть достигнуты в ходе одной сессии (это наивно).
● Семейный терапевт является специалистом в решении семейных проблем (подобная тенденция к спасательству повышает уровень тревоги в семье).
● Главная цель – осознание семьей своих проблем (на самом деле необходимо осознать характер взаимоотношений и взаимных ожиданий и стремиться изменить поведение всех членов семьи).
● Основная роль семейного терапевта – дать возможность членам семьи рассказать ему о своих отношениях и переживаниях (на самом деле – обеспечить атмосферу, в которой члены семьи по-новому услышат и поймут друг друга, осознают, как на их поведение влияют прошлые поступки партнеров, надежды и устремления, связанные с будущим).
● В первую очередь защищайте детей. При этом матери посылается сообщение: «Я была бы лучшей матерью этим детям, чем вы». Такая позиция терапевта провоцирует сопротивление матери или семьи в целом.
Типичные ошибки
● Неадекватное понимание и анализ обстоятельств обращения, особенно в отношении оценки проблемы.
● Недостаточный учет системного характера проблемы, например игнорирование петли обратной связи.
● Нечеткая постановка цели, неясность, кто ее устанавливает.
● Несоответствия или противоречия между теоретическим подходом и применяемыми вмешательствами.
● Теоретические ошибки и упущения, например игнорирование основной семейной травмы, психологических ресурсов семьи или влияния межпоколенческих моделей поведения.
● Теоретические ошибки и упущения, например игнорирование основной семейной травмы, психологических ресурсов семьи или влияния межпоколенческих моделей поведения.
● Недостаточный учет роли заявленной проблемы.
● Недостаток внимания к влиянию определенных мотиваций, например меркантильных.
● Противоречивые цели, которые влияют на результат терапии.
● Слабый терапевтический альянс с семьей.
● Несовместимость котерапевтов и разрушающая лечение модель котерапии.
● Нарушения терапевтического процесса при смене терапевтов.
● Экологические ошибки, например неадекватное подключение других учреждений или конфликт множественных ролей терапевта.
● Размывание терапевтического процесса, затягивающее время и обессиливающее терапевта.
Динамическая семейная терапия
Цель терапии – освободить членов семьи от бессознательных невротических защит, сформировавшихся в детстве, обеспечить индивидуальное и семейное развитие.
Задачи терапии:
● создание терапевтической атмосферы, способствующей эмпатическому взаимодействию между членами семьи, а также между семьей и терапевтом. Обеспечение безопасности, за счет самообладания и уверенности, участников при соприкосновении с сильными и потенциально разрушительными чувствами (избегайте борьбы за власть);
● обеспечение безопасности и эмоциональной поддержки наиболее слабого в данный момент члена семьи; стремление терапевта стать образцом доброжелательного понимания, безусловного принятия, утверждения ценного, конструктивного сотрудничества и компромисса;
● нейтрализация процессов предубежденного поиска виноватого, которые укрепляют одну группу в семье ценой жертв со стороны других. Проявление уважения ко всем членам семьи, не разделяя их на правых и неправых и воздерживаясь от критики;
● активизация обсуждений важных конфликтов и способов их решения. Прояснение актуального конфликта, устраняя путаницу, непонимание и защитные маскировки;
● формулировка сущности актуального конфликта с помощью следующих вопросов:
– Как члены семьи взаимодействуют относительно симптома и как это взаимодействие влияет на симптом?
– Какова функция имеющегося симптома?
– Какого несчастья опасаются в семье, что мешает ей более открыто воспринимать конфликт?
– Как определить актуальный конфликт одной фразой?
● противодействие отрицания конфликта, его смещения и рационализации. Постановка участников лицом к лицу с реальностью (не беспокойтесь о том, что вы не нравитесь);
● устранение сопротивления и снижение интенсивности переживания страха и вины, применяя в основном конфронтацию, а также интерпретацию;
● стремление к тому, чтобы члены семьи осознали, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на их взаимоотношение в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают неконструктивные способы адаптации к жизни семьи у некоторых ее членов;
● поощрение каждого участника в строительстве непосредственных личных отношений с каждым из членов расширенной семьи, без вмешательства других;
● помощь пациентам в исследовании их собственных и родительских семей в терминах семейной динамики и использование результатов наблюдений для контроля над своими эмоциональными реакциями;
● обучение пациентов избеганию триангуляций во время семейных конфликтов, для чего нельзя принимать чью-либо сторону и не следует использовать невротические защиты;
● предоставление своей личности для тестирования реальности, информирование участников и служение образцом члена гармоничной семьи.
В процессе терапии создайте атмосферу открытости и искреннего проявления чувств. Способствуйте тому, чтобы члены семьи менялись местами, смотрели в глаза, прикасались друг к другу. Овладейте спецификой семейного языка. Следите за подавленными проявлениями эмоций и невербальным общением, чтобы установить источники чувств, препятствующих взаимопониманию в семье.
Объясните семье теорию семейных систем, побудите наладить контакт с остальными членами семьи и работать над самоопределением, в расчете на то, что изменения одного приведут к трансформации всей системы. Для наглядности используйте генограммы, иллюстрирующие взаимоотношения в расширенной семье пациента на протяжении нескольких поколений. Выявите эмоциональные долги, которые переносятся из родительской в собственную семью или из первого брака во второй. Помогите пациентам освободиться от чрезмерной лояльности родовым традициям и найти эмоциональный баланс реальных прав и обязанностей. Помогите им проанализировать межпоколенные аспекты, при необходимости пригласите на сессию представителей старших поколений.
Выявляйте бессознательные семейные защиты с помощью анализа обмолвок, метафор, жестов, фантазий, сновидений. Используйте технику «семейной скульптуры» для анализа взаимного восприятия членов семьи, их взаимоотношений, взглядов на прошлое и будущее. Интерпретируйте и изменяйте скульптуру для стимуляции свободных ассоциаций.
Для облегчения инсайта поощряйте вербализацию подавленных или вытесненных стремлений, интерпретируйте неосознанный смысл сказанного. Интерпретации помогают выявить и преодолеть индивидуальное и семейное сопротивление, которое мешает осознанно удовлетворять основные влечения. Благодаря интерпретациям члены семьи начинают понимать, как их прошлое незаметно влияет на их настоящее. Это приводит к эмоциональному дистанцированию от актуального конфликта и его сознательной переработке.
Перенос позволяет членам семьи и/или семье в целом проецировать свои неразрешенные объектные отношения на терапевта. Этот процесс особенно легко возникает при ведении семьи двумя разнополыми терапевтами, которые ассоциируются с родителями. Помогите семье проанализировать в терминах переноса ранние объектные отношения и взять их под сознательный контроль. Выявляйте неотреагированные реакции пациента на утраты[82] и завершайте процесс скорби в присутствии и с участием других членов семьи, чтобы ускорить исцеление и повысить уровень семейной эмпатии.
Нередко в ходе сессий выявляется двойной зажим, в основе которого лежит внутриличностное амбивалентное расщепление типа «Мне очень хочется, чтобы ты подошел ко мне, но твое приближение так пугает меня, что лучше не подходи, и вообще не будем об этом – так что же ты не подходишь?». В таком случае интегрируйте в своем сознании обе неконгруэнтные части, иначе они могут распределяться среди остальных членов семьи. Характерной особенностью патологических отношений не только между членами семьи, но и между терапевтом и дисфункциональной семьей является отсутствие возможности для различения. Это выражается как в виде мнимого уподобления желаний и страхов (посредством идентификации, выполняющей функцию межличностного защитного механизма), так и в виде их противопоставления (амбивалентного расщепления/проективной идентификации).
Избегайте вовлечения в треугольники и учите членов семьи воздерживаться от них. Для этого задавайте объективный и рациональный тон беседе, направляйте ее ход, поощряйте членов семьи обращаться непосредственно друг к другу. Делайте акцент не на объяснении возможных мотивов поведения, а на констатации того, «кто, что, когда и где кому сказал или сделал». Во избежание триангуляции и сохранения справедливого равновесия сил занимайте сторону то одного, то другого члена семьи.
Для освобождения взрослых пациентов из прошлых треугольников и формирования парных отношений с родителями вмешивайтесь в иерархию власти в первичной семье. С этой целью проведите групповой тренинг, в ходе которого пациенты пишут автобиографии, анализируют паттерны коммуникации в семье, обсуждают конфликты и тайны прошлого, пишут неотправленные письма родителям. В заключение проведите несколько встреч зависимого пациента с родителями, чтобы он установил с каждым из них автономные эмоциональные отношения.
Работайте одновременно с супружеской парой или семьей в терминах семейного переноса и контрпереноса, относясь к семье как к клиенту, а к поведению ее членов – как симптому. Обращайте внимание на социальные влияния, модели проекции и идентификации, «неоконченное дело» или травму в родительской семье, сублимацию фрустраций[83], механизмы совладающего (проблемно-решающего)[84] поведения и адаптации, «ключи» к бессознательному[85] идентифицированного пациента.
Проявления сопротивления:
● терапия застряла в положении плато;