4. Сфокусируйтесь на мелких изменениях поведения, чтобы семья сразу могла ощутить терапевтический успех.
5. Развивайте ресурсы членов семьи и их сильные стороны.
6. Нормализуйте предъявляемые жалобы, перемещая их в эволюционную перспективу.
7. Пользуйтесь языком изменений и возможностей: «Какие отношения вы хотели бы установить, когда эти конфликты прекратятся?»
Далее сформируйте адекватное семейное представление о том или ином аспекте семейной жизни. При этом могут выявиться ригидные неэффективные роли (Пессимист, Оптимист, Теоретик, Практик и т. д.), эгоцентризм и соперничество.
Каждую встречу делите на пять частей.
1. Вовлечение во взаимодействие всех участников, объяснение им их функций и функций терапевта в предстоящей работе.
2. Обсуждение проблемы как общей, касающейся всех.
3. Взаимодействие: члены семьи обсуждают проблему между собой, а терапевт следит за открытостью дискуссии, чтобы раскрылись сила, контроль, иерархия.
4. Постановка конкретной цели работы (в поведенческих терминах).
5. Планирование следующей встречи и составление домашнего задания.
Широко применяйте семейные дискуссии – обсуждение членами семьи широкого круга проблем, касающихся жизни семьи и способов решения различных семейных вопросов. На начальном этапе семейной терапии участие в семейной дискуссии помогает поколебать устоявшиеся представления участников дискуссии, зародить сомнения в очевидности, универсальности своих убеждений.
Основные приемы, используемые при ведении семейной дискуссии: эффективное использование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, обобщение, резюмирование, раскрытие эмоциональных состояний членов семьи, столкновение с определенным мнением или даже членом семьи.
Введите, обсудите с семьей и закрепите на последующих встречах специальные правила ведения дискуссии:
● прежде чем возражать, подумайте, в чем может быть прав собеседник, и попробуйте развить это;
● цель дискуссии состоит в том, чтобы совместно найти истину, а не в том, чтобы доказать свою правоту или согласиться ради мира.
В стратегической семейной терапии основную методическую роль играют терапевтические вмешательства – директивы, четко определяющие, что должны делать члены семьи как во время сессии, так и за ее рамками. Главное назначение директив – изменение тех способов, посредством которых члены семьи устанавливают отношения друг с другом и с терапевтом. Кроме того, директивы позволяют узнать реакцию участников терапии на инструкцию. Директивы повышают вашу включенность в жизнь семьи, вынуждают ее действовать, дают больше информации о структуре семьи и ускоряют процесс изменений.
Директивы направлены на то, чтобы воссоединить первоначально разобщенных членов семьи, содействовать согласию между ними и доброжелательному настрою, усилить позитивный взаимообмен, помочь семье выработать более эффективные правила, лучше соблюдать границы между поколениями, давать больше автономии своим членам и поддерживать их в достижении индивидуальных целей.
Прежде чем давать директивы, мотивируйте членов семьи, чтобы они захотели следовать вашим указаниям. Будьте предельно точны в своих распоряжениях, чтобы они принесли именно тот эффект, на который вы рассчитываете. Когда вы предписываете семье определенную программу действий вне сессии, проведите предварительную репетицию с одним из членов семьи.
Директивы могут быть простыми и сложными. Простые директивы применяются с целью изменения последовательности взаимодействий в семье, сложные учитывают все многообразие семьи. Предписания могут касаться изменения места жительства, работы, организации досуга, ведения домашнего хозяйства, режима семьи, достаточно легко изменяемых привычек. Директивы делят на: а) указание членам семьи делать что-то; б) делать нечто иначе, чем раньше, в) не делать того, что они делали до этого. Последний вид директив нередко требует напоминаний индивиду со стороны других членов семьи, а также системы наград и наказаний, которые помогли бы ему удержаться от нежелательных действий.
Кроме того, директивы делятся на прямые – рассчитанные на готовность семьи к согласию с терапевтом, и парадоксальные – построенные с учетом сопротивления семьи.
Прямые директивы включают советы, разъяснения, предложения. Они ставят своей целью содействие коммуникативной открытости в семье, инструктирование родителей о способах контроля над детьми, помощь в распределении нагрузок и привилегий среди домочадцев, установление дисциплинарных правил, регулирование секретности и обеспечение семьи необходимой информацией. Чтобы облегчить семье выполнение прямых заданий, вначале обсудите все то, что она уже сделала для решения проблемы, и возможные негативные последствия для каждого члена семьи в случае, если проблему не удастся разрешить. Задания должны быть разумными и легко выполнимыми, соответствующими уровню функционирования членов семьи и четко сформулированными. При необходимости опирайтесь на свой опыт и авторитет.
Парадоксальные директивы позволят вам полностью принять внутрисемейные паттерны и присоединиться к ним. Применяйте такую тактику, когда у семьи выражены нежелание сотрудничать и неспособность к выполнению прямых заданий, отсутствует положительная реакция на любые вмешательства, налицо ссоры и пререкания, взаимная дискредитация, сепарация и поляризация во взаимоотношениях ее членов. Используйте неповиновение семьи и следуйте логике сопротивления до тех пор, пока всех не охватит чувство абсурдности и пресыщения.
С помощью позитивного рефрейминга (переопределения значения) поведенческих паттернов вы сможете:
● раскрыть скрытые правила функционирования семейной системы;
● создать более позитивный климат в семье, уменьшить у членов семьи чувство вины и успокоить их, стимулируя клиентов рассматривать симптомы без опасения и продолжать их проявлять;
● нейтрализовать попытки клиентов контролировать терапевта и прочих значимых других;
● зарядить клиентов для новых действий – «двойная терапевтическая связь»: если клиент подчиняется предписаниям терапевта, то взаимодействует с ним, если противостоит им – объединяется с близкими;
● стимулировать как семью в целом, так и ее отдельных членов развивать новые перспективы.
Этапы использования парадоксальных директив:
1) формирование терапевтических отношений;
2) четкое определение проблемы;
3) постановка целей;
4) разработка плана;
5) дискредитация усилий по решению семейной проблемы;
6) использование парадоксальной директивы;
7) поощрение симптоматического поведения;
8) отрицание психотерапевтом своей роли в возникновении положительных изменений и взятие на себя ответственности за неудачу.
При построении парадоксальных предписаний:
● хотя вы и говорите, что семья не способна измениться, но с помощью интонации и выражения лица выражайте сочувствие, пожелание успеха, уверенность, что семья справится;
● позитивно определите симптом как поведение, мотивированное стремлением поддержать семейную стабильность; доходчиво объясните, какие выгоды приносит симптом;
● предпишите цикл взаимодействий, продуцирующих симптом; настаивайте на продолжении симптоматического поведения (выполнение задания теперь означает контроль терапевта над семьей, а семьи – над симптомом);
● сдерживайте семью, когда та начинает проявлять первые признаки изменения, ставя под сомнение готовность семьи отказаться от вторичной выгоды, приносимой симптомом.
Применяйте следующие технические приемы:
● дайте нейтральный ответ на возбужденную критику, когда собеседник ожидает от вас агрессии или защиты;
● разрешите клиентам поддерживать симптом как необходимую и желательную вещь;
● стимулируйте клиентов к тому, чтобы отложить принятие решения по особенно важным проблемам и таким образом остаться жить в кризисной ситуации;
● запретите клиентам делать то, что они и так не делали для избежания неприятностей;
● предскажите возвращение симптома;
● подчеркните значение симптома, рассматривая его серьезнее, чем представляет клиент в своих жалобах;
● защищайте причину симптома для его поддержания;
● переопределите симптом с негативного на позитивный;
● предпишите продолжение негативного поведения, но под контролем и при сотрудничестве с терапевтом;
● стимулируйте клиентов к тому, чтобы все больше проявлять свой симптом и делать это все изощреннее;
● стимулируйте клиентов к тому, чтобы все больше проявлять свой симптом и делать это все изощреннее;
● вознаграждайте за проявление симптома;
● рассматривайте симптом как завидное качество, попросите клиента обучить вас этому симптому;
● провоцируйте клиента, связав его негативное поведение с поведением, которым он гордится: «как же ОН может ТАК поступать?»;
● выскажите сомнение в том, что клиент сможет выдержать нормальную ситуацию;
● выражайте сомнения в том, что клиент сможет измениться.
Уклоняясь от критической позиции, войдите в семейную систему как ее полноправный член. Одобряйте наблюдаемое в семье поведение и в некоторых случаях даже предписывайте его. При этом не выносите никаких суждений и не определяйте, кто хорош, а кто плох. Нейтральность и принятие определяют вашу позицию по отношению ко всем членам семьи. Члены семьи поочередно (по кругу) общаются через вас. При этом каждый член семьи получит возможность высказаться, а вам удастся сохранить контроль над ходом дискуссии.
Каждый из родителей продолжает попытки вступить в коалицию с вами с целью определить наконец, что хорошо и что плохо в семейной системе. Отвечайте на этот маневр контрманевром, объявляя идентифицированного пациента подлинным лидером в семье, благородным и великодушным, добровольно пожертвовавшим собой во имя того, что он считает благом для семьи либо для одного или нескольких ее членов. Таким образом, симптомы идентифицированного пациента квалифицируются и одобряются как спонтанное поведение, вызванное его чуткостью и альтруизмом.
Родители, вступая в отношения с терапевтом, который постепенно заменяет родителей, немедленно начинают конкурировать не только между собой, но и с идентифицированным пациентом. Последний переходит из позиции родителя по отношению к своим родителям в позицию их брата или сестры и начинает отказываться от своих симптомов. Каждый из родителей усиливает свои попытки вступить в коалицию с вами и завоевать ваше более благожелательное отношение. Отказывайтесь отдавать предпочтение кому бы то ни было.
Родители в последней попытке побудить вас продолжать лечение усиливают конкурентную борьбу между собой. Отказывайтесь от родительской роли, которую до того момента принимали, и парадоксально приписывайте ее представителю или представителям младшего поколения. Поскольку эффект парадоксальных предписаний усиливается с течением времени, проводите сессии не чаще 1–2 раз в месяц, а попытки семьи ускорить встречу оценивайте как сопротивление и пресекайте. Ограничьте количество сессий десятью по принципу «сейчас или никогда!».
Коммуникативная семейная терапия
Коммуникативная терапия основана на четырех принципах:
1. Членам семьи надо говорить о своих мыслях и чувствах от первого лица.
2. Участникам терапии следует точно выражать свои чувства.
3. Вербальное и невербальное выражение чувств пациента должны совпадать.
4. Необходимо учитывать уровень понимания собеседника.
Цель терапии состоит в преобразовании семейной системы. Обучайте членов семьи опыту общения, когда они получают то, что хотят, используя три главные стратегии: а) разрушение запрограммированности, выработанной в прошлом; б) показ перспектив процесса (через достижение промежуточных состояний в системном процессе); в) трансформацию системы путем перепрограммирования. Перепрограммирование заключается в выявлении неадаптивных когнитивных схем и замене их на адаптивные.
Терапевтический процесс состоит из пяти этапов.
1. Коммуникативная диагностика семейной проблемы.
2. Включение терапевта в семейную коммуникацию.
3. Хаотическая реакция (неконтролируемая неадаптивная реакция), мотивирующая потребность в личностном росте.
4. Тренинг навыков адаптивного общения.
5. Этап новой семейной ситуации.
Последний этап внешне может быть сходным с первым, поэтому терапевтический цикл повторяется несколько раз, однако с каждым разом этап хаоса становится все короче и все менее противоречивым.
Первичное интервью. Спросите семью о проблеме. Узнайте у супругов, как они встретились, когда решили пожениться. Поинтересуйтесь сначала у жены, затем у мужа, какими они видели своих родителей, близких родственников, жизнь в родительской семье. Вернитесь к моменту встречи супругов, спросите о том, какие ожидания каждый из них связывал с браком. Вновь обратитесь к ним обоим с вопросами о послесвадебном периоде и о влиянии прошлого. Спросите у них как у родителей, какие ожидания супруги связывали с рождением детей, скажите о влиянии прошлого. Спросите у ребенка, какими он видит своих родителей, как он представляет себе их развлечения, ссоры. Обратитесь к семье как целому и убедите в безопасности комментариев, подчеркните необходимость четкого обсуждения, завершите сессию, назначьте следующую встречу и обнадежьте.
Выясните, как партнеры принимают решения: заискивая? задираясь? наставляя? отстраняясь? делая вид, что им все безразлично? открыто обсуждают все варианты с учетом мнения каждого или нет? Выявите супружеские мифы: «Если ты меня любишь… а) я в порядке; б) ты догадаешься, что мне нужно; в) ты должен думать, чувствовать и действовать, как я».
Определите, кто находится в центре коммуникативного процесса, кто является звездами в семейной группе, кто изолирован, кто мешает коммуникативному процессу, кто его поддерживает. Чтобы разобраться в несогласованных, перепутанных взаимоотношениях в закрытой семье, составьте карту семьи, в которой отметьте связи в парах и треугольниках. Определите тип родительских масок: Начальник (три варианта: Миротворец, Обвинитель, Расчетливый), Безответственный потакающий приятель и др. Проследите хронологию семейных кризисов, выясните способы их разрешения. Наконец, выявите влияние моделей родительских семей.
Этап тренинга навыков адаптивного общения является основным. На этом этапе применяйте проясняющие вопросы, корригирующие замечания, обучающие техники, используйте «семейную скульптуру». Тренируйте следующие коммуникативные навыки.
Навыки слушания
● Внимательное слушание и наблюдение, пока другой говорит.
● Индикатором сообщения является чувство; отсутствие вербального или невербального перефразирования сообщения указывает на то, что сообщение другого услышано.
● Парафраз – умение показать, что понял сообщение собеседника путем пересказывания этого сообщения другими словами.
● Контроль над выражением другого или вопросы для прояснения сообщения.
● Внимание к эмоциональной и содержательной сторонам сообщения.
● Ценность собеседника, сообщения и себя – рассмотрение этих компонентов как важных и ценных даже при разногласиях.
Навыки отправления сообщения
● Ответственность за коммуникацию – говорить от себя, без ссылки на авторитет.
● Специфичность – собственные интерпретации опираются на конкретные факты, а не обобщения о других людях.
● Открытое и ясное выражение мыслей.
● Открытое и ясное выражение чувств.
● Открытое и ясное выражение намерений и желаний.
● Адекватный отчет членам семьи о своих мыслях, чувствах и намерениях.
● Согласованность вербальных и невербальных компонентов сообщения.
● Наличие спонтанности в беседе.
● Обеспечение обратной связи, в том числе о поведении других.
● Мета-общение – супруги обсуждают характер своей коммуникации.
● Восприимчивость к обратной связи – встречная информация от других воспринимается как раскрытие, обратная связь.
Параметры сплочения семьи
● Симпатия – возрастание у членов семьи эмоционального влечения друг к другу.
● Дифференциация – возрастание у членов семьи самостоятельности и ответственности.
● Зрелая зависимость – возрастание у членов семьи способности позволять другим членам семьи заботиться о них, то есть не бояться, когда это необходимо, зависимости.
● Поддержка – рост вербальной и невербальной заботы об эмоциональных потребностях друг друга.
● Преданность – возрастание у членов семьи способности брать ответственность за защиту благополучия других членов семьи и самой семьи как целого.
● Психологическая безопасность – увеличение у каждого члена семьи способности к соблюдению соглашений и обязательств.
● Надежность – возрастание у членов семьи способностей к соблюдению соглашений и обязательств.
● Семейная идентификация – возрастание у членов семьи чувства общности.