● сессии однотипны и предсказуемы;
● терапевт слишком активен при выборе темы разговора;
● терапевт и семья выработали дружеские отношения, которые стали важнее, чем обращение к конфликтам;
● терапевт взял на себя определенную роль в семье (сочувствующий слушатель супругов или фигура строгого родителя для детей), заменяя недостающую функцию в семье (когда супруги не слушают друг друга, а родители недостаточно дисциплинируют и контролируют своих детей).
В заключение выявите неотреагированные реакции клиента на утраты и завершите работу горя в присутствии и с участием других членов семьи, что ускоряет исцеление и повышает уровень семейной эмпатии.
Структурная семейная терапия
Цели терапии
Выявление взглядов членов семьи на реальную семейную ситуацию; создание эффективной иерархической структуры, в которой родители являются авторитетом для детей; образование эффективной родительской коалиции, в которой родители поддерживают друг друга при предъявлении требований к детям; расширение субсистемы детей в субсистему сверстников, побуждение их к общению вне семьи; обособление супружеской субсистемы от первичных семей; изменение коммуникативных стереотипов в расчете на перестройку всей системы внутрисемейных отношений.
Для достижения указанных целей последовательно выполните следующие задачи:
● присоединитесь к семье в качестве ее лидера, оберегая в то же время автономию семьи;
● исследуйте структуру семьи, наблюдая спонтанные взаимодействия ее членов и обсуждая с семьей проблемы правил, ролей и границ;
● тщательно сформулируйте план работы, предусматривающий разнообразные воздействия на семью;
● осуществите трансформацию семейной структуры за счет ее интерпретаций, побуждения к новым способам взаимодействия и их поощрения, а также путем демонстрации адаптивного стиля общения;
● изменяйте равновесие, создавайте новые границы, боритесь с непродуктивными представлениями членов семьи.
Будьте директивным, эмпатичным и отстраненным, но включенным в контекст семейных отношений в качестве одного из его элементов. Осуществляйте 7 категорий реструктурирующих действий: актуализацию семейных моделей взаимодействия, разметку границ, эскалацию стресса, поручение заданий, использование симптомов, манипуляцию настроением, поддержку и обучение или руководство.
На начальной стадии терапии определите главные конфликты и вызовите их здесь и теперь. Выдвиньте и сформулируйте предположение о том, что такого делает семья, чтобы не разрешать существующую у нее проблему и сохранять ее. Сосредоточьте усилия на первичных проблемах и поддерживающих их взаимоотношениях. Давайте домашние задания, посвященные проблемам и скрытым обстоятельствам, поддерживающим их.
Бросьте вызов семье, чтобы ее члены увидели собственную роль в надоевших им проблемах. Настаивайте на изменениях во время сессий и дома. Эффективно используйте супервизию[86] для обсуждения правильности формулировок и эффективности вмешательств.
На первой сессии:
1) установите контакт со всеми членами семьи и примите точки зрения на проблему и чувства присутствующих;
2) установите лидерство, контролируя структуру и ход интервью;
3) создайте рабочий альянс с семьей, балансируя между сердечностью и профессионализмом;
4) похвалите членов семьи за позитивные действия и сильные стороны семьи;
5) сохраняйте эмпатию к участникам и уважительное отношение к образу действий всей семьи;
6) фокусируйтесь на конкретных проблемах и предпринятых попытках к их разрешению;
7) создайте гипотезу относительно бесполезных взаимодействий вокруг существующей проблемы. Интересуйтесь, почему она сохраняется;
8) учитывайте возможную вовлеченность отсутствующих членов семьи, друзей и сослуживцев;
9) договоритесь о терапевтическом контракте, который зафиксирует семейные цели и функции терапевта с целью структурирования лечения;
10) побуждайте членов семьи задавать любые вопросы.
Вначале определите, кто в семье лидер, кто сублидер – «рупор семьи», кто идентифицированный пациент (чаще – ребенок, выделенный семьей в качестве семейной защиты). Если в семье есть явный лидер, то обращайтесь к другим членам семьи через него. Затем присоединитесь к семье, устанавливая конструктивную дистанцию, подражая их речи, употребляя метафоры и привычные для семьи идиомы, используя понятия, отражающие доминирующие анализаторы того или иного участника. Говорите с родителями на языке ответственности, с детьми – на языке отстаивания прав. С общительной семьей будьте общительны, со сдержанной – сдержанны. Используйте синхронизацию дыхания и экспрессивности речи с членом семьи, заявляющим проблему, применяйте копирование поз, мимики и жестов участников беседы.
Применяйте следующие приемы:
● сядьте рядом с членами данной субсистемы и действуйте вместе с ними;
● внимательно слушайте членов данной субсистемы и способствуйте тому, чтобы остальные тоже внимательно их слушали, признавали их право на самостоятельные высказывания;
● покажите членам субсистемы, как они неадекватно используют свою власть и тем самым достигают результата, противоположного желаемому;
● тренируйте супругов в адекватном родительском поведении и предлагайте им сразу же применять результаты этого тренинга во взаимодействии с ребенком;
● помогите членам субсистемы ясно определить свои собственные потребности и позиции и продемонстрировать это в откровенно напористой манере;
● соотнесите внутрисемейные роли и задачи с ясно очерченными границами внутри семьи (распределите обязанности);
● освободите ребенка от псевдородительской роли или постарайтесь сдвинуть его с приятельской позиции по отношению к родителям (попросите родителей делать то, что обычно делают дети);
● напомните членам каждой из субсистем (в том числе прародителям) об их адекватном месте в семейной системе и помогите им определить свое собственное семейное пространство, свои права, привилегии и обязанности в рамках каждой из субсистем.
На средней стадии терапии:
1) с помощью инструкций и домашних заданий перекраивайте внутрисемейные границы, ослабляя слишком жесткие и укрепляя слабые;
2) используйте напряженность, чтобы бросить вызов членам семьи, изобретательность, чтобы обойти сопротивление, и сочувствие, чтобы добраться до защит;
3) не будьте слишком прямолинейным и контролирующим, чтобы у членов семьи была возможность экспериментировать, доверять себе и совершенствовать собственную манеру построения отношений между собой;
4) воспитывайте личную ответственность и взаимопонимание;
5) удостоверьтесь, что усилия по улучшению взаимоотношений оказывают положительный эффект на проблему семьи;
6) даже если вы встречаетесь не с полным составом семьи, не теряйте ее всю из вида, особенно те сложности в ней, которые так хочется не замечать.
Входя во временный альянс с одной из семейных субсистем (родителями или детьми), на какое-то время отдайте все свои силы, авторитет и власть данной группе или члену семьи. Упрочив эту субсистему, можно осуществить альянс с другой субсистемой. Присоединение к субсистеме способствует укреплению партнерских связей между ее членами и границ субсистемы внутри общей семейной системы. Разрушаются внутрисемейные альянсы, поддерживающие дисфункциональность семейной системы, родители освобождаются от излишней вовлеченности в жизнь детей, а дети – в жизнь родителей. Между родителями возникает единство, их действия становятся более согласованными.
Присоединение к субсистеме также помогает перераспределить власть в семье, разрушить треугольники, проявить больше гибкости при маневрировании внутри семейной системы, установить адекватные границы между субсистемами. При этом учитывайте опасность неосознанной идентификации с одним или несколькими клиентами против других – «встать на сторону одной субсистемы», а также то, что именно так может воспринять присоединение к субсистеме семья.
Перераспределяйте членов семьи таким образом, чтобы поддержать нуждающиеся в этом субсистемы и укрепить границы между поколениями. Это позволит воочию наблюдать функционирование семейной структуры в различных условиях, а семье – осознавать и изменять свои реакции на внешние воздействия.
Технические рекомендации:
● изменяйте порядок, в котором члены семьи присутствуют на сессии, – например, усадите вместе родителей и вместе детей;
● изменяйте привычную длительность взаимодействия и привычную дистанцию (физическую и психическую);
● используйте однообразное повторение воздействия и повторение воздействия в скрыто сходных ситуациях;
● видоизменяйте задания, чтобы подчеркивать различия в ответственности родителей и детей;
● помогайте родителям передавать часть своей ответственности детям в соответствии с их реальными возможностями отвечать за свои действия;
● практикуйте встречи с родителями без детей для обсуждения вопросов, находящихся исключительно в родительской компетенции;
● попросите родителей разрешить проделать с детьми какое-то задание;
● стимулируйте развитие потребности в индивидуальном личностном пространстве – например, предложите закрывать двери как в комнате у родителей, так и комнате детей;
● посоветуйте родителям и детям проводить больше времени отдельно друг от друга;
● подчеркивайте руководящую роль родителей в семье, в воспитании детей;
● побуждайте родителей обсуждать свои проблемы с друзьями и вами и не втягивать в это детей;
● побуждайте родителей к тому, чтобы они вели себя с детьми как взрослые, а не регрессировали, переживая фрустрацию, к детскому уровню;
● отказывайтесь втягиваться во внутрисемейные манипуляции.
Данная техника помогает добиться единства между родителями и согласованности в их действиях. Она способствует разрушению внутрисемейных альянсов, которые поддерживают дисфункциональность семейной системы, освобождают родителей и детей от излишней вовлеченности в жизнь друг друга. Она также может выявить и исправить псевдосогласие между родителями, когда они делают вид, что соглашаются друг с другом для того, чтобы избегать явных конфликтов.
Используйте приемы групповой терапии: эмоциональное сплочение и поддержку; отреагирование – приобретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций, особенно негативных; получение обратной связи от участников терапии и предоставление обратной связи.
Завершающую стадию терапии посвятите решению следующих вопросов:
● Достигнуто решение лишь заявленной проблемы или произошли значительные улучшения в других сферах семейной жизни?
● Удовлетворена ли семья тем, что произошло? Заинтересованы ли члены семьи в продолжении работы над собой и улучшении своих отношений?
● Понимают ли члены семьи, какие их действия не срабатывают и как избежать повторения сходных проблем в будущем?
● Отражают ли незначительные рецидивы проблем неразрешенность неких скрытых динамик или просто то, что семье нужно заново приспособиться к функционированию без терапевта?
● Члены семьи развили и улучшили отношения только между собой или и вне семьи?
Стратегическая семейная терапия
На первую встречу пригласите всех членов семьи от 10 лет, чтобы точнее оценить иерархию, включить в изменение взаимоотношений всех участников конфликта и контролировать возможные негативные последствия для кого-то из них. Для сосредоточения контроля в одних руках предпочтительно работать в одиночку.
Работа охватывает более широкий, чем сама семья, социальный круг. Например, вы можете вступить в конфликт со школой, в которой обучается ребенок, идентифицированный семьей в качестве пациента, причем этот конфликт может стать фокусом терапии. Ясно сформулируйте окончательную и промежуточные цели, а также объективные критерии, по которым можно будет судить об их достижении. Ответственность за результат возлагается в первую очередь на вас, о чем заключите соответствующий договор с семьей.
Тщательно спланируйте этапы терапевтического процесса с определением, на каких членов семьи, каким образом и на каком шагу терапии будете воздействовать, чтобы в заявленной проблеме пропала необходимость. Для каждого случая «изобретайте» свою программу, по ходу терапии изменяйте ее или заменяйте новой. Интервенция может быть направлена на сближение или разъединение членов семьи, создание новых проблем, решение которых может вызвать изменения, нужные для решения заявленной проблемы. Технические приемы берутся из любых школ и ориентаций, если они могут оказаться полезными.
Основное внимание уделите четырем элементам: симптомам, метафорам, иерархии и власти. Патологические симптомы рассматривайте как проблемы, возникшие при переходе семьи от одной стадии жизненного цикла к другой. Позитивное истолкование симптома предполагает отношение к нему как к одному из способов адаптации, задачей терапии является поиск других способов.
Сформулируйте проблему в коммуникативных терминах таким образом, чтобы она могла быть решена. Рассматривайте ее как способ, с помощью которого один член семьи передает сообщение другому и пытается определенным образом влиять на его отношение к себе. Например, когда ребенок отказывается посещать школу, он выражает своим проблемным поведением не только собственный страх, но и страх матери. Таким образом, симптом служит метафорическим выражением коммуникативной проблемы, а изменение метафор и аналогий становится фокусом терапии.
Система взаимодействия, возникшая вокруг симптома, который имеет один из членов семьи, может являться метафорой системы взаимодействий, сформированной на основе другой проблемной ситуации в семье, заменяя ее. Например, мать, отец, братья и сестры фокусируются на проблеме одного из детей аналогично тому, как они фокусировались на проблеме отца, существовавшей задолго до появления симптома у ребенка. Фокус на проблеме ребенка предотвратит взаимодействие, центром которого долгое время был отец.
Когда кто-нибудь из членов семьи говорит о проблеме, замечайте следующее.
● Волнует ли родственника то, что подумают другие по поводу его высказываний. (Это позволяет выдвинуть гипотезы о существовании коалиций.)
● Говорят ли члены семьи об этой проблеме в первый раз или раньше они об этом уже рассказывали. (Некоторые семьи уже проходили лечение у другого психотерапевта, и это важная информация. Она дает возможность эффективнее производить изменения, делая что-то отличное от предыдущих способов лечения.)
● Верит ли семья, что терапевт им может помочь, или она чувствует безнадежность. (Тогда в последнем случае вам придется искать различные способы мотивации для членов семьи, иначе будет трудно произвести изменения.)
● Кого они обвиняют в сложившейся ситуации – ребенка, школу, себя? (Исследование этой информации дает возможность подстроиться к критериям и ценностям семьи, затем следует в конечном итоге привести ее к тому, что решить проблему можно только совместными усилиями всех ее членов, и заметить их реакцию. Следует уделить особое внимание родственникам, не согласным с таким заявлением, чтобы подстроиться к их критериям и сохранить адекватный раппорт.)
● Когда один человек говорит, наблюдайте за реакцией остальных. Согласны ли они с говорящим? (Особенно важно заметить реакцию жены на высказывания мужа и наоборот.) Это позволяет точнее исследовать иерархическое устройство и определить патологическую последовательность или какую-либо ее часть.
Чем больше семья расстроена или сердита, тем сильнее это указывает на кризис и нестабильность. Чем больше спокойствия и отстраненности со стороны семьи, тем ситуация стабильнее и тем труднее ее изменить.
Уделите достаточное внимание внутрисемейной иерархии: а) определите семейную проблему, подчеркивая, что это проблема всей семьи, а не ее представителя, обратившегося за помощью; б) определите, что сделала семья для преодоления проблемы, особенно выделяя, что не сработало в этом процессе; в) установите семейные цели с помощью самой семьи, так как то, что было бы хорошо для другой семьи, может не подойти для этой; г) разработайте терапевтическое вмешательство, призванное разрушить привычные стереотипы взаимодействия, которые и составляют проблему.
Четко определите задачи, которые необходимо выполнить, например:
● прервать патологическую последовательность жизненного цикла семьи;
● восстановить иерархию;
● помочь семье перейти на следующую стадию ее жизненного цикла;
● использовать симптом или предъявленную проблему в качестве рычага для решения более широких задач;
● побудить членов семьи вести себя по-новому, чтобы расширить их восприятие и представление и т. п.
Затем осуществите следующие действия.
1. Сфокусируйтесь на том, что действует, а не на том, что не срабатывает.
2. Подключите членов семьи к активному участию в разработке решения.
3. Определите задачи в конкретных, разрешимых терминах, а не абстрактно, как, например, «улучшить взаимоотношения».