● преждевременное интеллектуальное развитие с одержимым отношением к учебе;
● ранняя сексуальная расторможенность;
● стойкий гипоманиакальный фон настроения;
● аутистическое фантазирование, лишенное произвольности и сопряженное с ненавистью к людям;
● причудливость интересов, интерес к бессмысленным занятиям;
● появление стереотипий и неопределенных или психологически непонятных фобий.
Шизотипическое расстройство проявляется в форме неврозоподобного и психопатоподобного варианта.
Неврозоподобный вариант имеет следующие отличительные признаки (Дубницкая, Колюцкая, 2000).
● Черты инертности, однообразия, штампованности в клинической картине стойких обсессивно-фобических, истерических, астенических состояний.
● Тенденция к генерализации наблюдаемых проявлений – формирование панфобических, субкататонических (истерических или импульсивных) состояний, явлений аутохтонной астении (спонтанное развитие не связанного с повышенными нагрузками тотального «упадка сил» с чертами соматопсихической хрупкости).
● Абстрактность, нелепость, вычурность содержания психопатологических проявлений – сенестопатий, галлюцинаций, навязчивых и бредовых идей.
● Формирование дефицитарных (негативных) расстройств в виде нарастающего аутизма, снижения побуждений, падения психической активности, эмоциональной нивелировки, а также нарушений мышления по шизофреническому типу: парадоксальность и аморфность суждений, склонность к резонерству, «обрывы и наплывы» мыслей, «пустота в голове».
В начале расстройства наблюдаются эпизоды деперсонализации и аффективных расстройств. Возможны истерические проявления, которые, наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками и психогенными галлюцинациями, включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии. Навязчивости отличаются от невротических большей интенсивностью и сопровождающей их резко возрастающей тревогой, в некоторых случаях мучительные неодолимые наплывы навязчивостей могут доводить до суицида. Характерно абстрактное содержание навязчивостей («геометрические» навязчивости), навязчивое мудрствование, невозможность остановить наплыв бессвязных мыслей (ментизм от лат. mens – мысль).
Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Часто присоединяются явления психического автоматизма, а также сенестопатии (например, неприятные ощущения неподвижности и «остекленения» глаз при навязчивой потребности что-то долго рассматривать). Навязчивые мысли эпизодически трансформируются в сверхценные идеи отношения, когда больному кажется, что на него «косятся», подсмеиваются над ним; при этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают тревожный характер «особого значения». Ипохондрические жалобы приобретают вычурный и нелепый характер («мусор в голове», «сохнет мозг», «каменеет тело»), высказываются как непоколебимые убеждения.
Фобические проявления характеризуются внезапным непродолжительным появлением необъяснимых, иногда нелепых, страхов (характерны фобии острых предметов, смерти во сне, сумасшествия). Фобии немотивированны, имеют непонятное содержание (например, страх определенных букв), монотонное течение, больные достаточно пассивно относятся к ним, говорят о них без волнения. Нередко к фобиям присоединяются сенестопатии (например, чувство жжения в пальцах после их загрязнения при мизофобии[115]). Отмечаются вычурные, символические и бессмысленные ритуалы, стереотипность, неполнота и незаконченность навязчивых действий, отсутствие борьбы с навязчивостями и критики к психическому расстройству.
При начале, в подростковом и юношеском возрасте, нередко наблюдается дисморфофобия или ее бредовой вариант – дисморфомания. Больные пытаются исправить свою внешность, например часам оттягивая или подпирая нос, пытаются отрезать молочные железы, ушить гениталии, с помощью иглы изменить форму зрачка.
Бросается в глаза расхождение между субъективным значением невротической симптоматики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалидности. С другой стороны, астенические жалобы больного не соответствуют его истинной работоспособности, ощущение дефицита энергии связано скорее со снижением побуждений, при этом во второй половине дня продуктивность обычно повышается. Более тяжелое течение процесса приводит к появлению безынициативности, пассивности, сужению круга интересов, стиранию индивидуальных черт, нарушениям мышления и памяти.
Психопатоподобный вариант, как и неврозоподобный, отличается от классической шизофрении отсутствием выраженной прогредиентности, приводящей к специфическому слабоумию. От шизоидного расстройства личности данное расстройство отличается выраженностью странностей в поведении и мышлении, неадекватностью эмоций; у больных начиная с молодого возраста отмечается эксцентричность и искажения восприятия. Для психопатоподобного варианта шизотипического расстройства характерны транзиторные субпсихотические эпизоды преимущественно деперсонализации-дереализации[116], а также подозрительность, настороженность и социальная изоляция.
Выделяют дефензивную форму расстройства, характеризующуюся сочетанием психастенических и истерических проявлений (Бурно, 2006). В состояниях «депрессивной истерики» больной может бить себя, кататься по полу, одновременно испытывая «сладкое бешенство» и критикуя свое поведение. Взаимоисключающие переживания сосуществуют без борьбы мотивов и без понимания пациентом их противоречивости.
Принципы психотерапии
Лечение шизофрении включает госпитализацию, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы и повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Больные редко соглашаются на добровольную госпитализацию, обычно они отказываются от лекарств и могут включать медперсонал в бредовую систему.
Фармакотерапию желательно начинать после установления терапевтического контакта. Нейролептики подавляют эмоциональные центры головного мозга, облегчая больному подавление чувств, в результате ослабляются позитивные симптомы; на негативные симптомы эти препараты не действуют. Быстрое наращивание доз нейролептиков и одномоментная их отмена обычно сопровождается соматическим дискомфортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом «озарение сознания болезни» может привести к суициду. При тяжелой шизофренической депрессии попытки искусственного улучшения настроения и жизненной активности, когда больной еще недостаточно готов к встрече с действительностью, приводят к обострению психоза.
Проявляйте гибкость в отношении назначения времени проведения беседы, частоты и продолжительности встреч. Если пациент может выдержать только 10 минут общения, назначьте ему другое время и непременно выполните свое обещание, чтобы укрепить доверие. Пунктуально соблюдайте свои обещания и договоренности с пациентом, объясняйте причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждайте о возможном появлении побочных явлений. Не создавайте иллюзию всемогущества; избегайте как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны пациента.
Будьте постоянным и полезным (без желания спасать), уважайте личность больного и его автономию, сосредоточьтесь на сохранившемся потенциале, проявляйте терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Учитывайте глубокую потребность больного в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию.
Помогите больному осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией; почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам; разорвать те фрустрирующие ограничения[117], которые всегда возникают при его связях с другим человеком.
Конкретное мышление пациента обусловливает установление терапевтического контакта на конкретном языке жестов, мимики, восклицаний и намерений. Раздражение или недовольство пациентом, которое может промелькнуть в голосе или поведении терапевта, выражайте открыто, вербально, без недомолвок и двусмысленности, когда слова расходятся с мимикой. Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, давайте интерпретацию его поведения и слов вслух, в мягкой и ненавязчивой форме. Не избегайте никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как враждебного родителя.
Постарайтесь понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного и проявите сочувствие к его переживаниям. Часто бредовая система служит ему защитой от чувств стыда и неполноценности, так что будьте готовы к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Интерпретации должны быть своевременными и оставлять пациенту возможность или принять их, или критически оценить гипотезы терапевта, не занимая оборонительной позиции. Поощряйте пациента к компенсации близким людям ущерба, который он мог нанести своим бредовым поведением.
Не спорьте с пациентом и не переубеждайте его, давая рациональное объяснение бредовым переживаниям. Попытки убедить пациента в том, что бред не соответствует действительности, обычно приводят к еще более активному утверждению бредовых идей. Часто бредовая система служит больному защитой от чувств стыда и неполноценности, так что будьте готовы к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Признавайте реальность ощущений, которые испытывает пациент. Например, в ответ на слова пациента: «Когда я вхожу в комнату, люди видят, что происходит у меня в голове и читают мои мысли» – спросите его: «И что вы испытываете при этом?». Не притворяйтесь, будто бред имеет реальную основу, но признайте его истинность для пациента. Например, когда он говорит: «Сейчас передают песню про смерть моего отца, вы слышите?», – можете ответить: «В таких песнях говорится о том, как тоскливо чувствует себя человек, когда теряет кого-то, и вы сейчас, наверное, чувствуете себя так же».
Индивидуальную психотерапию направьте не на бред, а на сопровождающие расстройства тревогу, раздражительность, социальную дезадаптацию. Не занимайте в конфликте ни позицию больного, ни его «врагов»; не оспаривайте бредовые идеи больного и не соглашайтесь с ними – в любом случае это служит укоренению бреда. Сосредоточьтесь не на деталях бредовой системы, а на межличностных отношениях и фрустрациях больного.
Выявите и проанализируйте противоречия в суждениях, проекции и отрицание. При этом вскрывается вся острота негативных переживаний больного, страх потерять психотерапевта и быть оскорбленным им. Пациенты с бредом преследования очень чувствительны к критике, воспринимают ее искаженно и преувеличенно. При уходе от чувства вины содержание переживаний остается в сознании, но «Я» не несет ответственности за них, так как воспринимает эти переживания как чуждые.
Самообвинения воспринимаются как внушенные или озвучиваются в виде чужих голосов. Другая форма защиты – идентификация с мифической фигурой, которая по определению не может быть виноватой.
Исследуйте чувства, которые пациент испытывает в связи с бредовыми идеями: переживает ли он страх, печаль, злость, безнадежность; есть ли у него ощущение, что он не может остаться наедине с самим собой и контролировать свое состояние; каким больной воспринимает самого себя. Изучите причины развития бредового состояния в первый раз и в данном случае, выясните возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности. Помогите пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.
Обращайте внимание на то, какие чувства вызывает у вас пациент, чтобы получить представление о характерном для пациента стиле взаимоотношений. Отличайте чувства, являющиеся прямой реакцией на личность пациента, от тех, что связаны с отвлеченными событиями, например раздражение по поводу утренней драки пациента в отделении или из-за оскорбительных замечаний, которые пациент делает в отношении персонала.
Не следует машинально смеяться, когда пациент говорит что-то, кажущееся внешне смешным. Описание бредовых состояний пациентом может выглядеть абсурдным или забавным лишь со стороны. Смех в ответ на слова пациента может быть воспринят им как неуважение со стороны терапевта или как непонимание всей глубины ужаса и отчаяния, которое он испытывает. Чрезмерный или неуместный юмор пациента служит ему защитой. Уважайте стремление бредового пациента к дистанцированию и контролю. Он чувствует себя комфортнее при соблюдении определенных формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия.
Отвечайте на некоторые личные вопросы. При этом постарайтесь вновь перевести разговор на пациента. Ответы психотерапевта на личные вопросы помогут и пациенту говорить о себе свободнее. Например, если пациентка спрашивает: «Вы женаты?» – можно ответить: «Почему вы задали этот вопрос?». Пациентка: «Мне просто интересно, вы женаты?» – «Я отвечу вам, но сначала давайте немного поговорим о причине вашего вопроса».
Психоанализ
Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, однако он имеет определенные особенности. Расписание сессий должно быть подчинено динамике терапевтического процесса. Поскольку больной защищается от страха сближения и отвержения аутизмом, строго дозируйте все воздействия. Встречи проводите лицом к лицу – для укрепления чувства реальности у пациента и лучшего контроля за его состоянием. Ограничьте объем сообщаемой информации в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Учитывайте замедленность и конкретность мышления больных и диффузную тревогу, легко доходящую до паники. Поэтому после каждой попытки контакта с больным терпеливо ожидайте сигнала о том, что он переработал и интегрировал воздействие и готов к следующему. Отсутствие реакции говорит о необходимости повторить попытку.
Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Сопротивление больного выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости от агрессии усиливает последние. Поэтому игнорируйте сопротивление, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения. Не проводите анализ сновидений, поскольку мышление больного и так сходно со сновидным.
Пациент ощущает внутреннюю спутанность и пугающий наплыв информации. Неспособность цельного, интегрированного восприятия вызывает психотическую тревогу[118], чреватую дезинтеграцией личности. Чтобы справиться с возникшими мощными аффектами, включаются защитные механизмы, препятствующие нормальному восприятию реальности.
Специфической защитой является схизис (греч. schisis – раздробление) – фрагментация психики, при которой отдельные формы переживаний становятся независимы или противоположны друг другу. В центре схизиса находится нарушение самосознания, которое проявляется следующим образом. Ослабляется витальность «Я», осознание полноты своей жизни, например при ипохондрическом бреде. Уменьшается активность «Я», осознание собственного настроения, переживаний мышления и действия, например при бреде воздействия и преследования. Понижается порог сознания, тем самым позволяя обычно вытесненным содержаниям бессознательно проникать в сознание в виде автономных вторжений[119].
Снижается ответственность и адекватность реакции «Я», появляется внутреннее рассогласование, утрачивается самоуправление. Обычная цепочка мыслей не доводится до логического заключения, что служит причиной недостаточного осмысления происходящего и таким образом приводит к неадекватным эмоциональным реакциям. Нарушается отграничение «Я», становятся размытыми и проницаемыми границы с окружающим, например при бредовой ориентации в пространстве. «Я» больного растворяется во «всем», или внешние воздействия подменяют его внутреннюю жизнь. Нарушение идентификации «Я» продуцирует обособленные части личности; больной уверен, что он одновременно прежняя личность и какой-то исторический персонаж, что приводит к бредовому расщеплению личности.
Наряду со схизисом, обычно выявляются следующие защиты (Вид, 2001).
● Психотическая проекция – приписывание собственной агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности внешнему миру; неспособность осознавать эти ощущения как собственные, размытость границ между внутренними и внешними переживаниями.
● Формирование реакции – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные.
● Психотическое отрицание – трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, в бред и галлюцинации.