● Формирование реакции – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные.
● Психотическое отрицание – трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, в бред и галлюцинации.
● Искажение восприятия себя – нарушение самосознания с утратой границ «Я», принадлежности себе собственных психических актов и стабильности своих индивидуальных качеств.
● Искажение идеальных представлений – нереалистично завышенные ожидания к собственной личности и окружающим.
● Инфантильные проекции – резкие переходы от любви к разочарованию – при позитивной проекции и от бунта к страху наказания – при негативной проекции.
Больные используют также вторичные психологические защиты.
● Невосприятие собственной роли в формировании дезадаптации с отсутствием мотивации к продуктивному поведению.
● Невосприятие истинного уровня дезадаптации с пассивным ожиданием улучшения.
● Невосприятие субъективных выгод дезадаптивной защиты, не соответствующей моральным установкам пациента.
● Манипулятивный уход от психосоциального стрессора, избавляющий от ответственности за свое поведение и жизнь в целом.
● Приемы косвенного контроля окружающих с помощью симптомов, саморазрушающего поведения, мнимой беспомощности.
Что делать. Не используйте прямые интерпретации, так как сознание больного заполнено потоком представлений из бессознательного. Основывайте интерпретацию патологических симптомов на знании особенностей архаичной психики[120] и мифологии. Имейте в виду, что лишение больного используемых им примитивных защит может вызвать у него страх хаоса. Это проявляется в ужасающих снах о мировых катастрофах, конце света, гибели родных и т. п. В таком случае укрепите сознательную сферу адаптации: прекратите касаться содержаний бессознательного, особенно сновидений, помогите восстановить личные связи и обеспечьте смену аналитика.
Интерпретируйте не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом оказывайте «здесь и теперь» больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности, отсутствия немедленной поведенческой ответственности за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации.
Необходимость нейтрализовать саморазрушающие тенденции пациента требует высокой активности психотерапевта и символического удовлетворения фрустрированных инфантильных потребностей больного. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его отгороженность и нескрываемую враждебность. Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.
При приближении анализа к субъективно болезненно воспринимаемому материалу сопротивление терапии нарастает. Вот характерные черты, которые появляются в следующем порядке (Вид, 2001).
1. Избирательное приведение аргументов в пользу своей защитной стратегии, произвольно вырванных из социального контекста и свидетельствующих о недостаточном учете всей полноты ситуации.
2. Ссылки на затруднения памяти, внезапную невозможность понять, сосредоточиться, прочувствовать и т. п., на неправдоподобную неориентированность в заведомо известном больному вопросе или невозможность его сформулировать.
3. Излишняя податливость, поспешное согласие с высказываниями врача без внутреннего их принятия.
4. Слезы или внезапно появляющийся симптом, исключающий возможность обсуждения проблемы при внешне декларируемой желательности его продолжения.
5. Опоздание или неявка на сессию без убедительных причин.
6. Уклонение в ходе беседы от проблемы или конфликта, непродуктивное переадресование инициативы, соскальзывание на другую тему или в чрезмерные обобщения, использование юмора для обесценивания эмоциональной значимости переживаний, снижение их масштаба.
7. Снабжение реальных фактов произвольными истолкованиями их значения, внутренняя противоречивость сообщаемой информации, искажение причинно-следственных связей.
8. Бездоказательное отстаивание субъективной правомерности собственного дезадаптивного поведения.
9. Отрицание существования действительности (реально имевших место событий, проявлений дезадаптации, реалистического прогноза).
10. Приведение псевдоаргументов, информации, содержащей намеренные, осознаваемые искажения реальной действительности.
11. Подача материала в очищенном от конфликтов и эмоций виде, молчание или малоинформативный речевой поток.
12. Стремление к сокрытию существенной для анализа проблем информации вплоть до отказа от ее сообщения и обсуждения.
13. Позиция терапевтического нигилизма: отрицание ценности терапии, постоянные жалобы на отсутствие эффекта, на то, что больной не узнает ничего нового.
14. Мгновенное, бездумное отрицание смысла тщательной интерпретативной работы[121] (в эти моменты часто виден контраст между жалобами на обманутые ожидания больного и его торжествующим внешним видом).
15. Защитная агрессия (вербальная и физическая).
В терапевтическом процессе используйте конструктивные фантазии, представления и сны, позволяющие выразить здоровые части «Я», а также все те иррациональные роли и самовосприятия, которые были пережиты больным в течение жизни. Постарайтесь вжиться в регрессированное состояние пациента и предоставить ему свое здоровое «Я» для интегрирования больных и фрагментированных частей.
Пациент обычно развивает негативный перенос, и, чтобы обратить разрушительную нарциссическую агрессию в конструктивную, следует контролировать степень напряжения пациента; создавать и поддерживать терапевтический климат, в котором пациент может ощущать и вербализовать свои агрессивные импульсы. Помогайте пациенту разрешать непосредственные препятствия к вербальной разрядке этих импульсов.
Последовательность шагов психоаналитической терапии:
1) сформируйте и молча проанализируйте нарциссический (доэдипов) перенос;
2) изучите попытки пациента войти в контакт с аналитиком, чтобы определить их источник и историю, и получите отклик, необходимый для контроля интенсивности сопротивления;
3) распознайте и проанализируйте нарциссическое контрпереносное сопротивление;
4) воздействуйте на нарциссическое переносное сопротивление посредством присоединения к сопротивлению пациента;
5) проработайте нарциссическое переносное сопротивление;
6) создайте и исследуйте объектный перенос (эдипова типа);
7) распознайте и молча проанализируйте контрпереносное сопротивление;
8) проинтерпретируйте объектное переносное сопротивление;
9) проработайте объектное переносное сопротивление;
10) разрешите сопротивление к окончанию лечения.
Групповая терапия
Групповая терапия больных шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими. Такой пациент больше склонен идентифицироваться, чем существовать в определенной форме. Поэтому он нередко предпочитает говорить о себе в третьем лице, как и его голоса, и поэтому ему легче мысленно участвовать в беседе других людей, чем включаться в настоящий диалог. Эта особенность больных служит важным терапевтическим фактором групповой терапии.
Она проводится после снятия острой симптоматики и вовлекает пациента в терапевтический процесс, показывает пользу разговора, выявляет проблемы, ослабляет изоляцию, дает возможность помогать другим, уменьшает стресс госпитализации. Создайте в группе позитивную, конструктивную и поддерживающую атмосферу. Предвосхищайте зарождение конфликта и своевременно гасите его, в крайнем случае переключая агрессию на себя.
Периодически проверяйте состояние участников, задавая им вопросы:
● Ты чувствуешь, что мы слишком давим на тебя?
● Это вызвало у тебя слишком большую неловкость?
● Тебе кажется, что сегодня ты был слишком откровенным?
● Я вторгся на запретную территорию, задавая тебе сегодня такие прямые вопросы?
Поддержку оказывайте быстро и прямо: открыто оцените усилия, добрые намерения, сильные стороны пациента, позитивный вклад в дискуссию, риск, на который он пошел. «Похвалите пациента, который не произнес ни слова, за то, что просидел всю сессию; другого, который уходит, не дождавшись конца встречи, – за то, что присутствовал 20 минут; опоздавшего – за то, что явился; пассивных пациентов – за внимание в течение всей встречи. Если высказывания странны или путаны – все равно отметьте их – как попытку коммуникации. Если пациенты пытаются давать советы, даже неуместные, вознаградите их за желание помочь» (Ялом, 2010, с. 517).
● Я вторгся на запретную территорию, задавая тебе сегодня такие прямые вопросы?
Поддержку оказывайте быстро и прямо: открыто оцените усилия, добрые намерения, сильные стороны пациента, позитивный вклад в дискуссию, риск, на который он пошел. «Похвалите пациента, который не произнес ни слова, за то, что просидел всю сессию; другого, который уходит, не дождавшись конца встречи, – за то, что присутствовал 20 минут; опоздавшего – за то, что явился; пассивных пациентов – за внимание в течение всей встречи. Если высказывания странны или путаны – все равно отметьте их – как попытку коммуникации. Если пациенты пытаются давать советы, даже неуместные, вознаградите их за желание помочь» (Ялом, 2010, с. 517).
В.М. Воловик (1973, 1980) выделяет несколько уровней задач групповой психотерапии больных малопрогредиентной шизофренией.
Решение задач 1-го уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), с помощью психогимнастики, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).
Для решения задач 2-го уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения.
3-й уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий.
Наконец, 4-му уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных дискуссий.
Автор предложил два взаимодополняющих вида групповой терапии: «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания». Последние представляют собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой терапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов позволяет обсуждать широкий круг проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспектива половой жизни больного и его брачных отношений) и др.
Ведение группы больных шизофренией, по В.Д. Виду (2001), отличается директивностью и структурированностью с учетом низкой сплоченности и малой возможности подражания предлагаемым образцам социального поведения. Полезно готовить план занятий и резюмировать выполнение каждого пункта, прежде чем переходить к следующему. Следует активно задавать вопросы, часто осуществлять краткие и фокусированные вмешательства, постоянно стимулировать ответственность группы за содержание занятия. Поскольку больные плохо переносят стресс, их необходимо защищать от взаимной вербальной агрессии.
Если больной заявляет, что «ничего не понимает», попросите участников группы разъяснить и уточнить происходящее. Когда больной жалуется, что «ему не дали вставить слова», напомните ему, что в обстановке дискуссии можно перебивать собеседника. Пассивный больной может оправдывать свое молчание тем, что «ему ничего не приходит в голову» или что он боится «сказать что-нибудь не то», то есть боится выглядеть глупее других. В таких случаях укажите, что группа – не место для интеллектуального соперничества, сюда все пришли учиться на ошибках, своих и чужих. Этот же довод помогает справиться с позицией пассивного наблюдателя.
Больным, которые акцентируют внимание на уникальности своих проблем, напомните, что в основе поведения людей лежат общие психологические механизмы, поэтому все мы совершаем похожие ошибки при решении своих проблем.
Аарон Бек с соавт. (1980) выявил у больных шизофренией достаточно типичные когнитивные ошибки:
● неправомерные обобщения (использование логически неоправданных параллелей для объяснения событий);
● избирательное абстрагирование (неправомерное использование части для оценки целого);
● ошибки в правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности;
● ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам.
А.Б. Холмогорова (2013) приводит программу тренинга когнитивных функций, основными направлениями которой являются:
● усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств;
● усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления с помощью упражнений на совместную деятельность в парах и группе;
● развитие когнитивной точности и дифференцированности сознательного восприятия;
● тренировка распознавания невербальных коммуникаций и точности воспроизведения речевого поведения партнера;
● снижение интеллектуальной ангедонии путем связывания интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом;
● регуляция больным своих эмоциональных состояний и процесса мышления посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу.
Тренинг социальных навыков восполняет дефицит социального восприятия, улучшает невербальное поведение, помогает решать повседневные проблемы. Разделите тренинг на 3 этапа, это: а) отработка способов приема информации; б) выбор ответной реакции; в) выбор подходящей формы для ответа. Стройте программу тренинга дозированно, структурированно и директивно, поскольку гиперстимуляция или небрежное планирование занятия могут вызвать эмоциональный стресс у больных с их обостренной чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефицитом внимания и трудностями в переработке информации.
Разъясняйте больному, как вести себя в той или иной ситуации. Проводите ролевой тренинг, когда больной воспроизводит то, что видит на живой (при участии терапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения. Желаемое поведение больного подкрепляйте похвалой и закрепляйте с помощью домашних заданий (Кори, 2003).
Примером тренинга социальных навыков может служить программа Хогарти и Андерсена (1986), приведенная на предыдущей странице.
Я. Морено (2003, с. 112) успешно использовал для лечения больных шизофренией психодраму, что позволило ему сделать следующий вывод: «Психодрама предоставила пациентам среду, в которой их внутреннее “Я” могло развиваться и раскрываться. В этой среде они могли выражать свои иллюзии и галлюцинации в той степени, в которой это было бы невозможно в обычной терапевтической ситуации. С помощью психодраматического процесса были разыграны все роли, которые нуждались в презентации, и, поскольку были установлены межролевые отношения между пациентами и вспомогательными “Я”, мы смогли остановить дальнейшее ухудшение и в 25 случаях вывести пациентов на такой уровень взаимоотношений, который более пригоден для жизни за стенами клиники».
Морено разработал для больных шизофренией ряд психодраматических техник.
Техника замещающей роли. Пациента, отказывающегося играть самого себя, просят сыграть из роли персонажа, связанного с ним. Если он и это считает вторжением в свою приватность, ему предлагают выбрать какую-нибудь символическую роль.
Техника зеркала. Чтобы пациент, чрезмерно включающийся в роль, мог увидеть себя со стороны, вспомогательные «Я» играют роль пациента, а также другие, введенные им роли. Эта техника используется и при отказе пациента играть, при этом учитывают его замечания из зрительской позиции и в подходящий момент предлагают забрать свою роль у вспомогательных «Я».
Техника проекции. Пациент с помощью вспомогательных «Я» разыгрывает ситуацию, которая существует в его воображении (наподобие сцены отравления отца, поставленной Гамлетом перед матерью с помощью бродячих актеров).
Техника обмена ролями. Пациент в роли терапевта лечит вспомогательное «Я», играющее самого пациента.
Техника символической дистанции. Вначале пациент играет роль, исключающую симптом (например, сын, бьющий мать, играет принца, у которого не поднимается рука на королеву). Затем социальный статус ролей постепенно снижается до реального с сохранением контроля над агрессией.