Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации моделируйте их, удерживая пациента от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности ситуаций и отсутствии необходимости в прежних реакциях на них. В это время помогите ему понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не нужно избавляться.
Психодинамическую терапию фокусируйте на теме питания и представлений об идеальной комплекции. Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и фрустрацию за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Определенная пища может иметь различное символическое значение. Молоко дает чувство защищенности, мясо – силу, икра – престиж, кофе и спиртное – чувство взрослости, сладости – награды. В рамках аддиктивного поведения обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения» и отражает уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Для больного важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести». При этом используется такая защита, как отмена.
Каждая оргия завершается переживанием вины и стыда, в результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в других сферах. Не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, психика прибегает к спасительной анозогнозии, которую можно расценить как аддиктивную защиту отрицанием. Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булимическую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне, таким образом возникает порочный круг.
Сам процесс еды при булимии призван заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако из-за невозможности остановиться обнаруживается зависимость. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности.
Переедание и избыточный вес могут быть вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре, когда девушка пытается таким образом преодолеть инфантильную зависимость. Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде: а) в основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки, пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни; б) символически реализуются фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы). Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.
Тучные люди обвиняют в неудачах свою внешность. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и женской половой роли. Женщина может также использовать избыточный вес для протеста против общества, в котором доминируют мужчины, желающие видеть в женщинах стройных и пассивных сексуальных роботов. Массивность и солидность скрывает неуверенность мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода). Вторичная выгода от ожирения состоит в расчете на то, что к лицам с избыточным вестом предъявляется меньше требований. Тучные мужья избегают домашней работы и секса, прячась в свою неприступную крепость – пропитанную жиром вялую мускулатуру.
Будьте готовы к тому, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы. В ходе терапии анализируйте механизмы неизбежных рецидивов. Терапию можно считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума.
Психосоматические и соматопсихические расстройства
Психосоматические нарушения включают соматоформные расстройства и психосоматические болезни. Главной характеристикой указанных расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся несмотря на отрицательные результаты многочисленных медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.
Соматоформные расстройства – это психогенные нарушения функций организма. В эту группу входят бессонница, головные, мышечные и суставные боли, вегетососудистая дисфункция, расстройства дыхания и пищеварения, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла. Сюда же относятся конверсионные (псевдоневрологические) расстройства, когда психологические симптомы превращаются в двигательные и чувствительные нарушения, не соответствующие ожидаемой локализации и имеющие символическое значение.
Симптомы связаны с волнением по времени их появления или усиления, а также по степени выраженности. Они быстро сменяют друг друга, блуждая по телу, меняя форму и интенсивность. Со временем функциональные нарушения перерастают в психосоматические болезни: бронхиальную астму, гипертоническую, коронарную и язвенную болезни, нейродермит, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз. В эту группу включают также сахарный диабет взрослых (СД II) и аллергию.
Чтобы понять механизмы развития психосоматического расстройства у пациента, необходимо ответить по крайней мере на два вопроса: почему подобная жизненная ситуация вызвала у него такую реакцию и почему она затронула именно органы и системы – какое символическое значение для пациента они имеют? Ответы на эти вопросы следует искать в физиологии, эмоциональной сфере, особенностях личности, глубинных психологических (психодинамических) механизмах, объектных отношениях, семье и социальных взаимодействиях.
Определение смыслов и выгод болезни. Часто бывает, что болезнь возникает в случае какой-то одной вторичной выгоды (например, ухода от ответственности). Но возникнув и укоренившись, она сохраняется уже ради какого-то другого преимущества (например, удерживание внимания близких). Задайте пациенту следующие вопросы:
● Что для вас значит болезнь?
● Что означает для вас избавиться от болезни?
● Как болезнь помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от болезни?
● Чего избежать помогает вам болезнь?
● Каким образом болезнь предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?
● Какие чувства вам помогает выразить болезнь?
● Каким вы были до того, как появилась болезнь?
● Что происходило в вашей жизни, когда появилась болезнь?
● Как все изменилось после того, как появилась болезнь?
● Что произойдет, когда не будет болезни?
● Какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет) после того, как болезнь исчезнет?
Преимущества, которые пациент оценит как наиболее вероятные причины возникновения и сохранения болезни (по отдельности), скорее всего, и окажутся теми самыми главными выгодами, с которыми надлежит разобраться в первую очередь. Предложите пациенту подумать, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставила ему болезнь: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Затем попытайтесь вместе с ним определить правила и убеждения (фиксированные идеи), которые мешают ему удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.
Показания для проведения психотерапии. Пациент должен быть способен к осознанию конфликта. Ему небходимо осознавать, что психосоматические симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от него. Психосоматические симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы. Психосоматический симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие как ятрогенные (вызванные врачами) фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни. Пациент должен чувствовать в себе потребность выговориться специалисту и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Недостаточно, когда он хочет, чтобы его расспрашивали и уговаривали, ожидая от вас чуда. Важной предпосылкой эффективности терапии является активное внутреннее сотрудничество пациента.
Показания для проведения психотерапии. Пациент должен быть способен к осознанию конфликта. Ему небходимо осознавать, что психосоматические симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от него. Психосоматические симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы. Психосоматический симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие как ятрогенные (вызванные врачами) фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни. Пациент должен чувствовать в себе потребность выговориться специалисту и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Недостаточно, когда он хочет, чтобы его расспрашивали и уговаривали, ожидая от вас чуда. Важной предпосылкой эффективности терапии является активное внутреннее сотрудничество пациента.
Беседу с психосоматическим пациентом начинайте с вопросов общего содержания («Что привело вас ко мне?» и т. п.). Отдавайте предпочтение открытым вопросам перед закрытыми, на которые можно дать однозначный ответ. Избегайте употребления терминов, сленга, оценочных суждений. Стремитесь заменять монологи диалогом. Сохраняйте спокойствие и не позволяйте мешать себе. Контролируйте собственные эмоциональные порывы в ходе беседы. Осторожно подкрепляйте волю пациента к выздоровлению и его мотивацию, целенаправленно и экономно прибегайте к успокоению. Укрепляйте рабочий альянс и говорите о взаимной ответственности. Переспрашивайте, все ли понятно пациенту. Резюмируйте самые важные моменты разговора. Не поддавайтесь искушению односторонней ориентации на симптомы. Структурируйте беседу, но не сужайте ее и со всеми своими соображениями и возражениями настраивайтесь на ситуацию в целом.
Наиболее серьезные ошибки при ведении беседы с психосоматическим пациентом:
● недостаточное структурирование;
● слишком длинные реплики;
● слишком продолжительные паузы;
● сложная манера выражаться (употребление профессиональных терминов, стремление показать свою образованность);
● слишком личные реакции;
● готовность во всем соглашаться с пациентом;
● наводящие и риторические вопросы;
● грубое прерывание пациента;
● игнорирование его вопросов и чувств;
● поучения, ирония, принижение значимости пациента или третьих лиц.
Мне снился Фрейд. Что бы это значило?
Станислав Ежи ЛецСоматизированное, ипохондрическое и болевое расстройства
Соматизированное расстройство диагностируется при наличии следующих признаков.
1. В течение двух и более лет множественные и видоизменяющиеся соматические симптомы, которым не было найдено адекватного соматического объяснения.
2. Постоянная озабоченность симптомами, ведущая к неоднократным консультациям и обследованиям, постоянному самолечению и обращениям к представителям парамедицины.
3. Стойкое недоверие к врачам различных специальностей, которые пытались разубедить больного в существовании органической причины симптомов, упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.
4. Не менее шести симптомов из двух различных групп:
а) желудочно-кишечные симптомы: боли в области живота, тошнота, чувство переполнения или вздутия живота, дурной привкус во рту, рвота или отрыжка пищей, частый жидкий стул или самопроизвольный выход жидкости из ануса;
б) сердечно-сосудистые симптомы: одышка без нагрузки, боли в грудной клетке;
в) мочеполовые симптомы: дизурия или учащенное мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, необычные или обильные менструальные кровотечения, рвота при беременности, сексуальное безразличие или дисфункция;
г) кожные и болевые симптомы: появление пятен на коже или изменение ее цвета, неприятное онемение или покалывание, боли в суставах, конечностях или в спине, головные боли.
Расстройство возникает чаще у женщин с началом менструаций и проявляется самыми разнообразными вегетовисцеральными расстройствами, возникающими при фрустрации актуальных потребностей. В анамнезе обычны многочисленные госпитализации в соматические стационары и безрезультатные хирургические операции.
В личности преобладают истероидные и компульсивные черты. Больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Свои жалобы они излагают весьма драматически, излишне детализированно и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени. Больные крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. У них обычно неустойчивые супружеские отношения, нередки суицидные мысли, которые могут реализоваться на фоне употребления ПАВ.
Длительный поддерживающий контакт с врачом позволяет вдвое снизить число госпитализаций. Необходимо проявить серьезное отношение к симптомам и постепенно перемещать фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больной. Показана релаксационная и поведенческая психотерапия.
Дисморфофобия проявляется глубокой озабоченностью мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих. Для постановки диагноза необходимо стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии конкретного тяжелого соматического заболевания или стойкая озабоченность дисморфофобическим уродством, наличие критериев 2-го и 3-го соматизированного расстройства. Больные чаще всего переживают из-за своих морщин, пятен и волос на коже, величины носа, груди или пениса, ширины бедер, размера ступни. Некоторые делают пластические операции. Расстройство в основном встречается у подростков, девушек и юношей.
Опросник к кожным заболеваниям и аллергии
● Реагируете ли вы «раздраженно»?
● Бывает ли, что у вас «зудит» высказать свое мнение?
● Что вас «раздражает» в действии?
● Что заставляет вас «лезть из кожи вон»?
● Какие еще вы знаете пословицы и поговорки относительно вашего заболевания?
● Считаете ли вы свою кожу «зеркалом души»?
● Много ли значения вы и ваш партнер придаете вашей внешности?
● Большую ли роль играет для вас косметика?
● Хотите ли вы кого-нибудь «держать подальше от своего тела»?
● Добивается ли кто-нибудь таких отношений с вами, которых вы не желаете или не в состоянии допустить?
● Приятны ли вам ласки и физические контакты?
● Какое значение имеют для вас и вашего партнера социальные контакты (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги)?
● Что в этом отношении у вас общего с партнером и чем вы отличаетесь?
● Хотите ли вы иногда «вылезти из привычной кожи», однако вам не удавалось «избавиться от кожи»?
● Господствуют ли в ваших мыслях односторонние, негативные представления?
● Какие «правила жизни» (справедливость, опрятность, пунктуальность, бережливость, контакты и пр.) «выводят вас из себя»?
● Какое влияние оказывает ваше заболевание на вашу профессиональную деятельность?
● Какое влияние оказывает ваша работа или профессия на ваше заболевание?
Ипохондрическое расстройство характеризуется стойким убеждением в наличии одного или нескольких определенных тяжелых прогрессирующих заболеваний или дефекта внешности. Симптомы чаще касаются желудочно-кишечных органов, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из самых частых предполагаемых пациентами болезней – рак. Расстройство встречается чаще у мужчин, пик заболевания приходится на 40–60 лет.
Больные жалуются на тяжесть и стеснение в груди, давление и пульсацию в различных частях тела, озноб, расстройства аппетита, «разорванный» сон во второй половине ночи с ранним пробуждением. Свои жалобы на здоровье больные излагают весьма драматически, излишне детализированно и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени.
Они сопровождают свои жалобы демонстрацией обширной медицинской документации, ссылаются на прочитанную в популярной литературе информацию. При этом они игнорируют занятость врача, ожидающих других больных, жалуются на предыдущих специалистов, близких, начальство и т. п. Их монолог отличается монотонностью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке прервать его или не согласиться с каким-то утверждением они проявляют бурное негодование. Они многократно пытаются убедить в этих диагнозах специалистов, занимаются самолечением. Такие люди становятся профессиональными медиками или, наоборот, с подчеркнутым пренебрежением относятся к медицине и к собственному здоровью.