Выделяют сенестопатически-ипохондрический синдром, развивающийся из сенестопатий – крайне тягостных необычных ощущений: жжения, переливания, разбухания и т. п. Эти ощущения трудно поддаются описанию, изменчивы, не имеют определенной локализации и связи с конкретными органами. Иногда больные могут наносить себе ранения в те области тела, где неприятные ощущения особенно велики. На фоне пониженного настроения с идеями самообвинения могут развиться суицидные тенденции. В ряде случаев к сенестопатиям присоединяются сверхценные ипохондрические идеи, которые могут переходить в монотематический бред.
В отличие от больных соматизированным расстройством внимание больного в большей степени направлено на наличие предполагаемого прогрессирующего заболевания, а не на сами симптомы. Ипохондрический больной чаще настаивает не на ликвидации симптомов, а на обследовании, чтобы подтвердить наличие воображаемой болезни. Если больные соматизированным расстройством могут употреблять избыточное количество лекарств, то ипохондрические больные обычно опасаются лекарств и их побочных действий.
Ипохондрический синдром развивается обычно у тревожно-мнительных личностей, отличающихся эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Больные крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. У них обычно неустойчивые супружеские отношения, нередки суицидные мысли, которые могут реализоваться на фоне употребления ПАВ.
Ипохондрический синдром вначале может проявляться в контрфобической форме – как «ипохондрия здоровья». Последняя наблюдается у стеничных людей, любующихся своим телом, получающих удовольствие от ежедневных физических упражнений. Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят у них к появлению повторяющихся «ипохондрических раптусов» – вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и дисфорическими проявлениями, сенестопатиями и вегетососудистыми кризами.
Психотерапия больных с ипохондрическим синдромом в большинстве случаев сводится к периодическим осмотрам врачом, убеждающим больного, что он не покинут и его переживания воспринимаются всерьез. Длительный поддерживающий контакт с одним врачом позволяет заметно снизить число госпитализаций. Однако подобные осмотры и беседы оказывают на больного лишь кратковременное успокаивающее воздействие. Более эффективна групповая терапия, обеспечивающая эмоциональное взаимодействие и поддержку, а также сублимирование творческого воображения (Бурно, 2006).
В когнитивной терапии терапевтическими мишенями служат, например, следующие ипохондрические установки:
● Если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак.
● Тошнота является признаком нераспознанной язвы желудка.
● Внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич.
● При малейшем недомогании следует как можно скорее обратиться к врачу.
● Я должен избегать чрезмерных усилий, беречь силы.
● Если я вспотел, я допустил опасную перегрузку.
● Я не могу переносить боль.
Рассмотрите с пациентом порочный круг: оценка себя как больного – повышение щадящего и избегающего поведения – ослабление физической выносливости – учащение неприятных ощущений при нагрузке и появление их в результате тревожного ожидания – подкрепление мысли о болезни. Осознание этого механизма может, в частности, облегчить решение о необходимости занятий физкультурой для постепенного улучшения физической формы и самочувствия.
В психоанализе больных ипохондрическими фобиями выявите символическое значение затронутых органов, которые могут ассоциироваться со страхом кастрации, беременности, объектами идентификации, магически поглощающихся через определенные отверстия тела. Для ипохондрика его тело становится значимым партнером. Тревожное внимание к своим соматическим функциям («забота вместо любви») является регрессивным возвращением в детство, когда мать заботилась о теле ребенка.
Ипохондричные больные обычно с детства обижены на тех, кто должен о них заботиться, и символически изливают свои обиды, жалуясь на свои симптомы. Отвергая предлагаемую медицинскую помощь как неэффективную, они неосознанно мстят за недостаточное принятие себя. Ипохондрические опасения имеют защитное значение, поскольку ограждают от столкновения с более серьезными угрозами и с самой смертью. Озабоченность происходящим в своем организме защищает больных от осознания своей малоценности, а телесные страдания становятся символическим искуплением иррациональной вины. Фиксация на своем здоровье служит вытеснению интрапсихического конфликта, возникающего в межличностных ситуациях, в результате психическое расстройство оказывается единственным общественным аспектом жизни ипохондрика.
Сенестопатически-ипохондрический синдром может развиться у пациента в результате его идентификации с больным родственником под влиянием чувства вины за свое преимущество и инфантильного страха кастрации.
Проявляя серьезное отношение к симптомам, постепенно перемещайте фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больного. Необходимы осознание этих конфликтов, изменение заостренных противоречивых эмоциональных отношений, разрядка напряжения с помощью релаксации. Затем терапевтическими мишенями становятся основы ипохондрии: отсутствие смысла, полноты жизни, невозможность оптимистических планов, надежды, желание убежать в более благоприятную среду, улучшить отношение к себе, сексуальная неудовлетворенность, нарушение отношения к телу и его функциям.
Хроническое соматоформное болевое расстройство проявляется сильными, длительными, частыми болями в определенной области тела без органических причин с ипохондрической фиксацией на ней и частыми обращениями к врачам, обычно с требованиями операции. Характерны ангедония, снижение либидо, нарушения сна и раздражительность. Типично, что боли реагируют не на анальгетики, а на нейтральные лекарства. В отличие от соматогенной боли психалгия не поддается непосредственному влиянию со стороны эмоциональной и когнитивной сферы, внимания и ситуаций. Психогенный болевой синдром менее полиморфен и позже начинается, чем у больных соматизированным расстройством, он редко наблюдается у мужчин. При ипохондрическом расстройстве боли флюктуирующие; конверсионные боли менее стойкие, чем соматоформные.
Выделяют несколько вариантов патологических ощущений:
● парестезии – ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т. п., не обусловленные внешним раздражителем;
● психалгии, являющиеся следствием физиологического повышения болевого порога; это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные;
● сенестоалгии, отличающиеся более причудливым и своеобразным характером – например, головные боли здесь жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие, распирающие;
● сенестопатии – тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям; характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их (как бы стягивание, жжение, перепиливание и т. п.).
Наиболее распространенными вариантами являются головная и зубная боль, боли в мышцах и суставах, радикулит, боли в области придатков у женщин. Приступы начинаются внезапно и тяжело, без какого-либо явного провоцирующего фактора; за нескольких недель боли нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность. Во время приступа головной боли пациенты часто возбуждены и могут даже биться головой в попытке облегчить боль. Боли в животе обычно сочетаются с вздутием, тошнотой и рвотой, связаны с конфликтами по поводу беременности и материнства. Для истероидных женщин типичны яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь в голове, игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.
Опросник при болевом синдроме
● Какие ситуации связаны для вас с психологическим напряжением, особенно чрезмерным, с мобилизацией всех сил, опасениями из-за возможных ошибок или неуспеха, боязнью возможной критики со стороны окружающих, обременительной для вас необходимостью управлять действиями других?
● В каких ситуациях вам свойственно ожидать указаний от других или колебаться, сомневаться при выборе решений? Избегать риска, перестраховываться, искать удобной возможности переложить ответственность на чужие плечи?
● В каких ситуациях вы могли бы активно действовать, но не разрешаете себе это сделать, подавляете свои желания, вынуждены собственными руками сковывать свою инициативу? Как ваше тело стремится уходить от ответственности и на какие области тела «груз ответственности» давит больше всего? Обратите пристальное внимание на ощущения в области задней поверхности шеи, а также нижней части живота.
● В каких ситуациях вам свойственно ожидать указаний от других или колебаться, сомневаться при выборе решений? Избегать риска, перестраховываться, искать удобной возможности переложить ответственность на чужие плечи?
● В каких ситуациях вы могли бы активно действовать, но не разрешаете себе это сделать, подавляете свои желания, вынуждены собственными руками сковывать свою инициативу? Как ваше тело стремится уходить от ответственности и на какие области тела «груз ответственности» давит больше всего? Обратите пристальное внимание на ощущения в области задней поверхности шеи, а также нижней части живота.
● Дайте своему вниманию поблуждать по различным частям тела, «пройдите» вниманием все тело. Какие части у себя вы чувствуете? Отметьте боли и зажимы, которые вы обычно не замечаете.
● Какие мышечные напряжения вы чувствуете? Не старайтесь их расслабить, дайте им продолжиться. Постарайтесь определить их точное месторасположение. Обратите внимание на ощущение кожи.
● Чувствуете ли вы свое тело, связь головы с туловищем, свои руки и ноги? Полностью ли вы осознаете себя? Какие «белые пятна», «пустоты» отмечаете в своем теле?
Чтобы лучше понять значение обнаруженных болей и напряжений, вспомним расхожие выражения.
● Если у меня жесткая шея, не упрям ли я? Что причиняет мне боль в шее? Я высоко задираю голову – не высокомерен ли я?
● Я выдвигаю вперед подбородок – не хочу ли я лидировать?
● Мои брови выгибаются дугой – не надменен ли я? У меня нахмурены брови – я сержусь?
● У меня сжимается горло – не хочу ли я закричать?
● Мое горло стянуто – нет ли там чего-то, чего я не могу проглотить?
● Я чувствую тошноту – чего я не могу переварить?
● Мое тело дрожит – я испуган?
● Я чувствую себя разбухающим – не готов ли я разразиться гневом?
Опросник к головным болям и мигрени
● Вы когда-нибудь размышляли так, что «ломали голову» или «голова трещала»?
● Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
● Кто-то «не обратил на вас внимания» («перепрыгнул через вашу голову»)?
● Считаете ли вы, что к некоторым делам нужно «приложить голову»?
● Делали ли вы что-нибудь «сломя голову»?
● Характерно ли для вас «быть всегда в заботах»?
● Вас считают «светлой головой» или легкомысленным?
● Часто ли вы кажетесь «безголовым», теряя рациональный контроль над собой?
● Что вы понимаете под выражением «интеллектуальный пессимизм»?
● Думаете ли вы о своем будущем чаще пессимистично?
● Почему сужаются кровеносные сосуды в голове?
● Можете ли вы открыто выражать свои чувства?
● Является ли для вас общение с друзьями, знакомыми, гостями разгрузкой и расслаблением, или вы еще перед встречей начинаете волноваться: «Будут ли они довольны?.. У других было больше что предложить на стол!.. После придется снова все убирать!».
Для снятия головной боли, вызванной мышечным напряжением, следует потянуть голову вправо, затем влево, назад и вперед; поднять брови как можно выше, а затем зажмуриться; стиснуть зубы, а потом как можно шире открыть рот; потянуть плечи вверх и затем «бессильно» свесить руки. Чтобы снять головную боль, связанную с сосудистыми нарушениями, надо положить одну руку на верхнюю часть грудной клетки, а другую на пупок. Во время вдоха нижняя рука должна подниматься, а верхняя почти не двигаться. После спокойного вдоха сделать медленный долгий выдох и после короткой паузы возобновить диафрагмально-брюшное дыхание.
Психогенную головную боль можно быстро снять с помощью внушения в гипнозе. Эффективна техника прогрессивной десенсибилизации и суггестивные методы терапии. Показаны аутогенная тренировки и динамическая терапия, направленная на осознание и проработку чувства вины и повышение самооценки. С целью уменьшить вторичную выгоду от болевого поведения примените семейную терапию.
Опросник к болезням суставов
● Ощущаете ли вы себя «согнутым жизнью»?
● Считаете ли вы себя скорее «несгибаемым человеком» или думаете, что у вас «сломан хребет»?
● Какие еще вы знаете пословицы и поговорки относительно вашего заболевания?
● Есть ли у вас «пунктики» вроде аккуратности, чистоплотности, пунктуальности, трудолюбия, послушания, бережливости, обязательности и т. п., от проявления которых вы сразу «размякаете» или «распрямляете спину»?
● Чувствуете ли вы себя «распятым» или стараетесь «не опускать головы» и не сгибаться»?
● Переживали ли вы в последние пять лет потерю близких в связи с разводом, переездом, смертью?
● Замыкаетесь ли вы в себе, порываете социальные контакты или сокращаете их?
● Какое влияние оказывает ваше заболевание на ваши перспективы и установки к собственному будущему?
● Надеетесь ли вы на ваше физическое восстановление?
● Довольны ли вы своей профессией?
● Какое значение имеют трудолюбие и работа в вашей жизни?
● Беспокоитесь ли вы о своем профессиональном будущем, о пенсии, увольнении, переквалификации?
● Что значит для вас жизнь, если вы не сможете работать?
Визуализация боли. Расслабьтесь и сосредоточьтесь на боли. Какого она цвета? Постарайтесь поточнее увидеть ее цвет, размер и форму. Это может быть ярко-красный шар, размером с теннисный мяч или яблоко. Мысленно удалите это шар из своего тела и поместите его на расстоянии метров трех от вас. Мысленно увеличьте этот шар до размеров баскетбольного мяча. Затем уменьшите его до размеров горошины. Теперь пусть он станет такого размера, как ему хочется. Обычно он возвращается к тому размеру, с которого началась визуализация. Начните изменять цвет шара. Сделайте его сперва желтым, затем бледно-зеленым. Теперь возьмите зеленый шар и поместите его обратно, в первоначальное место. Обратите внимание, не удалось ли вам уменьшить боль. Откройте глаза и перейдите к следующему упражнению.
Упражнения для разрядки мышечного напряжения и фрустрации (Кермани, 2002)
«Стон»
Сядьте на краешек стула, положив на колени руки и закрыв глаза. Слегка покачивайтесь вперед и назад, издавая звуки, выражающие печаль или отчаяние, пока не наступит облегчение. Если возникнет потребность плакать – перейдите к следующему упражнению.
«Плач»
Вообразите себя на сцене услышавшей скорбную весть, порыдайте от всей души, стараясь включить все мышцы лица, шеи, плеч, предплечий и груди.
«Высвобождение двигательной активности»
Встаньте и закройте глаза, мысленно исследуйте свое тело от пяток до головы, зафиксировав особенно напряженные участки. Откройте глаза, осторожно подвигайте и потрясите всем телом, особенно в местах наибольшего напряжения, пока оно не расслабится. Проверьте тело еще раз и при необходимости повторите упражнение.
«Истерика»
Ложитесь на спину и колотите руками и ногами по постели, издавая любые звуки, которые просятся наружу. Делайте упражнение до тех пор, пока не захочется спокойно полежать и отдохнуть.
«Разрядка гнева и агрессии»
Составьте список мест, ситуаций и людей (включая себя самого), которые вызывали или вызывают ваш гнев. Выберите объект агрессии, сядьте на стул с наклоном вперед, положите на колени подушку, а на нее – руки ладонями вверх, закройте глаза. Похлопывайте по подушке руками, и когда это станет полуавтоматическим действием, начните издавать рычащий или утробный звук. Позвольте звукам становиться все громче, а похлопыванию все тверже, пока не выплеснется вся накопившаяся ярость. Можно представлять подушку объектом гнева, притоптывать ногами, выкрикивать бранные слова и проклятия.
Психогенные расстройства дыхания и кровообращения
Невротический дыхательный синдром проявляется в виде дыхания вздохами или дыхательного корсета. О дыхании вздохами говорят, когда оно часто прерывается углубленными вздохами и удлиненным шумным выдохом. Такое дыхание обнаруживает состояние мрачно-раздражительной разбитости после бесплодных усилий и разочарования. Одышка возникает или усиливается в ситуациях, требующих от больного самоутверждающего поведения, которое тормозится чувством бессилия или страхом потери лидера, гарантирующего безопасность, но лишающего власти. Дыхательный корсет характеризуется невозможностью продохнуть в полной мере. Он часто наблюдается у пациентов с навязчивостями и служит проявлением препятствия поведенческому выражению эмоций («затаить дыхание»).