Больные отличаются тревожно-депрессивными и ипохондрическими чертами со склонностью к фобическим реакциям. Они чрезвычайно нормативны, безотказны и безропотны, обычно находятся в зависимых отношениях с доминирующим партнером, воспроизводя свой детский опыт. Поощряйте больного к тому, чтобы он вербализовал свой протест или пытался каким-нибудь образом изменить невыгодную для него ситуацию. Применяйте дыхательные упражнения, телесно ориентированные техники и аутотренинг.
Эффективны следующие формулы самовнушения: «Все спокойнее, все глубже становится сон. Как будто засыпаю на свежем воздухе, в уютном красивом месте. На душе спокойно и легко, уютно и тепло. Дышу чистым, свежим, прохладным воздухом. Когда я наслаждаюсь этим воздухом, на душе становится совсем тихо и легко. В груди тепло и спокойно. Приятно прохладный воздух входит и выходит во время дыхания. Вдох успокаивает. Выдох спокойный. Легко и свободно струится воздух. Приятный и освежающий. Дышится совершенно спокойно. Спокойно и непрерывно. Так приятно струится воздух. Совсем свободно. Свободно и легко. Дыхание спокойное, ровное. Выдох долгий, непрерывный. На душе спокойно и легко. Волнения перестают мешать дыханию и речи. При волнении легко остановиться, успокоить дыхание, дать расслабиться голосовым связкам. Это происходит само собой, совсем легко. При любых обстоятельствах дыхание спокойное, ровное, глубокое. В груди и горле легко и свободно. При любом разговоре дышится спокойно и легко».
Напряжение вокруг голосовых связок и горла ослабляется с помощью следующих упражнений (Кермани, 2002).
«Крик». Набрать полную грудь воздуху, прикрыть лицо подушкой и закричать изо всех сил. Повторить крик несколько раз до ощущения опустошения.
«Высвобождение шума». Издавать любые странные или детские звуки, которые просятся наружу, особенно те, которые запрещались в детстве.
«Мычание». Расслабиться и мычать нравящуюся мелодию, любые естественные звуки, при этом прикладывать руки к разным частям тела, чтобы ощутить, как они вибрируют во время мычания.
Лежащие в основе неразрешенные конфликты прорабатывайте аналитическими методами. Как правило, родители подвергали ребенка эмоционально фрустрирующему нормативному воспитанию. Бунтовать было опасно и «неправильно». На уровне магического мышления дыхание символизирует душу и жизнь. Дыхание – единственная вегетативная функция, доступная произвольному регулированию. Дышать одним воздухом с другим человеком – значит объединяться с ним при вдыхании этой невидимой субстанции и разъединяться при ее выдыхании. Вбирание запахов может быть связано с анальным эротизмом, а также с представлением о вдыхании души умершего человека и идентификации с ним.
Синдром гипервентиляции включает триаду: а) усиленное учащенное дыхание; б) парестезии; в) мышечные судороги. Наблюдаются также беспокойство, страх, тревога, затрудненное дыхание, кома в горле, сердцебиение, ощущение остановки сердца, неритмичность работы сердца, экстрасистолы, лабильность пульса и повышение АД. Синдром гипервентиляции проявляется в форме приступов и в хронической форме. Больные составляют от четверти до половины пациентов пульмонологических отделений. У них не выявляется выраженного нарушения бронхиальной проходимости, отсутствуют ночные приступы удушья.
Психогенный кашель является одним из проявлений синдрома гипервентиляции, он встречается чаще у детей и подростков. Кашель обычно громкий, сухой, лающий; длительный, с демонстративностью, преходящими соматосенсорными расстройствами, резистентный к традиционному лечению. Он продолжается годами.
Кашель-«закатывание» проявляется нарушением дыхания на вдохе. Он наблюдается у детей, которые подвергаются произвольной смене потакания и суровости со стороны родителей, не дающих им истинной любви.
В анамнезе выявляется игнорирование собственных потребностей, избегание противостояния и подавление агрессивных тенденций («Ребенок должен слушаться!»). Нервный кашель аналогичен тику, представляя собой замещение и эквивалент смущения или враждебности. Он может быть проявлением идентификации с кашляющим человеком или выражать инфантильные инстинктивные конфликты через воспоминание об органическом кашле в детстве.
Приступы кашля возникают как следствие неудовлетворенности в любви или связанной с ней неуверенности. Блокированный вдох символизирует защиту от удушливой домашней атмосферы. Кашель разряжает внутреннее напряжение, выполняет функцию громкого, но невербального и потому не такого опасного протеста. Он является также средством обратить на себя внимание, помешать, разозлить. Отхаркиваемый экссудат, как и моча или кал при энурезе и энкопрезе, символизирует оскорбление («Мне на тебя начхать!»).
Опросник к кашлю
● Можете ли вы «выпустить пар» при гневе или «кому-нибудь что-нибудь насвистеть»?
● Можете ли вы вспомнить еще какие-либо пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Какие?
● Характеризуются ли ваши отношения с окружающими «плохой атмосферой», «спертым» или «напряженным» воздухом, что затрудняет ваше дыхание»?
● Являются ли определенные люди «отдушиной» для вас?
● Можете ли вы вывести кого-либо «на чистую воду»?
● Хотели бы вы, чтобы коллеги, сотрудники, подчиненные «нуждались в вас, как в воздухе»?
● Должны ли вы иногда делать что-нибудь, что вам не нравится, но вы вынуждены «не открывать рта»?
● Бывает ли, что вы хотите кого-то «откашлять»?
● Можете ли вы открыть себе «доступ к воздуху», открыто высказывая свое мнение?
● Есть ли у вас потребность в «свежем воздухе», в свободе и возможности развития способностей?
● Можете ли вы сказать о своей работе, что чувствуете себя ограничиваемым, задавленным, перегруженным?
● Какие особенности поведения и характера сотрудников и шефа действуют вам на нервы?
● Как вы реагируете? Можете ли вы открыто говорить об этом? Или вы «задерживаете дыхание»?
● Сдерживаете ли вы себя, потому что для вас важно, «что подумают люди»?
● Знаете ли вы или можете вспомнить такие желания, может быть детские мечты, которые вы никогда не могли воплотить в жизнь?
● Что препятствует их реализации?
● Что бы вы стали делать и как бы стали жить, если бы у вас не стало проблем?
Опросник к простудным заболеваниям
● Есть ли кто-нибудь, кого вы «на дух не переносите»?
● Может, у вас «полон нос» от кого-нибудь или чего-нибудь?
● Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
● Считаете ли вы целесообразным самоустраняться в напряженных ситуациях, так как у вас «нос полон» от этого?
● Хотели бы вы лучше «залезть с головой под одеяло», чтобы ничего не видеть и не слышать?
● Прячетесь ли вы при разочарованиях обратно в свой «улиточный домик» (вместо того, чтобы сказать «разочарование лучше, чем очарованность!»)?
● Чувствуете ли вы себя на работе «издерганным»? Чем? Какими «мелочами»?
● Хотели бы вы получить «заслуженный» отдых, однако не решаетесь выразить это словами?
● «Безмолвствуете» ли вы или не «подлежите контакту», когда у вас простуда?
● От чего это защищает вас? Кого или чего (сознательно или нет) можете вы таким образом избежать?
● Избегаете ли вы контактов, при которых вам приходится кому-нибудь что-то «выкашлянуть»?
● Соблюдается ли при вашем заболевании вокруг вас некоторая «дистанция», которую вы иначе не можете организовать?
● Получаете ли вы благодаря вашему заболеванию то внимание, которого в других случаях не имеете в такой форме? От кого? Как?
● Вы пассивный или активный курильщик?
● Регулярно ли вы занимаетесь спортом?
● Какие планы у вас на ближайшие 5 дней? 5 недель? 5 месяцев?
Дыхательный эксперимент. Закройте глаза и сделайте 4–5 глубоких, но без усилия вдохов и выдохов. Можете ли вы почувствовать поток воздуха в горле? в носоглотке? в голове? При выдохе ртом дайте воздуху спокойно выходить и подставьте руку, чтобы почувствовать поток. Не держите ли вы грудь расширенной даже тогда, когда в нее не входит воздух? Втягиваете ли вы живот во время вдоха? Можете ли вы прочувствовать мягкий вдох до подложечной ямки и тазовой области? Чувствуете ли вы движение ребер вширь по бокам и на спине? Понаблюдайте за напряжением в горле, на челюсти, на смыкания в носоглотке. Обратите особое внимание на напряжение в диафрагме. Сосредоточьтесь на этих напряжениях и зажимах и следите за их развитием. Подумайте сейчас о чем-нибудь важном. Обратите внимание, как вы стараетесь сдержать дыхание, вместо того чтобы дышать глубже, как этого требует мобилизация сил. Что вы удерживаете, сдерживая дыхание? Крик? Попытку убежать? Желание ударить? Рвоту? Выпускание газов? Плач?
● Какие планы у вас на ближайшие 5 дней? 5 недель? 5 месяцев?
Дыхательный эксперимент. Закройте глаза и сделайте 4–5 глубоких, но без усилия вдохов и выдохов. Можете ли вы почувствовать поток воздуха в горле? в носоглотке? в голове? При выдохе ртом дайте воздуху спокойно выходить и подставьте руку, чтобы почувствовать поток. Не держите ли вы грудь расширенной даже тогда, когда в нее не входит воздух? Втягиваете ли вы живот во время вдоха? Можете ли вы прочувствовать мягкий вдох до подложечной ямки и тазовой области? Чувствуете ли вы движение ребер вширь по бокам и на спине? Понаблюдайте за напряжением в горле, на челюсти, на смыкания в носоглотке. Обратите особое внимание на напряжение в диафрагме. Сосредоточьтесь на этих напряжениях и зажимах и следите за их развитием. Подумайте сейчас о чем-нибудь важном. Обратите внимание, как вы стараетесь сдержать дыхание, вместо того чтобы дышать глубже, как этого требует мобилизация сил. Что вы удерживаете, сдерживая дыхание? Крик? Попытку убежать? Желание ударить? Рвоту? Выпускание газов? Плач?
Кардиофобический синдром диагностируется почти у всех больных общемедицинской практики, обращающихся с жалобами на сердце. Вызывающей ситуацией служит чередование зависимости и резкой фрустрации. Обычно это острый конфликт, разлука, покинутость и разочарование, а также переживание смерти близкого, особенно от болезни сердца. Часто встречается псевдоревматическая форма кардиофобии, развивающаяся обычно на фоне хронического тонзиллита и наличия тяжелого ревмокардита у кого-нибудь из близких родственников.
Пациент при физической нагрузке жалуется на боли в сердце, сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, периодические боли в суставах. Он добивается обследования, которое выявляет лишь легкое повышение температуры или минимальные изменения ЭКГ. Тем не менее по настоянию пациента ему проводят курс противоревматического лечения, за которым следуют консультации специалистов, высказывающих различные мнения. В результате у человека формируется убеждение в серьезности его «сердечного» заболевания.
Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный, он развивается обычно у информированных в области медицины людей на фоне психотравмирующей ситуации. Расстройство часто манифестирует панической атакой или тревожно-истерической реакцией с выраженной кардиалгией. Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: диффузным покраснением лица, появлением красных пятен на шее и груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (до 120 ударов в минуту, несмотря на ощущение больным редких ударов), преходящей гипертонией, резкой потливостью. Больные мечутся, стонут, настойчиво и шумно требуют немедленной медицинской помощи. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток.
После приступа больной опасается его повторения, контролирует свой пульс и АД. У него появляются эпизодические нарушения дыхания, головные боли, парестезии, потливость, ощущения комка в горле, учащенное мочеиспускание и т. п. Нарушается сон из-за страха умереть от сердечного приступа во сне. Пациент боится спать на левом боку, постоянно считает у себя пульс, панически реагирует на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Острые тревожно-истерические реакции с кардиофобическим синдромом длятся в среднем 1–2 месяца и могут полностью пройти после разрешения травмирующей ситуации.
Кардиофобия в рамках панического расстройства нередко осложняется невротическим ипохондрическим развитием личности. Обычно присоединяются фобия инфаркта, клаустрофобия или агорафобия, связанные с опасениями оказаться без «спасителя». Больные не отпускают от себя родных, выходят на улицу лишь с провожатым, не ездят по железной дороге, не пользуются метро, не летают на самолете. Они избегают эмоциональных и физических нагрузок, переохлаждения или перегревания, секса, систематически принимают сердечные препараты и транквилизаторы, которые постоянно носят с собой. Многие из них выписывают и внимательно изучают медицинскую и популярную литературу, часто обращаются к врачам с просьбой назначить самое современное обследование или лечение, о котором им стало известно.
Больные перекладывают всю домашнюю работу на близких, нередко разводятся со ставшим в тягость супругом, перестают ходить в театр и кино, читать серьезную литературу, избегают любого умственного напряжения и особенно разговоров о болезнях и смерти. Со временем они теряют интерес к работе, а иногда и работоспособность. Часто ипохондрические опасения распространяются на желудочно-кишечный тракт, и тогда больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету: без жира – чтобы не допустить повышения уровня холестерина, и без клетчатки – во избежание вздутия живота и давления на сердце.
У большинства больных выявляется депрессивная невротическая структура личности с колебаниями между фантазиями привязанности и расставания. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержаны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Из-за изнеженности и тревожной опеки матери в детстве, наряду с деспотичностью отца, пациенты испытывают симбиотическую потребность в близости, уходе и к роли больного. При опасности ослабления симбиотической связи заболевают или их болезненное состояние усиливается. С детства у них отмечается выраженный страх одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота при волнении и т. п. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику. Больные стремятся подчинить близких людей и навязывают семье удобный для себя образ жизни.
Опросник к заболеваниям сердца и кардиофобии
● У вас доброе сердце?
● Вы чистосердечны?
● Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим заболеванием?
● Занимаетесь ли вы спортом?
● Чрезмерно ли вы бережете свое тело?
● Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?
● Ваши мысли сконцентрированы на вашем теле?
● Часто ли у вас бывают столкновения на работе?
● Влияет ли это на ваш сердечный ритм или на ваш страх?
● Чувствуете ли вы себя перегруженным?
● Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе?
● Есть ли другие темы для разговоров? Какие?
● Есть ли проблемы в ваших партнерских отношениях? Они сводятся к таким вещам, как наличие времени, терпение, доверие, надежда, нежность, сексуальность?
● Выражал ли ваш партнер желание расстаться?
● Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?
● Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем?
● Или ваши представления о будущем чаще полны страхов?
● Ваше воображение чаще занято мыслями о прошлом?
В психоанализе конфликт больного кардиофобией рассматривается как предвосхищение им ситуации разлуки, которую он, с одной стороны, желает, а с другой стороны, опасается. Пациент обращается со своим сердцем как с симбиотическим партнером: с постоянным вниманием, покорным уважением, ожиданием наказания и готовностью раскаяться по первому требованию. В основе кардиофобии лежит нарушение интернализации преэдипальной матери, которая вызывает чрезмерный страх уничтожения из-за опасности расставания. Неотреагированные переживания враждебности и страха приводят к симпатикотонии[122], которая проявляется, в частности, в форме сердечных приступов и которую поддерживает тревожное ожидание новых приступов.
Внушаемым больным с кардиофобией хорошо помогают сеансы гипноза и аутотренинга. Эффективны следующие формулы внушения (при аутотренинге – от первого лица).
«Вы загораете на мягком теплом песке. Голова в тени. Солнце светит слева. Греет вашу грудь. Как будто мягкий теплый котенок пригрелся слева под мышкой, ласково мурлычет там. Ласковое тепло разливается по сердцу. Сердце купается в тепле. Ему тепло и уютно, приятно и удобно. Сердце спокойное, мягкое, теплое. Работает незаметно, спокойно. В груди тепло и спокойно. Перестаете замечать свое сердце, оно работает автоматически, без вашего тревожного контроля. Так спокойнее и ему, и вам. Вы вполне полагаетесь на свое сердце, и оно легко, незаметно справляется с привычной нагрузкой. При любом волнении в груди тепло и спокойно, сердце работает мощно и ровно.
Сейчас сосуды, питающие мышцу сердца, свободно расширены, питание сердца максимальное. Сердце отдыхает, успокаивается. Слова лечения надежно защищают его от волнений и забот, от любых неприятных ощущений. Волнения престают мешать работе сердца. Реакция спокойная и уверенная. Мелочи, пустяки, которые раньше принимали близко к сердцу, теперь легко оставлять без внимания. При любых обстоятельствах сердце работает незаметно».