«В издательстве знают, что вы здесь? Если вы не договорились с издательством, вам придется уйти». Она направляется в свой офис и набирает номер телефона, не спуская с меня глаз, как охранник в плохом кинофильме как раз перед тем, как Стивен Сигал наносит ему удар сзади по голове.
Один из организаторов семинара подходит ко мне: «Трудно вам приходится с Ивонной?»
Ивонна! Моя немезида — не кто иной, как декапитатор! Выясняется, что она еще и руководитель лаборатории и несет ответственность в таких неприятных ситуациях, когда писатель упадет в обморок или его стошнит, а потом он отправится домой и напишет книгу, в которой изобразит руководителя анатомической лаборатории в виде палача. Ивонна больше не звонит по телефону. Она уходит, подчеркивая тем самым свое недовольство. Организатор семинара успокаивает ее. Конец разговора происходит исключительно в моей голове и состоит в повторении одной-единственной фразы. Ты отрезаешь головы. Ты отрезаешь головы. Ты отрезаешь головы.
Тем временем я пропустила момент, когда с лиц сняли покрывала. Хирурги уже работают, низко склонившись над образцами и поглядывая на видеомониторы, установленные над каждым рабочим столом. На экране руки невидимого лектора, объясняющего суть процедуры на лежащей перед ним голове. Изображение очень близкое, так что, не зная, невозможно сказать, какая часть тела показана на экране. Можно подумать, что это Джулия Чайлд [4] сдирает кожу с курицы перед началом телепередачи.
Семинар начинается с повторения анатомии лица. «Приподнять кожу в направлении от латеральной зоны к медиальной», — произносит диктор. Хирурги послушно погружают скальпели в лица. Плоть не сопротивляется, крови нет.
«Изолировать бровь как отдельный островок кожи». Диктор произносит слова медленно, ровным тоном. Я уверена, что голос не должен быть ни возбуждающим, ни напористым. Общий эффект такой, что голос оказывает седативное воздействие, что мне кажется правильным.
Я прохаживаюсь между рядами столов. Головы выглядят как резиновые маски для Хэллоуина. Они похожи на человеческие, но мой мозг никогда раньше не встречался с изображением человеческих голов на столе, или в противне, или еще где-либо, кроме как на шее человека, так что, мне кажется, мозг решил интерпретировать эту картину наименее тревожным образом. Мы находимся на фабрике по производству резиновых масок. Посмотрите на симпатичных мужчин и женщин, работающих над созданием этих масок. У меня была маска для Хэллоуина, изображавшая беззубого старика с запавшим ртом. Здесь несколько таких. Здесь горбун из собора Парижской Богоматери с разбитым носом и торчащими вперед нижними зубами, а также Росс Перо [5].
Не похоже, чтобы врачи испытывали тошноту или отвращение, хотя позже Тереза сказала мне, что один из них должен был выйти из комнаты. «Они это ненавидят», — сказала она. Под «этим» подразумевалась работа с головами. Я чувствовала лишь, что они испытывают небольшой дискомфорт. Когда я останавливалась перед столом, чтобы посмотреть, они бросали на меня несколько раздраженный и смущенный взгляд. Такой взгляд вы встретите, если зайдете без стука в ванную комнату. Этот взгляд говорил: «Уйди, пожалуйста!»
Хотя хирурги и не испытывали удовольствия от препарирования человеческих голов, они, безусловно, оценивали предоставленную возможность попрактиковаться на ком-то, кто не проснется в неподходящий момент и не посмотрит на себя в зеркало. «Во время операции вы видите перед собой некую структуру, и вы не знаете точно, что это такое, и вы боитесь это разрезать, — сказал один хирург. — Я пришел сюда с четырьмя вопросами». Если сегодня он получит ответы на свои вопросы, это стоит потраченных пятисот долларов. Хирург берет голову и укладывает ее лицом вверх, пристраивая подходящим образом, как швея, поудобнее раскладывающая одежду, с которой сейчас работает. Он обращает внимание на то, что головы отрезаны для того, чтобы другие люди могли работать с другими частями тела — с руками, ногами и внутренними органами. Пожертвованные тела используются без остатка, ничего не выбрасывается. Перед нашим семинаром эти головы уже участвовали в работе лаборатории ринопластики, которая проводится по понедельникам.
Это меня смутило. Неужели умирающие жители Южной Калифорнии завещали свои тела науке только для того, чтобы закончить свой путь в качестве объекта для обучения приемам пластической хирургии носа? Хорошо ли, что они не знали, что с их телами будет потом? Или их тела заполучили сюда обманным путем? Позже я говорила об этом с Артом Далли, который руководит анатомической программой в Университете Вандербильта в Нэшвилле и является экспертом в области истории анатомических пожертвований. «Мне кажется, многие доноры действительно не интересуются тем, что произойдет с их телами, — сказал Далли. — Для них пожертвование является одной из практических возможностей распорядиться собственным телом, которая, к счастью, имеет альтруистическую окраску».
Хотя труднее принять использование трупов для обучения пластической хирургии носа, чем для отработки практики коронарного шунтирования, тем не менее такое применение оправдано. Косметическая хирургия существует, нравится нам это или нет, но для тех, кто прибегает к услугам пластических хирургов, важно, чтобы они делали свою работу хорошо. Однако, возможно, следовало бы предлагать донорам заполнять графу: Согласен (или не согласен) использоваться в косметических целях [6].
Я остановилась у стола № 13, за которым работает канадский хирург Марилена Мариньяни. У Марилены темные волосы, большие глаза и четко очерченные скулы. Ее голова (та, что на столе) худая, с таким же, как у Марилены, расположением костей. Довольно странное пересечение судеб двух женщин. Голове не нужна пластическая операция лица, и Марилена обычно этим не занимается. Ее основная работа связана с восстановительной пластической хирургией. До этого момента она сделала всего две пластические операции на лице и хочет усовершенствовать свое мастерство, прежде чем сделать такую операцию своей подруге. У нее на лице маска, закрывающая нос и рот, что выглядит странно, поскольку отрезанные головы не боятся инфекции. Я спрашиваю, служит ли маска для защиты ее самой — своеобразный психологический барьер?
Марилена отвечает, что работа с головами не вызывает у нее особенных проблем. «Мне труднее работать с руками, — она отрывает глаза от своей работы, — потому что ты держишь эту отделенную от тела руку, а она держит твою». Трупы иногда неожиданно ведут себя как живые люди, заставая медиков врасплох. Я однажды разговаривала со студенткой, которая описала случай из лабораторной практики, когда она вдруг почувствовала, что рука трупа обнимает ее за талию. При таких обстоятельствах бывает трудно сохранять спокойствие.
Я смотрю, как Марилена осторожно исследует ткани женщины. В основном то, что она делает, заключается в детальном, практическом изучении сложного слоистого строения кожи, жира и фасций, формирующих щеку человека. Если раньше пластическая операция состояла в оттягивании кожи и ее пришивании в более разглаженном виде, современные пластические хирурги делают подтяжку четырех индивидуальных анатомических слоев ткани. Это значит, что все эти слои нужно распознать, хирургическим способом отделить от соседних, специфическим образом расположить и пришить на место (и при этом не повредить жизненно важных лицевых нервов). С активным развитием эндоскопических методов косметологии (когда микроскопические инструменты вводят под кожу через миниатюрные разрезы) знание анатомии приобретает еще большее значение. «При работе старыми методами врачи разрезали кожу и могли видеть все, что нужно, — говорит Рон Уэйд, директор анатомической лаборатории медицинского факультета Мэриленда. — Теперь, когда врачи пользуются камерой, им гораздо труднее ориентироваться».
Инструменты Марилены располагаются вокруг блестящего желтого шарика. Этот шарик пластические хирурги называют жировым телом щеки. Жировое тело щеки — это округлое место в верхней части щеки, за которое бабушки обычно щиплют детишек. С возрастом жир начинает стекать вниз, собираясь у первого попавшегося на пути препятствия — носогубной складки (анатомическая круглая скобка, которая начинает проявляться в среднем возрасте и проходит от крыла носа к углу рта). В результате щеки становятся худыми и ввалившимися, а выпуклые «скобки» жира усиливают носогубную складку. При пластической операции хирурги возвращают жировое тело щеки на его прежнее место.
«Это великолепно, — говорит Марилена, — просто прекрасно. Все по-настоящему, только крови нет. Можно действительно увидеть, что происходит».
Хотя возможностью испытать новые методы или новое оборудование на анатомических образцах с удовольствием пользуются хирурги, работающие в самых разных областях, свежие образцы для хирургической практики получить не так уж просто. Когда я звонила Рону Уэйду в его офис в Балтиморе, он объяснил, что большинство программ, связанных с анатомическим пожертвованием, устроено таким образом, что приоритет при поступлении очередного трупа имеет анатомическая лаборатория. И даже если трупов избыток, не всегда существует инфраструктура, позволяющая передать тело из анатомического отделения медицинского факультета в госпитали, где есть хирурги. Кроме того, в госпиталях может не быть места для соответствующей лаборатории. В госпитале, где работает Марилена, хирурги обычно получают только ампутированные части тел. Учитывая частоту проведения ампутаций головы, пройти такую практику, как сегодня, кажется практически невозможным.
«Это великолепно, — говорит Марилена, — просто прекрасно. Все по-настоящему, только крови нет. Можно действительно увидеть, что происходит».
Хотя возможностью испытать новые методы или новое оборудование на анатомических образцах с удовольствием пользуются хирурги, работающие в самых разных областях, свежие образцы для хирургической практики получить не так уж просто. Когда я звонила Рону Уэйду в его офис в Балтиморе, он объяснил, что большинство программ, связанных с анатомическим пожертвованием, устроено таким образом, что приоритет при поступлении очередного трупа имеет анатомическая лаборатория. И даже если трупов избыток, не всегда существует инфраструктура, позволяющая передать тело из анатомического отделения медицинского факультета в госпитали, где есть хирурги. Кроме того, в госпиталях может не быть места для соответствующей лаборатории. В госпитале, где работает Марилена, хирурги обычно получают только ампутированные части тел. Учитывая частоту проведения ампутаций головы, пройти такую практику, как сегодня, кажется практически невозможным.
Уэйд пытается изменить существующую систему. Он считает (и с ним трудно не согласиться), что живой человек — наихудший объект для оттачивания мастерства. Поэтому он вместе с главами, извините, руководителями хирургических отделений госпиталей Балтимора, пытается выработать новую систему. «Если собирается группа хирургов, которые хотят отработать, скажем, новую эндоскопическую технологию, они звонят мне, и я организую семинар», — говорит Уэйд. Он берет номинальную плату за пользование лабораторией плюс небольшие деньги за каждый труп. Две трети тел, поступающих к Уэйду, применяются для хирургической практики.
Меня удивило, что даже хирурги-интерны в госпитале обычно не имеют возможности практиковаться на пожертвованных телах. Студенты обучаются хирургии так же, как делали это всегда, — наблюдая за работой действующих хирургов. В госпиталях, в которых происходит обучение студентов медицинских факультетов, хирургические операции обычно проводятся в присутствии интернов. Интерны наблюдают за операцией, а в какой-то момент им предлагают самим выполнить несколько простых манипуляций, таких как закрытие шва, а затем начинают поручать и более сложные процедуры. «Обучение по месту работы, — говорит Уэйд, — ученичество».
Так было с самого начала существования хирургической практики — процесс обучения в основном происходил в операционной. Однако только в последнем столетии пациенты стали выигрывать от такой практики. «Операционные театры» XIX столетия скорее служили для обучения, чем для спасения жизни пациентов. Тот, кто мог, пытался любой ценой не попасть в качестве объекта на публичную операцию.
Кроме того, пациентов оперировали без наркоза. Первая операция с использованием эфира была произведена лишь в 1846 г. До этого времени пациенты чувствовали каждый разрез, стежок и прикосновение. Иногда пациентам на время операции завязывали глаза (это было необязательным), но в обязательном порядке их прикрепляли к операционному столу, чтобы они не извивались, не дергались и просто не сбегали на улицу. Возможно, в связи с присутствием наблюдателей пациенты в ходе операции сохраняли большую часть своей одежды.
Первые хирурги не были такими всемогущими супергероями, как теперь. Хирургия была новым делом, требующим постоянного развития и сопряженным с большим количеством ошибок. На протяжении столетий хирурги были чем-то вроде цирюльников и редко выполняли более сложные операции, чем ампутация и выдергивание зубов, тогда как все остальные медицинские проблемы решали доктора, вооруженные различными снадобьями и примочками. Интересно, что хирургия как самостоятельная область медицины стала развиваться благодаря проктологии. В 1687 г. королю Франции была сделана успешная хирургическая операция по устранению долго мучившей его анальной фистулы. Король остался доволен и сообщил об этом широкой публике.
В начале XIX века в госпиталях, где проходили обучение студенты-медики, процветала семейственность. В выпуске журнала The Lancet от 20 декабря 1828 г. рассказывается о непрофессионально выполненной хирургической операции, выявившей полную некомпетентность некоего Брансби Купера — племянника известного анатома сэра Эстли Купера. В присутствии приблизительно двухсот коллег, студентов и наблюдателей молодой Купер продемонстрировал, что его присутствие в анатомическом театре объясняется исключительно его родством, но вовсе не его талантами. Операция в Гай-госпитале в Лондоне была несложной — всего лишь удаление камня из мочевого пузыря (литотомия). Пациент, Стефан Поллард, был крепким мужчиной. Обычно операция по извлечению камней длилась несколько минут, но Поллард находился на операционном столе около часа, с коленями, упертыми в шею, и кистями рук, привязанными к ступням. Все это время невежественный медик тщетно пытался найти камень. Один свидетель упоминал, что был применен и желобоватый зонд, и ложечка, и несколько щипцов. Другой описывал «чудовищный звук, издаваемый щипцами в промежности». Когда смена нескольких инструментов не помогла обнаружить камень, Купер «с силой засунул свой палец…». В этот момент терпение Полларда иссякло [7].
Он произнес что-то вроде: «Ох, оставьте, как есть! Умоляю, оставьте!» Но Купер продолжал усердствовать, проклиная необычную глубину промежности пациента (как впоследствии показало вскрытие, промежность была нормального размера). Проковырявшись пальцем какое-то невообразимое количество времени, он встал со своего места и принялся «сравнивать длину своих пальцев с длиной пальцев других присутствующих, чтобы найти кого-то с более длинным пальцем». В конце концов он вернулся к своим инструментам и с помощью щипцов извлек непокорный камень (сравнительно небольшой, «не крупнее обычного виндзорского боба») и поднял его над головой с гордым видом обладателя престижной премии. Дрожащую и измученную массу, бывшую ранее Стефаном Поллардом, перекатили на постель, на которой через двадцать девять часов он скончался от инфекции и бог знает каких еще осложнений.
Мало того что неумелые хлыщи в модных жилетах и галстуках-бабочках засовывали руки в ваши мочевыводящие пути, но все это происходило на людях — присутствовали не только начинающие врачи, но, как следует из еще одного отчета в том же журнале за 1829 г., почти половина Лондона: «Хирурги и их друзья, французские визитеры и просто зеваки заполняли все пространство вокруг стола». Стоял невообразимый шум, с галереи и с верхних рядов раздавались крики: «Сними шляпу!», «Пригни голову!»
Такая атмосфера кабаре, сопровождавшая обучение студентов-медиков, возникла несколько столетий назад в анатомических театрах знаменитых медицинских академий Болоньи и Падуи. Если верить биографии известного анатома эпохи Возрождения Андреаса Везалия, написанной С. Д. О’Молли, один взволнованный наблюдатель, присутствовавший на сеансе анатомии в переполненном зале, чтобы лучше видеть, свесился со своей скамьи и скатился к анатомическому столу. Как написано далее, «из-за неудачного падения ‹…› несчастный мастер Карло чувствует себя не очень хорошо и не может присутствовать на лекции». Можно быть уверенным, что мастер Карло не пожелал, чтобы его лечили там, куда он ходил на лекции.
Все без исключения пациенты госпиталей, в которых проходили обучение студенты, были очень бедными людьми, которые не могли оплатить частную операцию. К примеру, шансы человека погибнуть или излечиться в результате все того же удаления камней из мочевого пузыря были равными — летальность в результате подобной процедуры составляла 50%. По сути, бедняки представляли собой живой материал для хирургической практики. Вдобавок к тому, что хирурги были неопытными, многие операции являлись экспериментальными, и мало кто рассчитывал, что пациенту действительно удастся помочь. Как пишет Рут Ричардсон в книге Death, Dissection and the Destitute, «польза [для пациента] часто имела второстепенное значение в эксперименте».
С появлением анестезии пациенты по крайней мере находились без сознания в то время, когда молодые врачи оттачивали свое ремесло. Но, возможно, при этом определенные манипуляции осуществлялись над пациентами без их согласия. До того времени, когда у больных стали спрашивать согласия на проведение операции и когда незаконные процедуры стали подсудным делом, больные не отдавали себе отчета в том, что с ними может произойти в ходе операции в тех госпиталях, где проходили обучение студенты. И врачи пользовались этим. Когда пациент находился под наркозом, врач мог пригласить студента попрактиковаться в удалении аппендикса. Неважно, что у пациента не было аппендицита. Одним из наиболее распространенных нарушений было проведение бесплатного изучения строения таза. Только что разработанный Пап-тест [8] часто испытывали на женщинах, находящихся под наркозом в ходе выполнения той или иной хирургической операции. В наши дни продвинутые медицинские школы приглашают на работу женщин, исполняющих функцию «профессиональной вагины»; они позволяют студентам практиковаться в гинекологии, реализуя обратную связь; я считаю этих женщин святыми.