Лабораторно-инструментальные показатели имеют различную степень значимости в зависимости от стадии течения процесса. В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений может не быть. Однако эти показатели приобретают огромное значение для выявления активности воспалительного процесса; уточнения клинической формы заболевания; выявления осложнений; дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится всем больным ХБ, однако, как правило, на обзорных рентгенограммах изменения в легких отсутствуют. Может наблюдаться сетчатая деформация легочного рисунка, обусловленная развитием пневмосклероза. При длительном течении процесса выявляются признаки эмфиземы легких. При развитии легочного сердца появляются выбухание ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, расширение прикорневых артерий с последующим их конусообразным сужением и уменьшением диаметра периферических разветвлений. Рентгенологическое исследование играет важную роль в диагностике осложнений (острая пневмония, бронхоэктазы) и в дифференциальной диагностике с заболеваниями со сходными симптомами. Бронхография используется лишь для диагностики бронхоэктазов.
Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и дифференциации его от заболеваний, проявляющихся сходной клинической картиной. Она подтверждает наличие воспалительного процесса; уточняет характер воспаления (диагноз геморрагического или фибринозного бронхита ставят только после данного исследования); выявляет функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (особенно важно выявление экспираторного коллапса – дискинезии трахеи и крупных бронхов); помогает в выявлении органических поражений бронхиального дерева. Кроме того, бронхоскопия позволяет получить содержимое бронхов или промывные воды для микробиологического, паразитологического и цитологического исследований.
Исследование функции внешнего дыхания проводят для выявления рестриктивных и обструктивных нарушений легочной вентиляции. По спирограмме рассчитывают индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха в 1 с – ОФВ1 к жизненной емкости легких – ЖЕЛ в процентах) и показатель скорости движения воздуха – ПСДВ (отношение максимальной вентиляции легких – МВЛ к ЖЕЛ). При развитии обструктивного синдрома отмечается снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ1), превышающее степень уменьшения ЖЕЛ; снижается индекс Тиффно и растет бронхиальное сопротивление на выдохе. По данным пневмотахометрии выявляется преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха как ранний признак бронхиальной обструкции. Выявление нарушений бронхиальной проходимости на различных уровнях бронхиального дерева возможно с помощью специальных пневмотахографов, позволяющих получить кривую «поток – объем». Для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой «поток – объем» на участке малого объема.
Определить уровень обструкции помогает также совместная оценка величины бронхиального сопротивления и легочных объемов. В случае обструкции на уровне крупных бронхов отмечается увеличение остаточного объема легких (ООЛ), а общая емкость легких (ОЕЛ) не возрастает. При периферической обструкции наблюдаются более значительный рост ООЛ и увеличение ОЕЛ.
Для выявления удельного веса бронхоспазма в общей доле бронхиальной обструкции изучают показатели вентиляции и механики дыхания после проведения ряда фармакологических проб. После вдыхания аэрозолей бронхолитических препаратов показатели вентиляции улучшаются при наличии спастического компонента обструкции дыхательных путей.
Радиопульмонография с использованием радиоактивного изотопа 133Хе проводится для выявления неравномерности вентиляции, связанной с обструкцией мелких бронхов. Это наиболее ранний диагностический признак такого вида бронхиальной обструкции.
Электрокардиография необходима для выявления развивающейся при легочной гипертензии гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.
Выявляются выраженное отклонение оси QRS вправо, смещение переходной зоны влево (R/S < 1 в V4—V6), S-тип ЭКГ; высокий острый зубец Р в отведениях V F, III, II.
Клинический анализ крови выявляет вторичный эритроцитоз, возникший вследствие хронической гипоксии при развитии выраженной легочной недостаточности. «Острофазовые» показатели выражены умеренно: СОЭ нормальная или увеличена умеренно, лейкоцитоз небольшой, так же как и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Как свидетельство аллергических проявлений возможна эозинофилия.
Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить выраженность воспаления. При выраженном воспалении содержимое гнойное или гнойно-слизистое, содержит много нейтрофилов и единичные макрофаги, скудно представлены дистрофически измененные клетки мерцательного и плоского эпителия.
Для умеренного воспаления характерно содержимое ближе к слизисто-гнойному; количество нейтрофилов уменьшено, растет количество макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия.
При слабо выраженном воспалении бронхиальное содержимое слизистое, преобладают слущенные клетки эпителия, бронхов; макрофагов и нейтрофилов мало.
Микробиологическое исследование мокроты и содержимого бронхов является важным для выявления этиологии обострения хронического бронхита и выбора антимикробной терапии.
Дифференциальная диагностика.
Таблица 10
Дифференциально-диагностические критерии ХБ
Лечение. Включает комплекс мероприятий, различающихся в период обострения и ремиссии болезни. В период обострения ХБ выделяются два направления лечения: этиотропное и патогенетическое.
Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах: показана терапия антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, антисептиками, фитонцидами и пр. Начинают лечение с антибиотиков пенициллинового ряда (пенициллин, ампициллин) или группы цефалоспоринов (цефамезин, цепорин), а при отсутствии эффекта применяют антибиотики группы резерва (гентамицин и др.). Наиболее предпочтительный способ введения – интратрахеальный (аэрозоль или заливка гортанным шприцем через бронхоскоп).
Патогенетическое лечение направлено на улучшение легочной вентиляций; восстановление бронхиальной проходимости; борьбу с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.
Восстановлению легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют оксигенотерапия и занятия ЛФК.
Основное в терапии ХБ – восстановление проходимости бронхов – достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.
Для улучшения бронхиального дренажа назначают отхаркивающие (горячее щелочное питье, отвары трав, мукалтин и др.), муколитические препараты (ацетилцистеин, бромгексин; при гнойном вязком секрете – аэрозоли протеолитических ферментов – химопсина, трипсина); используется лечебная бронхоскопия. Для ликвидации бронхоспазма используют эуфиллин (внутривенно, в свечах, таблетках), эфедрин, атропин; возможны разовые назначения в аэрозоле симпатомиметических препаратов: фенотерола, орципреналина сульфата (астмопента) и нового отечественного препарата «Совентол», холинолитических препаратов: атровента, тровентола. Эффективны препараты пролонгированного эуфиллина (теопек, теодур, теобелонг и пр.) – 2 раза в сутки.
При отсутствии эффекта такой терапии вводят небольшие дозы кортикостероидов внутрь (10–15 мг преднизолона в сутки) или интратрахеально (суспензия гидрокортизона – 50 мг).
В качестве дополнительной терапии назначают:
1) противокашлевые препараты: при малопродуктивном кашле – либексин, тусупрекс, бромгексин, при надсадном кашле – кодеин, дионин, стоптуссин;
2) лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма: витамины А, С, группы В, биогенные стимуляторы.
В настоящее время при лечении ХБ все шире применяют иммунокорригирующие препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг подкожно в течение 3 дней); внутрь – катерген, нуклеинат натрия или пентоксил (в течение 2 недель), левамизол (декарис).
Физиотерапевтическое лечение: назначают диатермию, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.
При бронхите средней тяжести и тяжелом наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости бронхов, снижение легочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.
Прогноз. Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. Наименее благоприятен прогноз при обструктивных ХБ и ХБ с преимущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое быстро приводит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного сердца. Наиболее благоприятный прогноз при поверхностном (катаральном) ХБ без обструкции.
ЛЕКЦИЯ № 8. Заболевания органов дыхания. Пневмония
Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание, имеющее очаговый характер, при котором в патологический процесс вовлекаются респираторные отделы и интерстициальная соединительная ткань легких.
Классификация Е. В. Гембицкого (1983 г.).
По этиологии:
1) бактериальные (с указанием возбудителя);
2) ирусные (с указанием возбудителя);
3) корнитозные;
4) риккетсиозные;
5) микоплазменные;
6) грибковые;
7) смешанные;
8) инфекционно-аллергические;
9) неустановленной этиологии.
По патогенезу:
1) первичные (самостоятельный острый воспалительный процесс);
2) вторичные (осложнение болезней сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения в малом круге, хронические болезни почек, системы крови, обмена веществ, инфекционные болезни или развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания).
Клинико-морфологическая характеристика:
1) паренхиматозные (для пневмококковой пневмонии): крупозные; очаговые;
2) интерстициальные.
По локализации и протяженности: односторонние; двусторонние. По тяжести: крайне тяжелые; тяжелые; средней тяжести; легкие и абортивные. По течению: острые; затяжные (рентгенологическое и клиническое разрешение пневмонии).
Этиология. Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение. Пневмонии аллергические и обусловленные действием физических или химических факторов встречаются редко. Бактериальные пневмонии диагностируются чаще у лиц среднего и пожилого возраста; вирусные пневмонии – у молодых. В этиологии первичных бактериальных пневмоний ведущая роль принадлежит пневмококкам. В период эпидемии гриппа возрастает роль вирусно-бактериальных ассоциаций (чаще стафилококков), а также условно-патогенных микроорганизмов.
При вторичных пневмониях ведущую этиологическую роль играют грамотрицательные бактерии (клебсиелла пневмонии и палочка инфлюэнцы); в возникновении аспирационных пневмоний велико значение анаэробной инфекции.
Патогенез. Инфекционный возбудитель попадает извне в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно и аспирационно (из носо– или ротоглотки). Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях или при тромботическом генезе пневмоний. Лимфогенное распространение инфекции с возникновением пневмонии наблюдается лишь при ранениях в грудную клетку.
Имеется также эндогенный механизм развития воспаления в легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры, находящейся в легких. Роль его велика при вторичных пневмониях.
Развитию пневмонии способствуют неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработки бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и др.).
Существенное значение в патогенезе пневмоний придается также аллергическим и аутоаллергическим реакциям. Сапрофиты и патогенные микроорганизмы, становясь антигенами, способствуют выработке антител, которые фиксируются на клетках слизистой оболочки дыхательных путей, где происходит реакция антиген – антитело, которая приводит к повреждению тканей и развитию воспалительного процесса.
При наличии общих антигенных детерминант микроорганизмов и легочной ткани или при повреждении легочной ткани вирусами, микроорганизмами, токсинами и токсичными веществами, приводящем к проявлению ее антигенных свойств, развиваются аутоаллергические процессы. Эти процессы способствуют более длительному существованию патологических изменений и затяжному течению болезни.
Клиническая картина. Основные синдромы:
1) интоксикационный (общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиения, бледность, снижение аппетита);
2) синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазрвых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, α2-глобулинов, появление С-реактивного белка);
3) синдром воспалительных изменений легочной ткани (появление кашля и мокроты, укорочение перкуторного звука), усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов, рентгенологические изменения;
4) синдром вовлечения других органов и систем.
Степень выраженности этих проявлений характеризует тяжесть течения пневмонии (см. табл. 11).
Таблица 11
Симптомы и течение пневмонии
На различных этапах течения пневмонии клиническая картина может изменяться от присоединения тех или иных осложнений: легочных и внелегочных. Легочные: абсцедирование; плеврит (пара– и метапневмонический), реже – эмпиема плевры; присоединение астматического компонента, возможно формирование отека легких и развития острой дыхательной недостаточности. Внелегочные осложнения: инфекционно-токсический шок (с явлениями острой сосудистой, острой левожелудочковой и почечной недостаточности, изъязвлениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и кровотечением, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; инфекционно-аллергический миокардит; инфекционный эндокардит; перикардит; менингит или менингоэнцефалит; нефрит; гепатит. При тяжелом течении крупозной пневмонии возможно развитие интоксикационных психозов, а при сливных тотальных пневмониях – острого легочного сердца.
Основные жалобы больного пневмонией: на кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышку, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела.
Кашель может быть сухим или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).
«Ржавая» мокрота характерна для крупозной пневмонии, кровянистая – для пневмоний, вызванных клебсиеллой (палочка Фридлендера) и вирусной пневмонии; гнойная кровянистая мокрота свидетельствует о пневмонии стрептококкового генеза. Упорный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты наблюдается при микоплазменных пневмониях, для которых также характерно чувство саднения в горле.
Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, характерна для крупозной пневмококковой пневмонии, а также вовлечения в патологический процесс плевры. При локализации пневмонии в нижних отделах легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого живота. Если в процесс вовлечен верхний или нижний язычковый сегмент левого легкого, боли локализуются в области сердца.
У 25 % больных жалоба на одышку является одной из основных, особенно при пневмонии, развившейся на фоне хронических заболеваний органов дыхания и сердечной недостаточности. Выраженность одышки нарастает параллельно нарушению общего самочувствия. Симптомы выраженной интоксикации наиболее характерны для корнитозной и микоплазменной пневмоний, наблюдаются и при стафилококковых, гриппозных и пневмококковых (крупозных) пневмониях.
Больного могут беспокоить озноб и повышение температуры тела до фебрильной. На общем фоне интоксикации и фебрильной температуры появляются местные симптомы.
Диагностика. Для постановки этиологического диагноза имеет значение правильная оценка симптомов заболевания в самом его начале. Осиплость голоса или невозможность разговаривать характерны для пневмоний, вызванных вирусом парагриппа.
Слезотечение, резь в глазах, боль в горле при глотании, обильное выделение из носа без изменения других отделов дыхательных путей встречаются при пневмониях, вызванных аденовирусом.
Наиболее значимым для диагноза является наличие синдрома воспалительных изменений легочной ткани. Этот синдром составляют следующие симптомы:
1) отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки;
2) укорочение перкуторного звука в области проекции поражения на большем или меньшем протяжении;
3) усиление голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне;
4) изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное и т. п.);