Обтурирующая форма заболевания сопровождается обтурацией (закупоркой) гортани, трахеи и бронхов вязкой слизью или появлением кровянистых корочек. Эта молниеносная форма заболевания иногда длится несколько часов. Состояние ребенка крайне тяжелое, резко выражена дыхательная недостаточность. В просвете дыхательных путей появляется кровь, слизистая оболочка бронхов кровоточит. Нарастает интоксикация организма, нарушается функция коры надпочечников, появляется пневмония. Возможен летальный исход (особенно у детей грудного возраста).
ЛечениеС самого начала заболевания необходимы активные комплексные и интенсивные меры по устранению острой дыхательной недостаточности, гипоксии, токсикоза. Проводится противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Уже в приемном отделении ребенку целесообразно вводить внутривенно литическую смесь (20–50 мл плазмы, 20 мл 20 %-ного раствора глюкозы, по 1 мл на год жизни 10 %-ного раствора глюконата кальция, по 0,5–1 мл витаминов С, В1 В6, 0,2–0,6 мл 2,5 %-ного раствора супрастина, 0,5–1 мл гидрокортизона, 50—100 мг кокарбоксилазы).
При катаральной форме заболевания назначают седативные средства, противоаллергические препараты, отвлекающую терапию, ингаляции щелочные, с ферментами, антибиотиками.
При отечно-инфильтративной форме проводят протиовоотечную, дезинтоксикационную, противоаллергическую терапию. Детям старшего возраста целесообразно сразу же сделать внутриносовую новокаиновую блокаду, а затем провести щелочно-масляные ингаляции, согреть больного (грелки к ногам, укрыть одеялом). При данной форме и в случае более тяжелого течения заболевания (фиброзно-гнойная, некротическая, обтурирующая формы) в комплексном лечении предусматривается массивная терапия. Необходимы введение противогриппозного гамма-глобулина и сыворотки, ферментов, проведение гормональной терапии, механическое удаление патологического содержимого из гортани, трахеи и бронхов с помощью лечебной бронхоскопии. Вводят стафилококковый анатоксин (0,1–0,5—1–1—1 мл подкожно через день); общая доза на курс 3,6 мл. Назначают плазму, однако ее введение может усилить отек.
При дыхательной недостаточности применяют кордиамин (до 0,1 мл) под кожу. Применение наркотиков и атропина противопоказано, так как они подавляют кашлевой рефлекс и секрецию слизистой оболочки дыхательных путей.
Ребенка помещают в специальную индивидуальную кислородную палатку с температурой воздуха 22 °C, достаточным количеством кислорода и оптимальной влажностью. При отсутствии палатки накрывают полиэтиленовой пленкой или простыней обычную детскую кровать и подводят туда увлажненный кислород и пар (из кипящего чайника, на носик которого надевают резиновую трубку). При ухудшении состояния при гриппозном ларинготрахеобронхите предпочтительнее сделать интубацию трахеи. Последующая противовоспалительная терапия может снять явления отека и стеноза. Трахеостомию проводят лишь в крайних случаях: при резко выраженной нарастающей дыхательной недостаточности, нарушенном откашливаний, в случае, если при дренировании дыхательных путей их проходимость не удается улучшить с помощью консервативной терапии или интубации.
Трахеостомическую трубку удаляют на 6—8-й день. Необходимо длительное наблюдение за больным, поскольку возможно развитие хронического (рубцового) стеноза.
Острый стеноз (сужение просвета) гортани.
Стеноз гортани – сужение просвета дыхательной щели, выраженное в той или иной степени, которое может неожиданно привести к летальному исходу. Наиболее часто причинами стеноза являются острый ларинготрахеобронхит, острый отек гортани, вызванный различными причинами, острый подскладочный ларингит. Стеноз могут вызывать дифтерия и другие инфекционные заболевания, гематома, абсцесс и инфильтрат, давящие на гортань, и другие, т. е. сужение просвета гортани может быть обусловлено сдавливанием их извне, изменением стенок гортани, тампонированием ее изнутри.
При сужении просвета дыхательной щели происходит уменьшение поступления воздуха в легкие и организму приходится приспосабливаться, перестраивать акт дыхания, чтобы количество кислорода, поступающего в легкие, было достаточным. В зависимости от степени сужения просвета дыхательной щели и возможностей организма компенсировать нехватку кислорода развивается клиническая картина стеноза разной степени, различной тяжести состояния больного.
Клинические проявленияСтеноз гортани проявляется инспираторной (затруднение вдоха) одышкой с типичным гортанным свистом, с втягиванием при вдохе межреберных промежутков, бледностью и синюшностью кожных покровов, учащением пульса, потливостью.
Выделяют 4 стадии стеноза дыхательных путей. В I стадии (компенсация) наступает урежение и углубление дыхания с выпадением или укорочением пауз, пульс опережает дыхание. Во II стадии (относительной компенсации) – нарастают явления дыхательной недостаточности. Характерны учащение дыхания с включением вспомогательных групп мышц, втяжение межреберных промежутков, над– и подключичных ямок. В III стадии (декомпенсация) наблюдаются явления не только дыхательной недостаточности, но и нарушение обменных процессов в организме. Больной возбужден, лицо синюшно-красное. Отмечаются синюшность губ, носа, ногтей, холодный липкий пот, резко выраженная инспираторная одышка. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый. В IV, терминальной, стадии (удушье) дыхание становится поверхностным, расширяются зрачки, появляются пучеглазие, потеря сознания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
ЛечениеВ любой стадии стеноза гортани больной должен подлежать срочной госпитализации, при невозможности ее требуется оказание неотложной помощи, порой в экстремальных условиях (на улице, в транспорте, на больничной койке и т. д.). Следует всегда иметь в виду, что у детей раннего возраста при остром стенозе гортани асфиксия развивается быстрее, чем у взрослого.
Наряду с проведением экстренных мер необходимо успокоить ребенка (при волнении отмечается учащенное дыхание, что усиливает одышку), придать ему полусидячее положение, расстегнуть воротник, ослабить одежду, обеспечить приток свежего воздуха (это способствует улучшению дыхания). Перед назначением нескольких антибиотиков (пенициллин, цепорин, иногда стрептомицин и др.) уточняют их совместимость. В ряде случаев целесообразно использовать сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин по 0,3–1 г). При аллергии применяют 5—10 %-ный раствор хлорида кальция (по 1 ч. л. 3 раза в день после еды), глюконат кальция (по 0,25—0,5 г 3 раза в день). В случае нарастания явлений стеноза хлорид или глюконат кальция (3–5 мл 10 %-ного раствора) вливают внутривенно. Целесообразно назначить пипольфен (0,5–1 мл 2,5 %-ного раствора внутримышечно 1 раз в сутки) или дипразин (в той же дозе внутримышечно). Эффективны димедрол и супрастин (по 0,025—0,05 г 2–3 раза в сутки). При остром стенозе внутривенно вводят до 1 мл раствора преднизолона.
Для снятия спазма гортани применяют следующие лекарственные средства (в граммах): димедрол – 0,03, эуфиллин – 0,03, глюкоза – 0,5 или атропин – 0,000001, папаверин – 0,002, люминал – 0,003, пирамидон – 0,3, сахар – 0,5 (то и другое в порошках 2–3 раза в день в течение 4–6 дней). При резко выраженном удушье и нарастании явлений стеноза вводят (в течение 3–4 мин) внутривенно 1–2 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина вместе с 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы.
Из физиотерапевтических процедур применяют УВЧ-терапию на область гортани и трахеи, ультрафиолетовое облучение грудной клетки в течение 5–7 дней.
Проводится отвлекающая терапия: горячие или горчичные ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам и на грудную клетку, согревающий компресс на область шеи. Необходимо, чтобы в приготовленной для ванны воде (1 ст. л. горчицы на 6 л воды) не оставалось комочков горчицы, которые могут вызвать резкое раздражение кожи (особенно у детей раннего возраста) и боль. Отвлекающие средства не применяют при менструации, резко выраженных расстройствах сердечно-сосудистой системы и почек.
Для ингаляционной терапии используют следующие смеси: кортизона 25 мг, пенициллина 100 000 ЕД, физиологического раствора 3 мл, глицерина 0,5 мл (проводят ингаляции 1–2 раза в день, всего 3–6 ингаляций) или гидрокортизона 25 мл, адреналина 0,5 мл 0,1 %-ного раствора, атропина 0,5 мл 0,1 %-ного раствора, димедрола 1 мл 1%-ного раствора (на ингаляцию до 2 мл смеси). Процедуру проводят 1–2 раза в день (всего 3–6 ингаляций).
Используют также электроаэрозоли, особенно с отрицательным зарядом, применяя антибиотики широкого спектра действия. Из жаропонижающих средств назначают амидопирин (1–2 мл 5%-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в сутки), анальгин (1–2 мл 50 %-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в сутки), ацетилсалициловую кислоту (по 0,25—0,3 г до 3 раз в сутки). Однако при повышенной температуре эти препараты усиливают и без того высокое потоотделение, могут предрасполагать к различным осложнениям и ухудшать течение болезни, поэтому используются не всегда.
Успокаивающие средства назначают беспокойным детям или при бессоннице, поскольку при стенозе можно пропустить момент удушья, особенно в ночное время. Назначают бромид натрия (по 1 ч. л. 1–2 %-ного раствора 3 раза в день). Промедол и аминазин применяют с большой осторожностью.
При безуспешности лечения прибегают к более интенсивной терапии: внутривенно последовательно вводят 30–40 мг преднизолона, 3—10 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 1–2 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 0,5–1 мл 5%-ного раствора витамина В15, 5—10 мл 10 %-ного раствора глюконата кальция, 1–2 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина.
В зависимости от тяжести процесса назначают также 25 %-ный раствор сернокислой магнезии (2–3 мл внутримышечно), сухую концентрированную плазму с 5 %-ным раствором глюкозы (50—100 мл внутривенно), 4 %-ного раствора соды (30–80 мл внутривенно).
В случае необходимости проводят интенсивную кортикостероидную терапию: триамцинолон (по 1–4 мг 3–4 раза в сутки), а также ферменты (кокарбоксилаза 30–50 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5–7 дней, химотрипсин 0,5–1 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5–7 дней).
Особенности питания при стенозе сводятся к ограничению соли и жидкости, оно должно быть полноценным, регулярным, с достаточным содержанием витаминов. При аллергии рекомендуют вегетарианские блюда (сырые овощи, фрукты), следует ограничить пряности, консервы, копчености, сладости, яйца, рыбу, орехи.
Воздух в помещении, где находится больной со стенозом, должен быть чистым, свежим, слегка увлажненным. Для этого используют специальные устройства, самыми простыми из них являются распьшители-увлажнители с заданным режимом работы. При отсутствии специальной аппаратуры можно рядом с больным повесить влажную ткань, смоченную 50 %-ным раствором бикарбоната натрия. Для недоношенных и ослабленных детей важно поддерживать постоянную температуру воздуха в пределах 20 °C.
При выраженном стенозе возникает вопрос о проведении интубации и трахеотомии. Интубация – бескровный метод, обеспечивающий возможность дыхания при сужениях гортани. В ряде случаев ее проводят непосредственно перед трахеостомией с помощью хлорвиниловой или бронхоскопической трубки во время наркоза. При поведении интубации возможны такие осложнения, как закупорка трубки (слизью, корками), кровотечение в случае травмы, попадание трубки в трахею и пищевод, аспирационная пневмония. Следует иметь в виду, что при кашле трубка может выскочить и стеноз снова повторится.
Показанием к проведению трахеостомии (вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки) является затруднение дыхания, обусловленное непроходимостью не только верхних, но и нижних отделов дыхательных путей. Во время трахеостомии и после нее могут возникнуть различные осложнения: кровотечение, аспирационная пневмония, асфиксия при закупорке трахеостомической трубки или ее выпадении.
Из поздних осложнений возможны кровотечение, трахеопищеводный свищ, хронические рубцовые стенозы гортани и трахеи.
Болезни уха (отиты)
Острый средний отит – воспалительный процесс, охватывающий все 3 отдела среднего уха – барабанную полость, сосцевидный отросток, слуховую трубу. В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей. Острый средний отит составляет 13–25 % всех заболеваний лор-органов.
Обычно инфекция проникает в стерильные в норме полости среднего уха через слуховую трубу, из полости носа (ринит, ОРВИ, грипп). Возможен занос инфекции по кровеносным сосудам при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь).
У детей грудного возраста острый отит может возникнуть вследствие проникновения пищевых масс при срыгивании через короткую и широкую слуховую трубу, так как ребенок постоянно находится в горизонтальном положении в кровати или на руках у кормящей матери. Предрасполагающим условием возникновения острого среднего отита у детей более старшего возраста являются аденоидные вегетации (аденоиды), прикрывающие отверстия слуховых труб в носоглотке, переохлаждение, частые ОРВИ.
В результате воспаления и отека происходит утолщение слизистой оболочки во всех отделах среднего уха. Слизистая оболочка утолщается в 15–20 раз, и вся барабанная полость может быть ею заполнена. Нарушается подвижность цепи слуховых косточек. Позже образуются спайки, которые еще крепче ее фиксируют.
В настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию частоты воспалительных процессов в среднем ухе. Это связывают с широким и подчас бесконтрольным использованием антибиотиков начиная с раннего детского возраста, при первых признаках воспаления в ухе. Столь широкое применение антибиотиков способствует сокращению продолжительности воспалительного процесса в ухе. При этом рецидивы воспаления и осложнения острого отита бывают чаще. Это обстоятельство подчеркивает необходимость прибегать к антибиотикотерапии в начальных стадиях острого отита строго по показаниям с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Клинические проявленияНа фоне воспалительных процессов в полости носа, охлаждения тела, после полета в самолете, в период насморка в ухе возникают заложенность, боль, шум. Боль бывает очень резкой, отдающей в висок, темя. Боль в ухе при остром среднем отите можно сравнить с зубной болью, она постепенно, но неуклонно нарастает, становится мучительной, нестерпимой. Общее состояние связано с причиной, вызвавшей отит (грипп, катаральный ринит и т. д.). Повышается температура тела, в крови выявляются характерные для воспалительных процессов изменения.
Выделяют 3 стадии острого среднего отита:
1) до разрыва барабанной перепонки;
2) после самопроизвольного прорыва или рассечения барабанной перепонки и гноеотделения из уха;
3) после прекращения гноетечения.
Каждая из стадий имеет характерные проявления: в первой стадии больных беспокоят боль и шум в ухе, снижение слуха; после разрыва барабанной перепонки происходит выделение гноя, боль исчезает, однако снижение слуха и шум в ухе сохраняются; после прекращения отделения гноя боль исчезает, но остаются тугоухость и шум в ухе.
При осмотре уха в первую стадию выявляется только покраснение барабанной перепонки. Во второй стадии определяются полнокровие, отечность барабанной перепонки, в слуховом проходе скопление сначала сукровичного, слизистого, затем гнойного секрета. В третей стадии отделяемого нет, определяется щелевидный дефект в барабанной перепонке.
Исследование слуха при остром среднем отите свидетельствует о нарушении звукопроведения: нарушаются восприятие шепотной и разговорной речи.
Последовательный переход из первой во вторую стадию, а затем в третью не обязателен. Рациональное лечение может ликвидировать процесс на первой стадии. Контролем выздоровления бывает не прекращение боли в ухе или гноеотделения, а только восстановление слуха. Поэтому все мероприятия при лечении должны быть направлены не только на ликвидацию воспалительного процесса, но его последствий.
ЛечениеНазначают постельный режим, антибиотики, проводят спиртовые ванны уха подогретым (40–50 °C) спиртом. В первой стадии применяют обезболивающие средства (как в таблетках, так и в инъекциях), жаропонижающие, противоаллергические препараты, антибиотики широкого спектра действия (олететрин 4 раза в сутки по 500 000 ЕД, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки и др.); сосудосуживающие растворы в полость носа, так как при своевременном и правильном закапывании сосудосуживающих капель в нос улучшается дренажная функция слуховой трубы, что ведет к уменьшению боли в ухе; этиловый спирт (40 %-ным) в виде теплых капель в ухо на 20–30 мин оказывает дезинфицирующее и болеутоляющее действие. Для уменьшения боли в ухе в наружный слуховой проход закапывают капли 20 %-ного раствора камфорного масла или 5 %-ный раствор карболовой кислоты в глицерине (которые следует отменить при появлении гноетечения из уха). Применяют физиотерапевтические процедуры: согревающий компресс на область сосцевидного отростка, УВЧ, внутриушную лазерную терапию.
Во второй стадии осуществляют эвакуацию содержимого из наружного слухового прохода путем введения в слуховой проход марлевых турунд, отсасывания электроотсосом. Применяют согревающий компресс (полуспиртовой) на область сосцевидного отростка. Продолжают антибиотикотерапию с учетом чувствительности возбудителя, используют противоаллергические препараты, УВЧ, сосудосуживающие капли для закапывания в полость носа. Для закапывания в ухо назначают софрадекс, диоксидин, растворы антибиотиков. В этой стадии эффективно лечение газообразным озоном и озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.
В третьей стадии осуществляют меры по предотвращению негативных последствий воспаления – восстановление подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, предупреждение возникновения спаек в барабанной полости, рубцов. Применяют продувание ушей, пневмомассаж. Закапывают сосудосуживающие капли в полость носа, проводят физиотерапевтическое лечение.