В почку инфекция может проникать по просвету мочевых путей, по стенке мочевыводящих путей и лимфогенно, но наиболее часто микробная флора проникает в ткань почки с током крови. Это может происходить при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, кариес, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит).
Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку. Для этого необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются переохлаждение организма, нарушение оттока мочи из почки и расстройства крово– и лимфообращения в органе. Однако в некоторых случаях микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит и при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.
Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется тканевой инфильтрат, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники. Восходящий (по просвету мочевыводящих путей) путь инфицирования возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса (заброса мочи). С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда может проникать в общий ток крови.
Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита и обострению хронического, можно разделить на общие и местные.
Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов ключевым является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных, имеющих затяжные, вялотекущие воспалительные процессы любой локализации. Снижение иммунной защиты способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабопатогенной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к развитию пиелонефрита. Установлено, что у больных сахарным диабетом пиелонефрит наблюдается в 4–5 раз чаще, нередко протекает с различными осложнениями. У детей развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития. К общим факторам также относится наличие каких-либо заболеваний или других причин, снижающих защитные силы больного (переутомление, общее и местное переохлаждение, алкоголизм и т. д.).
Из местных факторов самыми частыми являются нарушенный ток мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса). Основными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей, их травма, камни почек и мочеточника, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала. Примерно в 7—10 раз чаще пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних отделов мочевых путей наблюдается при осложненной беременности, гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях. Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием, воспалительным инфильтратом.
Среди местных предрасполагающих факторов особое значение имеет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто наблюдается у людей с хроническим циститом, склерозом шейки мочевого пузыря, сужением или клапаном мочеиспускательного канала, у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, сужением мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.
Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография. цистография, особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием госпитальной инфекции, высокоустойчивой к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, которая может осложниться инфицированием мочевых путей с последующим развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 24 ч приводит к инфицированию мочевых путей у 100 % больных.
Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Первичным принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения динамики мочи и нет каких-либо других заболеваний почек. Однако в большинстве случаев возникновению пиелонефрита предшествуют, хотя и кратковременные, нарушения тока мочи, а в отдельных случаях могут наблюдаться патологические изменения в почках и мочевыводящих путях, которые не всегда удается выявить современными методами исследования. Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным. По клиническому течению пиелонефрит бывает острым (серозным или гнойным), хроническим и рецидивирующим. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30 % больных.
Острый пиелонефрит.
Клинически острый пиелонефрит в большинстве случаев протекает как инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженными общими проявлениями и тяжелой интоксикацией. Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у лиц обоого пола, но первичный воспалительный процесс чаще бывает у детей и у женщин молодого и среднего возраста.
При остром пиелонефрите почка увеличена в размере, напряжена, околопочечная жировая клетчатка резко отечна. Микроскопически при серозной форме пиелонефрита выявляются воспалительные инфильтраты, локализующиеся чаще всего в почечной ткани и по ходу кровеносных сосудов почки. При прогрессировании процесса из инфильтратов образуются множественные гнойнички.
Клинические проявленияДля острого пиелонефрита характерна триада симптомов: высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (появление лейкоцитов и бактерий).
В клинической картине различают общие и местные симптомы. Острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, значительным повышением температуры тела, обильным потоотделением и головной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области, подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.
Температура тела по вечерам достигает 39–40 °C и снижается к утру до 37,5—38 °C. При поколачивании по поясничной области отмечается болезненность на стороне поражения. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.
У детей, особенно раннего возраста, острый пиелонефрит нередко проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, появлением большого количества лейкоцитов в моче. Подобная клиническая картина наблюдается у детей и при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в начале заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у новорожденных и грудных детей. Старшие дети жалуются на головную боль, частые болезненные мочеиспускания. В диагностике острого пиелонефрита важное значение имеет выявление гнойных очагов в организме (фурункул, ангина и др.), переохлаждения, предшествующих заболеваний, переутомления и других провоцирующих факторов.
Диагноз воспалительного процесса в почках становится несомненным при появлении изменений в моче (в основном при наличии в ней лейкоцитов), если исключаются другие заболевания, которые могут обусловить такие изменения. Для острого первичного пиелонефрита характерно появление более 30–40 лейкоцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании. Также важно определение количества бактерий, которое при остром пиелонефрите бывает выше 105 в 1 мл мочи. Появление белка в моче наблюдается у большинства больных, но количество его не превышает 1 г/л.
В анализах крови, как правило, выявляются также повышенное содержание лейкоцитов; характерно увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Урологические методы обследования при остром пиелонефрите необходимы в основном для исключения вторичной природы заболевания. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее травматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.
Переход серозного пиелонефрита в гнойный сопровождается более выраженной интоксикацией, большими размахами температуры, частыми ознобами с проливными потами, резкой болезненностью при пальпации и напряжением мышц в поясничной области и в соответствующем подреберье, а также нарастанием количества лейкоцитов в периферической крови. Анализы мочи не всегда соответствуют тяжести поражения почки. Урологическое обследование (хромоцистоскопия и экскреторная урография) обычно мало помогает в постановке диагноза гнойного пиелонефрита. Более достоверные данные о наличии гнойных очагов в почке можно получить при радиоизотопном сканировании и ангиографическом исследовании. Широкое применение антибиотиков резко меняет течение воспалительного процесса и затрудняет диагностику перехода серозного воспаления в гнойное.
Острый пиелонефрит приходится дифференцировать, особенно при отсутствии изменений в моче на ранних стадиях течения процесса, с острым аппендицитом, острым холециститом, воспалительными процессами внутренних половых органов у женщин и другими заболеваниями.
Гнойные очаги в почках могут вскрываться в околопочечную клетчатку и явиться причиной острого гнойного ее воспаления. Диагностика при этом нередко представляет значительные трудности.
ЛечениеПри первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпитализирован в стационар.
Больному рекомендуют постельный режим, обильное питье (соки, морсы) по 2–2,5 л в сутки, пищу, богатую углеводами (пудинги, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т. п.), и кисломолочные продукты (творог, кефир и т. п.). В связи с происходящим при остром пиелонефрите повышенным распадом белка по показаниям больным назначают внутривенное введение белковых препаратов.
При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легкоусвояемых белков. Поваренную соль не ограничивают, если у больного нет тяжелого двустороннего поражения почек с повышением артериального давления.
Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными результатов анализа мочи на чувствительность к антибиотикам, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии иммунодефицита.
При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойную форму. Для определения чувствительности флоры мочи к антибактериальным препаратам необходимо 2 суток, а при использовании ускоренной методики результаты можно получить через 6–9 ч. Метод можно применять в любой поликлинике, так как для его использования не требуется бактериологическая лаборатория.
В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность возбудителя к современным антибиотикам, назначают препараты, активные в отношении возможного возбудителя. Если у больного с острым пиелонефритом, получавшего какую-либо антибактериальную терапию, не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего проведенное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить.
Значение сульфаниламидных препаратов в лечении больных пиелонефритом заметно возросло в связи с открытием и внедрением в клиническую практику комбинированных препаратов бисептола и потесептила, которые назначают по 1 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней. Они обладают широким спектром действия по отношению к большинству возбудителей воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, кроме синегнойной палочки. Менее эффективные сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, этазол, уросульфан и др.), их назначают по 0,5 г 4–6 раз в сутки. Сульфаниламидные препараты необходимо сочетать с обильным (не менее 2 л в сутки) приемом жидкости.
На протяжении последних десятилетий в урологии успешно используют препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин по 0,05—0,1 г 4 раза в сутки и др.). Они оказывают существенное воздействие на энтерококк и стафилококк. Положительным качеством нитрофурановых препаратов является медленное развитие устойчивости возбудителя к данным препаратам.
Невиграмон (синонимы: неграм, налидиксовая кислота) воздействует на большинство микроорганизмов, в том числе и на протей. Препарат назначают по 0,5–1 г 4 раза в сутки. Синегнойная палочка устойчива к невиграмону. Налидиксовая кислота оказывает бактерицидное действие как в кислой, так и в щелочной среде. Более 2 недель препарат применять не следует из-за его относительной токсичности. Если возникает необходимость в применении налидиксовой кислоты более 2 недель, то дозу препарата следует уменьшить в 2 раза.
Грамурин (оксалиновая кислота) – один из эффективных в настоящее время химических антибактериальных препаратов. Его назначают по 0,25 г 4 раза в сутки на протяжении 12–15 дней. Достоинством препарата является то, что к нему нередко чувствительны госпитальные штаммы микроорганизмов.
Нитроксолин (5-НОК) обладает широким спектром действия в отношении основных возбудителей воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Его назначают по 0,1 г 4 раза в сутки. Нитроксолин выделяется в больших количествах с мочой и может применяться для лечения пиелонефрита у больных с хронической почечной недостаточностью, когда другие препараты (невиграмон, сульфаниламиды) не накапливаются в моче в достаточной концентрации, необходимой для терапевтического воздействия.
В связи с высокой чувствительностью возбудителей пиелонефрита к пипимидиевой кислоте для его лечения в последние годы с успехом используется уроантисептик палин (пимидель), который назначают по 0,4 г 2 раза в сутки.
Из антибиотиков наиболее эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) по 0,4 г 2 раза в сутки; цефалоспорины (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефти-бутен по 0,5–1 г 2–4 раза в сутки внутримышечно); антибиотики аминогликозидового ряда (гентамицина сульфат по 80 мг 2–3 раза в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). К препаратам резерва в настоящее время относят цефалоспорины последнего поколения (цефепим по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно) и карбапенемы (тиенам, меропенем по 0,5–1 г внутривенно каждые 6–8 ч).
У детей различных возрастных групп дозу антибиотика рассчитывают с учетом массы их тела.
Для того чтобы избежать развития устойчивости инфекции к применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам при лечении пиелонефрита, их надо чередовать каждые 5–7 дней.
Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальную терапию необходимо продолжать непрерывно не менее 6 недель. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспалительного процесса проходит в среднем 5 недель.
В последние годы антибактериальные препараты успешно комбинируют с лекарственными средствами, дающими иммуностимулирующий эффект. Из них наиболее эффективны декарис (левамизол), который назначают внутрь по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6–8 недель, и продигиозан по 50 г 1 раз в неделю внутримышечно, также в течение 6–8 недель. Иммуностимулирующее действие оказывают также витамины, экстракт алоэ и другие препараты.
При снижении количества лимфоцитов в анализах крови показан Т-активин по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5—10 дней.
При лечении острого пиелонефрита, как и при обострении хронического, возможно применение средств фитотерапии (подробно рассмотрено в разделе «Лечение хронического пиелонефрита»).
При гнойном пиелонефрите всегда требуется оперативное лечение. В большинстве случаев производятся вскрытие гнойничков и дренирование околопочечной клетчатки. В тех же случаях, когда гнойный процесс привел к большим анатомическим изменениям и имеется уверенность в функциональной полноценности второй почки, допустимо удаление измененной почки, особенно у лиц пожилого возраста.
Лечение вторичного пиелонефрита, как правило, начинается с мероприятий, направленных на ликвидацию причины, приведшей к нарушению динамики мочи. Наряду с этим проводится общеукрепляющая, детоксикационная и антибактериальная терапия. При этом сначала должен быть восстановлен отток мочи и только после этого могут проводиться все другие мероприятия. Применение антимикробных препаратов, особенно обладающих широким спектром действия, до восстановления оттока мочи является грубейшей ошибкой, так как это может вызвать развитие шока в результате попадания большого количества бактерий в кровеносное русло. С целью восстановления оттока мочи из пораженной почки можно установить постоянный мочеточниковый катетер. Если же позволяют условия и общее состояние больного, целесообразно устранить причину нарушения оттока оперативным путем (удаление камня и другие вмешательства).