Активация β-адренорецепторов, наступающая под влиянием катехоламинов (адреналина и др.), приводит к расслаблению мускулатуры бронхов и бронходилятации, активация α-адренергических и холинергических структур вызывает спазм бронхов.
Эффект бронходилятации связан с увеличением в клетках содержания циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ) – посредника адренергической (симпатической) стимуляции, синтез которого из АТФ стимулируется аденилциклазой, а фермент фосфодиэстраза (ФДЭ) его гидролизует (инактивирует). В период приступа астмы в плазме крови наблюдается снижение цАМФ, тогда как активность ФДЭ в лейкоцитах значительно повышена (Д. С. Коростовцев, 1978).
Под воздействием аллергена повышается выработка циклического 3,5-гуанозинмонофосфата (цГМФ) – посредника парасимпатической стимуляции, раздражающего афферентные волокна блуждающего нерва, что приводит к развитию бронхоспазма и повышению секреции слизи (Ю. В. Вельтищев, 1980).
Таким образом, в патогенезе бронхиальной астмы имеет значение изменение соотношения циклических нуклеотидов, участвующих в реализации многих биологических процессов как антагонисты: цАМФ обусловливает стабилизацию клеточных мембран, а цГМФ вызывает их дестабилизацию.
На уровень циклических нуклеотидов влияют и простагландины. Простагландины Е способствуют повышению уровня цАМФ, а простагландины F повышают уровень цГМФ.
В патогенезе бронхиальной астмы имеет значение увеличение агрегации тромбоцитов в сосудах легких, выполняющих функцию депо тромбоцитов. Обнаружена прямая зависимость между степенью агрегации тромбоцитов и выраженностью бронхообструкций. Агрегация тромбоцитов увеличивается при воспалении, гипоксии, иммунных нарушениях.
Клиника. В течении бронхиальной астмы выделяют следующие периоды: приступ, обострение и ремиссию.
Приступ – острое состояние экспираторного удушья, сопровождающееся выраженным снижением показателя пиковой объемной скорости выдоха (ПОСВ). Это состояние имеет четкие временны́е границы.
У детей нередко приступу предшествует период предвестников (предприступное состояние), продолжающийся от минут до 2–3 суток и характеризующийся повышенной раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна, аппетита. У некоторых детей появляются обильные слизистые выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль и др.
Приступ удушья чаще начинается вечером или ночью с появления сухого кашля, шумного свистящего дыхания с затрудненным выдохом и участием вспомогательной мускулатуры. Дети испуганы, мечутся в постели. Температура нормальная или повышена. Кожа бледная, влажная, цианоз губ, акроцианоз. При перкуссии грудной клетки – коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое или ослабленное, большое количество сухих свистящих хрипов, могут выслушиваться и разнокалиберные влажные хрипы. Тахикардия. Продолжительность приступа – от нескольких минут до суток.
Начальные проявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста носят характер бронхообструктивного синдрома при ОРЗ. Если эпизоды бронхообструкции повторяются более трех раз, надо думать о бронхиальной астме.
Вариантом приступа у детей младшего возраста является астматический бронхит, развивающийся обычно на фоне ОРЗ и характеризующийся влажным кашлем, затрудненным дыханием, в легких выслушивается большое количество сухих и разнокалиберных влажных хрипов.
При аллергической бронхиальной астме приступ развивается остро. Назначение бронхоспазмолитиков при нетяжелом приступе позволяет быстро его купировать.
При инфекционно-аллергической астме приступ развивается более медленно. Под влиянием бронхоспазмолитиков эффект наступает не сразу, а постепенно.
По выраженности бронхоспазма, изменения общего состояния выделяют легкий, среднетяжелый, тяжелый приступ и астматический статус.
Легкий приступ характеризуется небольшим затруднением дыхания, спастическим кашлем. Самочувствие ребенка не нарушено. При перкуссии легких – перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом и умеренное количество сухих хрипов.
Среднетяжелый приступ сопровождается выраженным нарушением общего состояния. Кашель приступообразный, с отхождением густой, вязкой мокроты. Экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Дыхание жесткое, с затрудненным выдохом, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.
При тяжелом приступе на фоне удушья развивается дыхательная недостаточность. Дети беспокойны, на голове выступает холодный пот. Выражены одышка, цианоз губ, акроцианоз. Положение ребенка вынужденное – ортопное (нежелание лежать) (табл. 20).
Таблица 20
Оценка степени тяжести приступа бронхиальной астмы (Д. С. Коростовцев и др., 2001, в модификации)
Астматический статус – наиболее тяжелое проявление астмы, характеризуется наличием некупирующегося приступа более 6 часов, развитием резистентности к симпатиколитикам. В клинической картине статуса различают три стадии.
Первая стадия – относительной компенсации. Симптомы затянувшегося приступа астмы. Ребенок беспокоен. В легких на фоне жесткого дыхания выслушивается значительное количество сухих и влажных хрипов. Артериальное давление повышено.
Вторая стадия – нарастающей дыхательной недостаточности. Дыхание резко затруднено, усиливается одышка, кожа бледно-цианотичная, влажная, дыхание ослаблено, хрипы постепенно исчезают, формируется синдром «молчания» легких. Тахикардия.
Третья стадия – гипоксическая кома. Диффузный цианоз кожи и слизистых, сознание угнетено, а затем и потеря сознания, нередки судороги. В легких – отсутствие дыхательных шумов – «немое» легкое. Тоны сердца глухие. Артериальное давление понижено. Мышечная гипотония.
После снятия острого приступа в течение 2–5 дней самочувствие улучшается, появляется влажный кашель с отделением слизистой мокроты. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и средне-пузырчатые влажные хрипы.
Период обострения – дни, недели, месяцы, в течение которых имеется клинически выраженная или скрытая бронхиальная обструкция, определяемая по показателям ПОСВ. В этот период могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы.
Период ремиссии . Ремиссия может быть полной или неполной в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и «фармакологической» – при сохранении ее только на фоне медикаментозной терапии (базисной противовоспалительной) и немедикаментозных методов лечения.
Тяжесть течения бронхиальной астмы и тяжесть острого приступа – разные понятия, хотя при тяжелом течении астмы и приступы обычно протекают тяжело.
Критерии тяжести течения бронхиальной астмы:
♦ стероидозависимая бронхиальная астма (длительное применение системных глюкокортикоидов, низкое содержание кортизола в крови);
♦ длительное (в течение 1 года и более) использование высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов;
♦ астматический статус в анамнезе;
♦ сочетание бронхиальной астмы с неврологическими заболеваниями (эпилепсией и др.).
Лечение. Плановая терапия во время обострения заболевания и ремиссии и неотложные мероприятия во время приступа и астматического статуса.
Неотложная терапия приступа астмы включает в себя применение бронхоспазмолитиков, средств патогенетической терапии. Большое значение имеет создание спокойной обстановки около ребенка, необходимо успокоить больного, вселить в него уверенность, что под влиянием лечения ему станет лучше. Больному надо обеспечить приток свежего воздуха.
В качестве средств первой помощи в настоящее время рекомендуется использовать В2-адреномиметики короткого действия – сальбутамол (вентолин, саламол), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Эти препараты обладают наиболее выраженным и быстродействующим бронхолитическим эффектом, активируют мукоцилиарный клиренс, тормозят секреторную активность тучных клеток, уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов и имеют минимальное количество побочных эффектов. Они также предупреждают развитие бронхоспазма, вызываемого аллергенами, холодом, физической нагрузкой.
Их назначают внутрь (терапевтический эффект наступает через 1 час после приема), парентерально (эффект через 10–15 минут) и в ингаляциях (эффект через 3–5 минут).
Тербуталин и сальбутамол выпускают в таблетках (табл. 21) и растворе для инъекций. Тербуталин, сальбутамол и фенотерол выпускают также в виде дозированного аэрозоля и раствора для небулайзеров (табл. 22).Таблица 21
Дозировка β2- адреномилитиков при приеме внутрь
Таблица 21
Дозировка β2- адреномилитиков при приеме внутрь
Таблица 22
β 2-адреномиметики, используемые для лечения приступа бронхиальной астмы
В настоящее время в России существуют три вида ингаляционных систем:
1) дозированный ингалятор (МДУ) и МДУ со спейзером;
2) порошковый ингалятор (ДРУ);
3) небулайзер (от лат . nebula – туман).
В небулайзере жидкость превращается в туман – аэрозоль под воздействием сжатого воздуха (компрессорный) или ультразвука (ультразвуковой небулайзер).
При назначении препаратов в виде ингаляций с использованием ингаляторов детям старше 3 лет мундштук ингалятора должен находиться на расстоянии 2–4 см от широко раскрытого рта, нажатие на клапан производится во время глубокого вдоха, выдох – через 10–20 секунд. Все ингаляционные В2-адреномиметики дозируются одинаково: детям до 10 лет – не более 6 доз/сут. Длительность ингаляции – 5 минут, минимальный интервал между ингаляциями – 4 часа. Приступ купируется, как правило, 1–2 ингаляциями.
При использовании ультразвуковых небулайзеров распыление лекарств достигается высокочастотной вибрацией пьезоэлектрических кристаллов. Основная часть образующихся в них частиц имеет большие размеры и оседает в проксимальном отделе дыхательных путей.В струйных (компрессорных) небулайзерах генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом, образуя капельки размером 1–5 мкм, оптимальные для проникновения в дистальные бронхи, бронхиолы и альвеолы.
Небулайзеры можно применять детям любого возраста, так как не требуют выполнения форсированного вдоха и синхронизации дыхания с движением руки (нажатием на клапан баллончика во время вдоха). В педиатрической практике целесообразно применять струйные небулайзеры, можно использовать обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме.
При проведении терапии с помощью небулайзеров можно использовать следующие бронхоспазмолитики.
Беротек – 0,1 % раствор фенотерола, назначают детям по 5–10 капель на одну ингаляцию (1 капля – 0,05 мг фенотерола). Первая доза для детей школьного возраста – не более 1,5 мг одномоментно, для дошкольников – не более 1 мг.
Беродуал – назначается детям до 6 лет – по 10 капель на одну ингаляцию, старше 6 лет – по 10–20 капель.
Атровент – 0,025 % раствор ипротропиума бромида, назначается детям первого года жизни – по 10 капель, старше 1 года – по 20 капель на одну ингаляцию. Атровент относится к группе холинолитиков, фенотерол – В2-адреномиметик, беродуал – комбинированный препарат, включающий в себя атровент и фенотерол.
Назначают также сальбутамол и тербуталин – от 10 до 20 капель на ингаляцию в зависимости от возраста ребенка.
Бронхолитическое действие холинолитиков развивается медленнее, чем при применении В2– адреномиметиков.
Растворы в небулайзерах содержатся во флаконах, имеющих капельный дозатор. Для проведения ингаляций общий объем распыляемого вещества должен быть не менее 4 мл. Если объем лекарства в чашечке небулайзера меньше 4 мл, его нужно дополнить изотоническим раствором натрия хлорида, но не водой!
Вентолин-небулы – пластиковые ампулы по 2,5 мл, содержат 2,5 мг сальбутамола. Назначаются детям до 5 лет – по 0,1 мл/кг, старше 5 лет – по 2,5 мл на одну инъекцию.
Ингаляция через небулайзер продолжается 5–10 минут, пока раствор полностью не израсходован; вторая и третья ингаляции могут быть проведены через 20–30 минут, затем через 4 часа (при необходимости).
Нельзя использовать в небулайзерах препараты, не предназначенные для них!
При использовании лекарственных препаратов с помощью небулайзеров у 2/3 больных приступ удается купировать, не прибегая к другим средствам (Д. С. Коростовцев и др., 2001).
При тяжелом приступе астмы наряду с ингаляционным возможно парентеральное введение этих препаратов: тербуталин в/в, начальная доза 0,003 мл/кг (0,05 % раствор) вводится в течение 10 минут, п/к 0,01–0,02 мл/кг до 0,05 мл/кг (до 25 мкг/кг) в сутки, вводится в 4 приема, но не более 0,5–1 мл/сут в зависимости от возраста.
Для усиления бронхорасширяющего эффекта можно назначить эуфиллин внутрь (при нетяжелом приступе) в разовой дозе детям до 2 лет – 0,02–0,03 г, до 6 лет – 0,03–0,05 г, до 12 лет – 0,05–0,15 г 2–4 раза. Его можно сочетать с папаверином – средством, непосредственно влияющим на гладкую мускулатуру. Папаверин назначают внутрь в разовой дозе детям до 1 года – 0,003–0,005 г, до 4 лет – 0,005–0,015 г, 5–10 лет – 0,02–0,04 г, старше 10 лет – 0,05 г 2–3 раза в сутки.
Назначаются также кленбутерол (сироп 5 мл – 5 мкг, таблетки по 20 мкг), обладающий бронхолитическим действием (стимулятор В2-адренорецепторов продолжительного действия). Детям старше 12 лет разовая доза – 10–20 мкг, 6–12 лет – 15 мкг, 5 лет–1 год – 10–5 мкг, до 8 месяцев (масса тела 4–8 кг) – 2,5 мкг 2 раза в сутки, после снятия бронхоспазма дозу можно уменьшить. Аналогом кленбутерола является спиропент (таблетки по 0,02 мг, сироп 0,005 мг на 5 мл).
В качестве бронхолитического и отхаркивающего средства применяют солутан в разовой дозе 1 капля на 1 год жизни 2–3 раза в сутки после еды.
При среднетяжелом приступе астмы, если не достигнут эффект от перечисленных средств, можно применять адреналин 0,1 % раствор, п/к, в дозе 0,01 мл/кг (но не более 0,4 мл) или бриканил – 0,05 % раствор, п/к, по 0,01 мл/кг. Ингаляционные кортикостероиды: бекломет, альдецин, бекотид, пульмикорт (50 мкг/доза) – назначают детям по 200–400 мкг в день в 2–4 приема. Полную дозу дают 3–4 недели, поддерживающую – длительно (до 6 месяцев).
При тяжелом приступе астмы начинают с в/в введения эуфиллина 2,4 % раствора, вне стационара его можно ввести струйно, медленно (в течение 5–7 минут) в 10–15 мл 10 % или 20 % раствора глюкозы, в стационаре – в/в капельно из расчета 4–6 мг/кг. Максимальная суточная доза эуфиллина – до 25 мг/кг. Эуфиллин оказывает бронхолитическое противовоспалительное действие, снижает давление в легочной артерии, увеличивает секрецию адреналина и кортизола надпочечниками, стимулирует дыхательный центр, усиливает сократимость миокарда и повышает его потребность в кислороде, обладает слабым мочегонным эффектом.
При тяжелом приступе астмы назначают системные глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.). На догоспитальном этапе их можно дать внутрь (преднизолон) в дозе 1 мг/кг, в стационаре – ввести парентерально в дозе 2 мг/кг. Абсолютные показания для назначения системных глюкокортикоидов: больные, которые раньше получали системные глюкокортикоиды, длительное (в течение года) использование ингаляционных глюкокортикоидов, астматический статус в анамнезе.
Системные глюкокортикоиды применяют также при среднетяжелом приступе астмы, но при отсутствии положительного эффекта от применяемой терапии в течение 1–2 часов.
Если в распоряжении врача имеется струйный небулайзер, то при тяжелом приступе астмы уже на догоспитальном этапе целесообразно использовать ингаляционные спазмолитики.
Назначаются отхаркивающие средства: бромгексин (таблетки по 0,004 и 0,008 г) детям 3–5 лет – по 0,002 г, 6–12 лет – по 0,004 г 3 раза в день; амброксол (таблетки по 30 мг) детям до 2 лет – 5 мг, 5–12 лет – по 1/2 таблетки 2–3 раза в сутки, после еды.
Противогистаминные препараты: кларитин (таблетки по 0,01 г) детям 12 лет – по 1 таблетке, от 2 до 12 лет при массе тела до 30 кг – по 1/2 таблетки, более 30 кг – по 1 таблетке 1 раз в сутки, можно длительно; телфаст (таблетки по 120 мг) 1 раз в сутки, детям 12 лет – по 1 таблетке, младшим детям – по 1/2 таблетки.
Для оценки эффективности терапии, кроме клинических данных, целесообразно использовать пикфлоурометрию.
При остром приступе бронхиальной астмы не следует назначать антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др.), так как их холинэргическое действие усугубляет нарушение мукоциллиарного клиренса, а также фитопрепараты, препараты кальция, горчичники.
Лечение астматического статуса. В первой стадии – в/в капельное введение 2,4 % раствора эуфилина в дозе 4–6 мг/кг в 200 мл 10 % глюкозы или изотонического раствора хлористого натрия. Дозу эуфиллина при повторном введении можно увеличить, но она не должна превышать 25 мг/кг/сут. Преднизолон в дозе 1–2 мг/кг/сут, кокарбоксилаза 50 мг в/м, отхаркивающие средства.
При второй стадии – в/в капельное введение эуфиллина. Дозу преднизолона увеличивают до 3–5 мг/кг/сут. Кокарбоксилаза – 50–100 мг в/в или в/м. Витамины С, В2, В6, Е.
При третьей стадии – дозы преднизолона 6– 10 мг/кг в сутки, в/в капельное введение эуфиллина, реанимационные мероприятия, направленные на поддержание адекватной вентиляции легких, перевод на ИВП.
При астматическом статусе применение адреналина и его аналогов противопоказано.
Детей с тяжелыми приступами астмы и с астматическим статусом необходимо госпитализировать.