Если беременность замерла в первом триместре, как правило плодное яйцо абортируется самостоятельно. Осложнения в виде кровотечений и нарушений свертываемости крови встречаются крайне редко. Поспешная инструментальная эвакуация мертвого плодного яйца неоправданна. Только если беременность замерла на более поздних сроках, необходимо удалить плодное яйцо и плод.
Как же все-таки понять, существует ли у вас угроза потери беременности? А если существует, то как ее предотвратить? Здесь на помощь могут прийти два метода диагностики – УЗИ и определение уровня ХГЧ. Но должна вас предупредить: при отсутствии болей и кровянистых выделений ни тот ни другой применять не следует.
Как обнаружить замершую беременность с помощью УЗИ? Существует несколько признаков, по которым можно предположить назревающее прерывание беременности:
• сердечный ритм эмбриона замедляется (меньше 85 ударов в минуту с 7 недель беременности);
• соотношение размеров плодного мешка и эмбриона не соответствует норме;
• желточный мешок увеличен (больше 5–6 мм) и деформирован;
• имеется кровоизлияние (гематома) в месте прикрепления плодного яйца. Чем больше кровоизлияние, тем ниже шансы на нормальный прогресс беременности.
Однако делать поспешные выводы только после одного УЗИ нельзя – через три-семь дней нужно пройти повторное обследование.
Другой важный диагностический метод – определение уровня ХГЧ в сыворотке крови. Но надо оценить не один образец, а динамику этого показателя. Я упоминала, что при нормальной беременности уровень ХГЧ повышается приблизительно в два раза каждые два дня. Даже увеличение в 1,4 раза – хороший прогностический признак.
В течение недели каждый второй день определяют уровень ХГЧ в сыворотке крови (итого три-четыре образца крови в неделю). Если наблюдается равновесие (плато), то есть уровень этого гормона не растет, а тем более если он понижается, это свидетельствует о том, что беременность замирает или уже замерла и никакая «сохраняющая» терапия теперь не поможет. Если же кривая роста ХГЧ соответствует норме, это признак благополучного развития беременности, и, естественно, говорить о «сохраняющей» терапии здесь неуместно.
Что должна предпринять женщина при появлении кровянистых выделений и/или болей внизу живота?
Если интенсивность выделений и болей не нарастает, надо просто прилечь и отдохнуть несколько часов. Если количество выделений увеличивается, а боль усиливается, желательно обратиться непосредственно в больницу.
Пока вы лежите, кровянистые выделения накапливаются во влагалище (тело ведь в горизонтальном положении), но едва начинаете двигаться, они усиливаются – естественный процесс, подчиняющийся закону гравитации (все физические тела «падают» вниз). Обычно такие выделения темно-коричневого цвета. Паниковать в подобных случаях не нужно – лучше внимательно следите за количеством и качеством выделений. При появлении алой (свежей) крови желательно сразу же направиться в стационар.
Что обычно происходит за рубежом, если у женщины обнаруживается угроза прерывания беременности? Врач непременно успокоит ее, объяснив, что это довольно частое явление в жизни женщин и что если беременности суждено прогрессировать, то это произойдет без всякого медицинского вмешательства. Кроме того, он предложит женщине ограничить физические нагрузки, половую жизнь и пройти повторно УЗИ через неделю, а также посоветует при возникновении кровотечения или острой боли вызвать «Скорую помощь». Если у пациентки есть факторы риска, которые могут спровоцировать выкидыш (ряд заболеваний, курение, прием алкоголя), врач предупредит ее об этом и постарается устранить влияние данных факторов.
Практика и длительные клинические исследования показали, что постельный режим (тем более в стационаре), применяемый для сохранения беременности на ранних сроках, не улучшает прогноз. Точно так же не помогают препараты прогестерона, которыми увлечены наши врачи и женщины. Наоборот, пребывание в больнице вызывает эмоциональный стресс и лишь усугубляет проблему. Другое дело, что многие женщины стали «стационарно зависимыми»: широко распространенное на протяжении многих лет неправильное, ненаучное, нерациональное ведение беременности внушило им идею о необходимости гормонов, кроватей, капельниц. И вот вам результат: если такую беременную не направят в стационар со страшными предупреждениями о возможной потере беременности, то у нее возникнет истерика, которая приведет к выкидышу еще до того, как женщина окажется в больнице. Срабатывает порочный круг мыслей: «Если врач говорит, что я могу потерять беременность и что мне необходимо как можно больше лежать и срочно лечиться, то так и надо делать. Моя мама лежала, у моей подруги такое было, сестра тоже этим страдала. А вот соседка не пошла в больницу, и у нее произошел выкидыш». Увы, такая практика пустила глубокие корни, и отказываться от нее никто не торопится. Если прогрессивный врач не направляет пациентку в стационар, возникают все те же негативные мысли: «Этот врач, наверное, плохой специалист и ничего не знает. Или ему все равно, как закончится моя беременность. Моя мама лежала на сохранении почти два месяца, подруга тоже была в больнице, сестра мужа чуть ли не всю беременность провела в кровати, а соседка отказалась от стационара – и беременность потеряла».
Часто ли повторяются спонтанные выкидыши после первой потери беременности?
Если причина выкидыша установлена и приняты соответствующие меры, то вероятность благополучного вынашивания следующей беременности достигает 90 %. Подчеркну: не нужно искать причину выкидыша в абортированном материале. Речь идет прежде всего о факторах, влияние которых можно предотвратить или устранить (заболевания или вредные привычки матери, плохие условия работы или проживания и т. д.). Если причина спонтанного выкидыша неизвестна (особенно повторных выкидышей), то шанс выносить последующую беременность составляет от 40 до 80 %. После двух спонтанных выкидышей третья беременность может завершиться рождением ребенка в 70–77 % случаев. Как видите, показатели не настолько плохие, чтобы смотреть в будущее со страхом.
Повторные спонтанные выкидыши
Ситуация с повторными спонтанными выкидышами кардинально отличается от первой потери беременности, и к решению этой проблемы требуется иной подход. Здесь простым назначением прогестерона не обойтись.
К счастью, повторные спонтанные выкидыши встречаются только у 1 % беременных женщин, так что не спешите зачислять себя в эту категорию.
Под повторными потерями беременности (это более современный термин, чем «повторные спонтанные выкидыши») понимают три или больше непроизвольных спонтанных выкидыша при сроке беременности до 20 недель или при весе плода меньше 500 г. Если у женщины было три спонтанных выкидыша, то шанс потерять следующую беременность составляет 30–45 %. Если же четвертая беременность закончилась рождением живого ребенка (что бывает в 55–60 % случаев), то шанс успешно выносить и родить еще одного ребенка повышается до 70 %. То есть существует прямая зависимость между успешным завершением беременности и возможностью благополучно выносить последующие беременности.
Большинство повторных спонтанных выкидышей диагностировать не удается, потому что в 50–70 % случаев они возникают до задержки менструации и обусловлены дефектами плодного яйца, а следовательно, дефектами имплантации. Порой женщина жалуется на бесплодие, не подозревая, что оплодотворение у нее происходит регулярно, но по каким-то причинам оплодотворенному яйцу не удается имплантироваться. У многих при этом менструации могут задерживаться на несколько дней (имплантация начинается как раз за неделю до возможных месячных и длится минимум две недели), и врачи ставят таким пациенткам различные диагнозы, связанные с нарушением менструального цикла, хотя нарушений как таковых нет. Только у 12 % женщин с данной проблемой наличие беременности подтверждается положительным тестом на беременность.
Большинство случаев повторных потерь беременности остаются недиагностированными.
Впрочем, не стоит думать, что любая задержка месячных вызвана потерянной беременностью, иначе каждая женщина, у которой хотя бы раз была задержка менструации, могла бы пожаловаться на выкидыш, что в корне неверно. Речь о повторных спонтанных выкидышах может идти лишь в случаях диагностированных беременностей, и не иначе. Следует также понимать, что диагностика беременности только на основании положительного результата экспресс-теста, приобретенного в аптеке, который к тому же мог проводиться до задержки месячных или при двух-трехдневной задержке, будет считаться недостоверной. Правильнее диагностировать беременность с помощью анализа крови на ХГЧ.
Все причины повторных потерь беременности можно разделить на следующие группы: анатомические дефекты матки и шейки матки, инфекции, факторы окружающей среды, эндокринные заболевания, генетические дефекты, иммунологические проблемы, заболевания крови (тромбофилия).
О роли инфекционных возбудителей в возникновении выкидышей ходит немало нелепых и необоснованных слухов. Опасность для успешного оплодотворения и развития беременности представляет первичное заражение (первый раз, впервые в жизни женщины), особенно когда вовлечены органы репродуктивной системы. Возбудитель может быть разный – начиная от вирусов и заканчивая простейшими. Губительное воздействие на плод способны оказать все микроорганизмы, попавшие в кровяное русло матки и плаценты. Но первичная инфекция – кратковременный эпизод в жизни женщины, который не может вызывать повторные потери беременности.
Опасность хронических инфекций, а точнее носительства возбудителей, очень преувеличена. На эту тему было проведено много исследований по всему миру. И результаты получены весьма утешительные.
Обострения токсоплазмоза (как и хроническое носительство токсоплазмы) не связаны со спонтанными выкидышами первого триместра. Однако при первичном заражении может наблюдаться раннее прерывание беременности.
Листерия (возбудитель листериоза) способна вызвать спонтанные выкидыши только у крупного рогатого скота. У людей изредка происходят потери беременности во втором и третьем триместрах.
Уреаплазма может приводить к спонтанным выкидышам у животных. Данные же о том, что она является причиной повторных выкидышей у людей, не подтверждаются.
О вреде цитомегаловируса говорят многие, но взаимосвязи между вирусоносительством и повторными потерями беременности не найдено, тем более что ЦМВ поражено 90–100 % взрослого населения по всему миру.
Герпес-вирусная инфекция не является причиной повторных выкидышей.
Выясняя причины повторных потерь беременности, врачи должны уделять больше внимания совершенно другим факторам и не спешить с назначением противовирусных и антимикробных препаратов. В зависимости от причины повторных спонтанных выкидышей проводится специфическое лечение, хотя иногда его не существует.
Мы с вами не будем концентрироваться на потерях беременностей, поскольку ваша цель – выносить ребенка до срока и родить здорового малыша.
Прогестероновая нация
Если почти во всех цивилизованных странах быстро разобрались, что такое прогестерон и с чем его едят, когда он полезен, а когда нет, то у нас на этом гормоне «выращено» как минимум одно поколение, которое сегодня «глотает» тот же прогестерон, вынашивая уже свое потомство. Прогестерон превратился в жевательную резинку, без которой женщина боится начать планирование, а тем более вынашивание беременности.
Такого увлечения гормональными средствами мир еще не видел; многие зарубежные врачи не просто удивлены, но по-настоящему шокированы тем, что наши женщины применяют прогестероновые препараты в гигантских количествах. Конечно, можно было бы обижаться на зарубежных коллег и гордо заявлять, что те ничего не понимают в медицине, что в Европах и Америках женщины устроены по-другому и не сталкиваются с выкидышами или что о женщинах там вообще не заботятся, если бы не следующий факт: гормональные контрацептивы, к категории которых относятся синтетические заменители прогестерона, были созданы отнюдь не советскими врачами и вовсе не советские врачи изучили свойства и действие многих синтетических форм половых гормонов, в том числе прогестерона. Поэтому нам стоило бы проанализировать огромный материал о гормональных препаратах, накопленный на Западе, а не изобретать квадратное колесо.
Когда на территории России, Украины и других бывших советских республик о гормонах и гормональной контрацепции только заговорили – а произошло это в конце 1990-х годов, – на Западе ими уже пользовалось 20–30 % женщин детородного возраста (по информации ВОЗ, в 1998 году на востоке Европы гормональные контрацептивы применяло менее 0,3 % женщин, причем лидером была Болгария, благодаря которой этот процент «высветился» на фоне остальных данных). Изучив влияние разных форм синтетического прогестерона (прогестины) на женский организм, проанализировав возможность их использования при беременности, западные врачи составили четкое представление об этих препаратах много лет тому назад. Но ни тогда, ни сейчас в Европе и Америке прогестерон не назначали в таких поистине космических масштабах, как у нас.
В 1970-х годах американки широко использовали синтетический прогестерон в первом триместре беременности. В 1980–1990-х советские женщины начали увлекаться «Туриналом», производившимся в Венгрии. И вдруг появились данные, согласно которым синтетический прогестерон может вызывать возникновение у плода малых пороков развития (особенно половых органов, как у девочек, так и у мальчиков). Федеральная лекарственная администрация США (FDA) запретила назначать прогестерон беременным женщинам в первом триместре, а в инструкцию по применению препарата было включено предупреждение: «Прием прогестерона противопоказан при беременности сроком до 4 месяцев, так как он может вызвать малые пороки развития плода». Дальше шло детальное описание всех зарегистрированных видов пороков.
Европейские врачи тоже не остались в стороне и занялись изучением безопасности «Туринала» и других подобных средств. Выяснилось, что «Туринал» воздействует на организм сильнее обыкновенного человеческого прогестерона. Венгерские врачи пробовали отстоять свой препарат, доказывая, что он безвреден. Тем не менее в некоторых странах его перестали рекомендовать к применению у беременных женщин и даже запретили продавать.
Чем дальше развивались репродуктивные технологии, тем яснее становилось, отчего возникают спонтанные выкидыши и какова роль прогестерона в сохранении беременности. Как я уже неоднократно упоминала, дефектное плодное яйцо не может имплантироваться правильно, поэтому уровень ХГЧ не растет так, как это происходит при нормальной беременности, желтое тело беременности не вырабатывает достаточно прогестерона – и беременность прерывается. И сколько прогестерона ни вводи извне – не поможет. Пробовали также вводить ХГЧ с прогестероном, но тщетно. Почему? Да потому что плодное яйцо является дефектным с самого момента возникновения и с точки зрения природы нормального потомства из него не получится. Но многие врачи об этом не думают или не знают и назначают всем женщинам гормоны «на всякий случай».
Впрочем, благодаря дополнительному введению прогестерона репродуктивная медицина смогла решить два других вопроса – лечение повторных спонтанных выкидышей и успешное проведение ЭКО (искусственное оплодотворение).
У ряда женщин повторные спонтанные выкидыши обусловлены недостаточностью прогестероновой (лютеиновой) фазы. У них проблема вовсе не в дефектной яйцеклетке, а в плохой подготовке матки к принятию плодного яйца. Обычно недостаточность лютеиновой фазы связана с недостаточностью и первой фазы менструального цикла (эстрогеновой), но если созревание яйцеклетки произошло, хоть и запоздалое, это уже хорошо. Поэтому вторая фаза становится важнее для имплантации.
Женщин, страдающих недостаточностью лютеиновой фазы, не так уж много, просто наши врачи злоупотребляют этим диагнозом. Во-первых, ставят его неправильно. Во-вторых, назначают неправильное лечение.
Нередко недостаточность лютеиновой фазы диагностируют по результату одного анализа, определяющего уровень прогестерона на 21-й день цикла, когда должен наблюдаться пик выработки этого гормона. Но пик приходится не на 21-й день цикла, а на 7-й день после созревания яйцеклетки. Естественно, у женщин с продолжительность менструального цикла более 28 дней (напомню, что продолжительность до 35–40 дней считается нормальной) овуляция произойдет не в середине цикла, а позже. Значит, пик уровня прогестерона тоже сместится и не будет наблюдаться на 21–22-й день цикла.
Чтобы правильно поставить диагноз, необходимо определить уровень прогестерона не менее трех-четырех раз в течение одного цикла, а затем построить кривую его уровней. Продолжаться данное обследование должно в течение как минимум трех месячных циклов. Мало того, западные врачи ставят диагноз «недостаточность лютеиновой фазы» (тем более если у женщины не было спонтанных выкидышей) лишь после того, как под микроскопом исследуют строение эндометрия, взятого в определенные дни второй половины цикла. Лечение в таких случаях назначают не с 16-го дня менструального цикла, а после диагностированной овуляции, которая может наступать и позже. Нередко применяют комбинацию половых гормонов, а не один прогестерон или его синтетический заменитель.