4. Если у плода не обнаружено отклонений и мать здорова – долой тревогу, страхи, панику и мотание по кабинетам врачей. А тем более долой схемы лечения (якобы для профилактики) проблем, которых нет!
5. И самое главное: оказывается, большинство проблем плода и плаценты лекарственными препаратами не лечится. Лечения не существует! Что же тогда делать? Зависит от того, какая проблема обнаружена, а также от состояния матери и плода. Не исключено, что придется прибегнуть к срочному родоразрешению, не дожидаясь внутриутробной гибели плода. Многие такие проблемы мы обсудим далее.
Впервые акушерский диагноз с помощью УЗИ был поставлен в 1972 году, когда у плода обнаружили нарушение развития мозга. С тех пор качество ультразвуковой диагностики значительно улучшилось. Существует два вида УЗИ: специальное (селективное) и обычное (рутинное). Первое предназначено для детального изучения строения и функции конкретного органа (или системы органов), если в его развитии заподозрены или выявлены какие-либо отклонения. При этом на другие органы особого внимания не обращают. Рутинное УЗИ проводят по определенному графику всем беременным женщинам (за исключением тех, кто отказался от УЗИ). Если для установления факта беременности, уточнения ее срока и определения того, бьется ли у плода сердце, врачу не нужны специальные навыки, то для выявления и исследования некоторых заболеваний плода необходима специальная подготовка и немалый опыт в перинатологии. К сожалению, на русском языке хороших современных учебников по перинатологии практически нет.
С помощью анатомического УЗИ до 20 недель можно обнаружить порядка 60 % пороков развития ребенка. По мере совершенствования УЗИ-аппаратов качество этого метода диагностики улучшается. Сейчас вошли в моду объемные УЗИ (3Д, 4Д), но в большинстве случаев ими пользуются не для диагностики (в этом отношении объемные УЗИ не имеют преимуществ), а с коммерческой целью – чтобы получить фотографии ребенка до его рождения. Желательно не проводить такие виды УЗИ на ранних сроках: при таком обследовании увеличивается влияние ультразвука на плод.
После 24–26 недель как часть анатомического УЗИ проводят доплер-исследование, с помощью которого изучают кровоток в основных кровеносных сосудах плода. Наши врачи и здесь иногда умудряются все перепутать – сосредоточиваются на кровотоке в маточных артериях женщины и в пуповине, порой выставляя нелепые диагнозы, но абсолютно не обращают внимания на кровоток в мозговых артериях плода и других его магистральных сосудах. А ведь речь идет о состоянии ребенка! Но как о нем узнать, если смотреть за пределами плода и даже за пределами матки?
Другая проблема, связанная с доплер-исследованием, – большие погрешности из-за его неправильного проведения. Диаметр сосудов плода очень мал, и точность результатов исследования зависит от того, насколько удачно выбрано место для измерения кровотока. Стоит учесть, что ультразвуковые волны отражаются от поверхности объекта исследования под тем же углом, под которым были направлены на нее. Значит, и этот фактор будет влиять на результаты. Таким образом, чтобы проводить доплеровское исследование кровотока ребенка, врач должен владеть специальными навыками (иметь специальную подготовку) и хорошо знать анатомию плода. Если какой-либо показатель не соответствует норме, врач обязан принять во внимание и другие показатели, не делая поспешных заключений, а тем более не назначая лечения. Иногда женщине могут предложить повторное доплер-исследование через три-семь дней.
Итак, каждый вид диагностики имеет ограничения и должен применяться при определенных условиях, в том числе при наличии соответствующей профессиональной подготовки медперсонала. От этого, а также от учета реальных возможностей диагностических методов зависит, правильно ли будет поставлен диагноз.
Для определения физического состояния плода в современном акушерстве чаще всего применяют два вида тестов:
• нестрессовый тест (НСТ);
• биофизический профиль плода (БПП).
Нестрессовый тест позволяет проверить сердечную деятельность плода и его реакцию на внешние раздражители: поглаживания передней стенки живота и давление на нее, стимуляцию сосков, звук или вибрацию. НСТ проводят во второй половине беременности в течение 20–30 минут. Иначе этот вид обследования называется кардиотокографией (КТГ).
В ответ на внешний раздражитель сердцебиение плода должно ускоряться, и таких ускорений может быть несколько. Однако частота сердцебиения возвращается к норме (к базальной частоте сокращений сердца) в течение нескольких секунд после того, как раздражитель перестает действовать. Если результаты теста отклоняются от нормы, то за плодом наблюдают на протяжении следующих 30 минут или назначают дополнительное обследование. Нет строгих рекомендаций к тому, чтобы направлять на КТГ всех беременных женщин, но в третьем триместре кардиотокография может быть частью другого диагностического теста и проводиться один-три раза до родов.
Биофизический профиль плода, включающий КТГ и УЗИ, позволяет определить количество околоплодных вод, дыхательных движений плода, движений его конечностей и качество мышечного тонуса. Обычно тест длится от 15 до 30 минут, а для оценки состояния плода используют балльную систему. Каждый параметр оценивается в 0–2 балла, а их итоговая сумма является прогностической в отношении исхода беременности. Нормальным считается БПП при 8–10 баллах – в таких случаях дополнительное обследование не требуется. Чем меньше БПП, тем больше риск гибели ребенка или его преждевременного рождения. БПП проверяют при каждом УЗИ после 24–26 недель.
Во время родов для определения состояния плода и качества родовой активности применяют другие виды диагностического наблюдения (мониторинга).
Акушерство располагает достаточным числом методов диагностики, благодаря которым можно проследить за состоянием ребенка, выявить отклонения в его развитии и росте и своевременно принять лечебные или другие меры в интересах плода и матери. К крайней мере – прерыванию беременности (на любом сроке до 38 недель) – следует прибегать лишь при наличии серьезных оснований. Срочно прервать беременность допускается только для того, чтобы спасти жизнь матери, ребенку или обоим.
Глава 12 Старая плацента
Старой плаценты беременные женщины боятся как огня, ведь при этом диагнозе их почти наверняка направят в стационар, где еще сильнее напугают возможной потерей ребенка и его отставанием в росте и развитии, а кроме того, введут в организм матери не один литр физиологических растворов вместе с другими лекарствами. Будут «омолаживать» плаценту! Чтобы понять, почему подобное «омоложение» всего лишь очередной миф, давайте поговорим о строении плаценты и заодно о том, какие ее включения являются нормальными, а какие нет.
Плацента развивается постепенно из ворсин трофобласта в первом и втором триместрах беременности. То есть ее рост и развитие – процесс, занимающий определенное время. Специфический механизм кровоснабжения позволяет плаценте осуществлять обмен кислородом и питательными веществами между матерью и ребенком без смешивания двух разных кровеносных систем. По сути, плацента – своеобразный мостик между организмами матери и малыша. Поскольку она представляет собой производное плода (формируется из определенных клеток плодного яйца), часто при нарушениях в развитии плода наблюдаются и нарушения в развитии плаценты, а также изменения, которые несвойственны нормальной плаценте.
Плацента обладает уникальной способностью: она может выполнять свою функцию даже при возникновении отклонений со стороны матери или плода, а также при частичном повреждении или отслойке. Наличие включений в плаценте не всегда является признаком ее плохой функции.
Что такое плацентарная недостаточность
Часто врачи говорят о недостаточности плаценты только на основании одного результата УЗИ, даже не взглянув на состояние плода. И, что самое страшное, при этом назначаются лекарства, вообще не имеющие отношения к лечению недостаточности плаценты.
Кстати, знаете ли вы, что означает недостаточность какого-либо органа с точки зрения медицины? Когда говорят о почечной, сердечной, печеночной недостаточности, подразумевают прежде всего функциональную недостаточность. То есть орган перестает полноценно выполнять свою функцию. А кто от этого страдает? Естественно, весь организм.
Когда мы говорим о функции плаценты, то какова ее роль? В первую очередь – обмен питательными веществами, кислородом, углекислым газом между матерью и ребенком. Во вторую – защитная функция: плацента служит неплохим барьером, не позволяющим проникать в организм плода многим веществам и микроорганизмам. В третью очередь плацента вырабатывает ряд важных биологических веществ, которые нужны для нормального развития ребенка и протекания беременности в целом. Если плацента не будет выполнять свою функцию правильно или полностью, то кто пострадает? Не мать! Главным образом ребенок. Не получая достаточно питательных веществ и кислорода, он может отстать в росте или у него могут обнаружиться признаки кислородного голодания – гипоксии. Но на развитие плода специалисты УЗИ порой не смотрят, а, ограничившись изучением плаценты и маточных сосудов, тут же выдают заключение: недостаточность плаценты. А что насчет плода? Если укажут частоту сердцебиения (и она почти всегда в норме), уже хорошо. Обычно же пишут: «Плод без особенностей. Патологии не выявлено». И ни слова больше. Так если ничего плохого со стороны ребенка не выявлено, не свидетельствует ли это о том, что плацента справляется со своей функцией и малыш растет и развивается как положено?
Если говорить о функциональной недостаточности какого-либо органа, то она может возникать остро или развиваться постепенно (хронически). Острая недостаточность – серьезное состояние, требующее неотложной помощи.
Острая плацентарная недостаточность наблюдается при отслойке плаценты, особенно при значительном повреждении. В большинстве таких случаев единственным лечебным мероприятием будут срочные роды, позволяющие спасти жизнь ребенка и матери (имеется угроза кровотечения).
Хроническая функциональная недостаточность возникает медленно и не представляет серьезной опасности для организма до тех пор, пока не перестанут работать все механизмы компенсации. Для ее развития должны сложиться определенные условия: «поломка» органа, постоянно присутствующий фактор риска, время. Например, у человека со здоровым сердцем и нормальным кровяным давлением не может быть сердечной недостаточности даже в глубокой старости. Но на фоне сердечно-сосудистых заболеваний сердечная недостаточность является осложнением, нередко требующим серьезного лечения. Если человек злоупотребляет алкоголем, то печень и поджелудочная железа долго компенсируют повышенную нагрузку и справляются с нейтрализацией алкоголя. Но с повреждением клеток этих органов в виде панкреатита и цирроза печени возникают печеночная недостаточность, недостаточность поджелудочной железы и ряд других проблем. Распознать назревающую функциональную недостаточность органа можно с помощью диагностических тестов, биохимических анализов крови и других жидкостей организма, так как все процессы в нем, в том числе болезни, начинаются на уровне химических реакций.
Что касается хронической недостаточности плаценты, то должны существовать определенные предпосылки, чтобы она возникала и достигла степени, когда появятся отклонения в развитии плода. Что это за предпосылки? Со стороны матери – общие заболевания, чаще всего повышенное давление (гипертонии беременных) и сахарный диабет, а также курение, употребление наркотиков, алкоголя. Кроме того, это могут быть инфекционные заболевания, особенно острые вирусные. Со стороны ребенка и плаценты – пороки развития плаценты или плода, водянка плода, отслойка плаценты и ряд других проблем. Опять же, плацентарная недостаточность возникает не у всех женщин с высоким кровяным давлением, особенно если его уровень контролировать лекарственными препаратами.
Изменения в плаценте еще не значат плохую функцию этого органа, и наоборот, отсутствие изменений не всегда гарантирует хорошую работу плаценты.
Главным критерием, позволяющим оценить работу плаценты, всегда является состояние плода. Конечно же, существуют и другие критерии, но это вовсе не обязательно уровни отдельных гормонов, которые так тщательно проверяют многие врачи. К любому вопросу нужно подходить комплексно, а не поверхностно, и в определенной последовательности. Если состояние плода нормальное, то маловероятно, что беременности угрожает недостаточность плаценты, а тем более на фоне отличного здоровья матери и при отсутствии у нее вредных привычек.
Итак, если ребенок успешно развивается, а мать чувствует себя хорошо, то заключения врачей о плацентарной недостаточности звучат абсурдно. Они не вносят в жизнь женщины ничего, кроме хаоса и страха, и мало того – приводят к созданию порочного круга, состоящего из бесконечных обследований и курсов лечения.
А собственно, что так пугает врачей, особенно специалистов УЗИ, если они сразу же после исследования плаценты предлагают женщине пройти интенсивное лечение (одинаковое на все случаи жизни)? Больше всего медики «цепляются» к толщине плаценты и к кальцинатам – включениям, по которым судят о ее старости.
Плацента нормальная и не очень
До 20 недель плацента растет и развивается, поэтому обычно ее размеры и толщину, а также место прикрепления изучают с помощью УЗИ позже. Но если беременность протекает с осложнениями (например, имеется кровотечение или отмечается задержка роста плода), к УЗИ плаценты прибегают и раньше.
Вес плаценты составляет 1/6–1/7-ю часть от веса плода и к родам достигает 500–600 г. С материнской стороны она имеет около 20 долек. Пуповина обычно прикрепляется по центру детского места, изредка – в других местах.
Давайте узнаем, что же врачи измеряют во время УЗИ и на основании чего делают заключения, порой не соответствующие действительности. А попутно разберемся, как понять, правильно проведено исследование или с ошибками.
Всегда важно знать, каково размещение плаценты. Чаще всего женщины панически боятся (потому что их усердно пугают) предлежания плаценты, когда ее прикрепление и формирование проходит очень близко к внутреннему зеву шейки матки. К счастью, с ростом плаценты ее края обычно «мигрируют», то есть отдаляются от шейки матки, что служит хорошим признаком в отношении исхода беременности. Но даже если у женщины центральное предлежание плаценты, это не означает, что она до самых родов должна лежать почти не шевелясь. Крайне редко возникает необходимость в сохранении беременности с помощью строгого постельного режима.
Постельный режим имеет слишком много побочных эффектов и чреват серьезными осложнениями, так что злоупотреблять им ни в коем случае нельзя.
Помимо этого, врачи часто пугают женщин гипертонусом матки, особенно в месте прикрепления плаценты. Но дело в том, что в этом месте строение эндометрия имеет определенную специфику, а мышечный слой матки может и должен быть «слегка напряжен». Данный участок содержит много венозных сосудов и называется ретроплацентарным комплексом. Как раз его очень часто путают с мышечными сокращениями матки и из-за него диагностируют гипертонус. Проведение цветного доплер-УЗИ помогает увидеть различие между ретроплацентарным комплексом и местным (локальным) сокращением матки. Кстати, раздражение передней стенки живота и шейки матки датчиками УЗИ может спровоцировать сократительную активность матки, что неопытный врач припишет гипертонусу.
Далее врачей интересует толщина плаценты. Поскольку формирование плаценты завершается обычно к четвертому месяцу, ее толщину измеряют начиная с этого срока, а не раньше, за исключением случаев, когда размеры плаценты выходят за пределы допустимых норм для созревшего последа.
В норме после 20 недель толщина плаценты должна составлять от 1,5 до 5 см. Некоторые врачи за верхнюю границу принимают 4 см, однако в большинстве случаев толщина до 5 см не будет являться патологией.
Ошибки в измерении толщины плаценты начинаются с неправильного наложения меток на снимке УЗИ. Иногда за плаценту принимают акустическую тень, отбрасываемую плодом при исследовании (особенно в случае прикрепления плаценты по задней стенке матки). Мышечный слой матки и ретроплацентарный маточный комплекс также могут ошибочно рассматривать как часть плаценты. Если толщину измеряют не строго перпендикулярно к стенкам плаценты, то данный показатель тоже может быть определен неточно.
Толщина плаценты зависит и от ее формы, которая может быть в виде лепешки (тогда плацента тонкая) или шарообразной (тогда плацента толще). Как правило, само по себе это не является патологией, если в плаценте не обнаружены другие отклонения.
Ретроплацентарный комплекс (РПК) – очень важный участок матки, который включает в себя эндометрий, мышечный слой матки и множество сосудов, собирающих венозную кровь от плаценты. Ширина РПК может достигать 1 см, и по ошибке его нередко включают в состав плаценты при измерении ее толщины. Кроме того, РПК порой принимают не только за гипертонус, но и за кровоизлияние, фиброматозные узлы и другие включения.
Тонкая плацента – менее 1,5 см – наблюдается реже, чем толстая, и часто является результатом порока развития детского места. Плод обычно отстает в росте. Изредка тонкая плацента наблюдается при таком серьезном осложнении, как преэклампсия, о котором мы поговорим в другой главе. Этот вид плаценты может встречаться у женщин с врожденным сахарным диабетом 1-го типа.
Толстая плацента – более 5 см – встречается при некоторых заболеваниях матери и плода (приобретенный сахарный диабет 2-го типа, резус-конфликт), может быть признаком отека детского места при ряде вирусных инфекций у матери (речь идет о первичном заражении вирусами, а не об их носительстве), а также при сифилисе. У женщин с повышенным давлением (гипертония) форма плаценты бывает шарообразной, поэтому и толщина часто увеличена. Ряд пороков развития плаценты может сопровождаться большей ее толщиной.