Пытливый читатель опять же спросит: какое все-таки отношение вес ребенка имеет к задержке роста? К сожалению, в наши дни вес считается главным критерием, на основании которого ставится диагноз «синдром внутриутробной задержки роста плода». Однако все больше врачей учитывают размеры плода и их изменения в динамике, а не просто вычисленный вес ребенка.
Почему важна динамика показателей? Во-первых, зачастую ни женщина, ни врач толком не знают точного срока беременности. Некоторые врачи до сих пор вычисляют его по старым формулам, а если женщина посещает нескольких врачей, то каждый поставит срок по-своему. Напомню, что при естественном зачатии у женщины с нормальным регулярным менструальным циклом срок беременности определяется по первому дню последних месячных. А наиболее точно установить срок беременности позволяет УЗИ в 12 недель. Поэтому всегда нужно ориентироваться или на дату начала последней менструации, или на результаты УЗИ в 12 недель. Вот и получается: когда уточнишь срок беременности, то нередко все показатели оказываются в пределах нормы, а не отстают от нее (или опережают).
Во-вторых, любое измерение может оказаться ошибочным. Это необходимо учитывать, когда почти все показатели в норме, за исключением одного-двух. Ведь при проведении измерений важны положение плода, которое не всегда получишь «по заказу», навыки врача, его знания в сфере заболеваний плода, правильные настройки аппарата УЗИ.
В-третьих, что хуже: существенное падение веса ребенка с нормального уровня до ненормального за короткий промежуток времени или постоянно низкий вес, не меняющийся резко (не выходящий за пределы начального процентиля) в течение длительного периода? Быстрые изменения всегда должны вызывать тревогу у врачей, так как предсказать благоприятный исход беременности в таких случаях очень тяжело, и обычно это плохой показатель. В подобных ситуациях нередко приходится принимать срочные меры для лечения или родоразрешения.
Вес ребенка вычисляется на основании измерения окружности живота, диаметра головы, длины бедренной кости и многих других параметров. Обычно это автоматически делает компьютерная программа, установленная на аппарат УЗИ, во время процедуры. Современные аппараты УЗИ имеют программы с графиками, в которые можно ввести данные измерений, чтобы потом проследить за размерами плода в течение определенного периода. Снимки УЗИ сохраняются в памяти аппарата, а также могут быть перенесены в другие компьютерные базы данных, чтобы к ним получили доступ другие врачи. Практически любые измерения, если это необходимо, могут быть перепроверены без дополнительного УЗИ. Все зависит от того, насколько хорошо врач умеет расшифровывать ультразвуковые изображения.
Часто женщины просят проверить те или иные цифры, полученные во время УЗИ, так как не уверены в том, что размеры соответствуют норме, особенно когда врачи ставят разные диагнозы и предлагают разное лечение. Не нужно придираться к одному показателю! Необходимо рассматривать показатели в совокупности. Поскольку вес ребенка вычисляют компьютерные программы (один аппарат может иметь до семи уравнений для расчета веса), даже при наличии некоторых данных врач не сможет точно определить вес плода. Существуют веб-сайты, где беременной женщине предлагается ввести ряд данных УЗИ и рассчитать вес ребенка. Такой вес называется предположительным, а не точным. Чем больше срок беременности, тем значительнее погрешность измерений. Поэтому вес всегда записывается с указанием допустимых отклонений: плюс-минус столько-то граммов к среднему показателю веса.
В протоколе УЗИ, которое проводится для определения срока беременности и веса ребенка, используются следующие сокращения:
БПР (BPD) – бипариетальный размер головы;
ЛЗР (OFD) – лобно-затылочный размер;
ОГ (HC) – окружность головы;
ДлБ (FL) – длина бедра;
ОЖ (AC) – окружность живота;
СВД (GS) – средний внутренний диаметр плодного яйца;
КТР (КТП, CRL) – копчико-теменной размер эмбриона/плода.
Существует и ряд других параметров. Конечно, многим из вас ни названия самих параметров, ни их сокращения ни о чем не говорят. Но, получив на руки результат УЗИ, любая женщина непроизвольно задается вопросом: а что же все эти цифры и буквы значат? Пытаясь найти на него ответ и понять, нужно ли волноваться, она штудирует книги и Интернет, чтобы сравнить свои показатели с нормой. Современные беременные женщины постоянно подвергаются испытаниям, часто создаваемым искусственно (в том числе медицинскими работниками), поэтому обращают внимание даже на такую специфическую информацию, как данные УЗИ и результаты анализов.
Чтобы вам было проще понять, нормальны ли размеры ребенка, полученные при помощи УЗИ, я решила привести таблицу, которой пользуются многие врачи-акушеры. Учтите, что размеры вашего плода могут быть меньше или больше, особенно если срок беременности вычислен неправильно. Но расстраиваться не нужно. Как я упоминала раньше, за ростом плода необходимо следить в динамике, то есть в течение какого-то времени.
Таблица 1. Размеры ребенка, полученные во время УЗИ
Кто виноват и что делать?
Если по данным нескольких независимых УЗИ вес ребенка оказался ниже 10-го процентиля для определенного срока беременности, то говорят о синдроме внутриутробной задержки роста. Встает вопрос: это плохо или нормально для конкретного плода? Если срок беременности уточнили и плод действительно отстает в росте, необходимо выяснить причину.
Существует ошибочное мнение, что у маленьких мам – маленькие дети, а у больших мам – большие дети (крупные плоды). Это не совсем так. Вес не передается по наследству и не зависит от конституции матери. Однако у матерей маленького роста и хрупкого телосложения крупные дети рождаются реже, а меньшие по размерам дети, наоборот, чаще, но очень редко их вес выходит за пределы 10-го процентиля.
Все причины внутриутробной задержки роста можно разделить на три группы:
• материнские (плохое питание, курение, злоупотребление наркотиками, алкоголем, сердечно-сосудистые заболевания, некомпенсированный сахарный диабет, легочная недостаточность и другие заболевания);
• материнско-плодовые (любые заболевания, которые могут привести к плацентарной недостаточности: гипертония, почечные болезни, отслойка плаценты, нарушение развития плаценты и др.);
• плодовые (вирусные заболевания плода, многоплодная беременность, врожденные пороки развития).
Установить причину очень важно: от этого будет зависеть лечение. Хотя если обнаружены причины со стороны плода и плаценты, то чаще всего лечения как такового нет. А вот если дело в материнских заболеваниях, вредных привычках и образе жизни, то ситуацию можно изменить.
При наличии фактора, вредящего росту и развитию плода, процессы самосохранения у ребенка активизируются. Он противостоит этому фактору, стараясь дожить до рождения, в связи с чем перераспределяется объем крови: она в большем количестве поступает к жизненно важным органам – сердцу и мозгу, а кровоснабжение других органов, таких, как печень, почки, кишечник, снижается. Кроме того, плод меньше двигается, чтобы не расходовать энергию. Понимая процесс адаптации плода к вредному фактору (факторам), можно определить его физическое состояние (биофизический профиль) еще до появления выраженных отклонений в росте и развитии.
Различают симметричную и асимметричную задержку роста плода.
Симметричная задержка роста (задержка по первому типу) встречается в 20 % случаев. При этом размеры головы и туловища отстают от нормальных показателей одинаково. Такая задержка роста наблюдается уже со второго триместра. Часто она связана с вирусными инфекциями и пороками развития плода.
В 80 % случаев наблюдается асимметричная задержка роста (задержка по второму типу). При этом мозг (голова) развивается нормально, а туловище (окружность живота) отстает в росте – соотношение показателей «голова/живот» будет увеличенным. Такой вид задержки наблюдается при наличии материнских и плацентарных причин и возникает на поздних сроках беременности. Однако прогноз гораздо лучше, чем при задержке первого типа.
Раньше, чтобы диагностировать внутриутробную задержку роста плода, врачи измеряли высоту стояния дна матки: если она отставала от нормальных показателей для данного срока беременности, значит, с плодом не все в порядке. Часто вычисление веса ребенка по наружным параметрам матери имело большие погрешности (до 400–500 г), да и не все врачи умели измерять их правильно. С появлением УЗИ стало возможным измерять размеры самого ребенка, а также оценивать состояние плаценты и количество околоплодных вод, что тоже существенно для постановки диагноза. Ведь необходимо не просто констатировать факт задержки роста, а выяснить ее причину, потому что от этого будет зависеть дальнейшее лечение женщины или плода.
Раньше, чтобы диагностировать внутриутробную задержку роста плода, врачи измеряли высоту стояния дна матки: если она отставала от нормальных показателей для данного срока беременности, значит, с плодом не все в порядке. Часто вычисление веса ребенка по наружным параметрам матери имело большие погрешности (до 400–500 г), да и не все врачи умели измерять их правильно. С появлением УЗИ стало возможным измерять размеры самого ребенка, а также оценивать состояние плаценты и количество околоплодных вод, что тоже существенно для постановки диагноза. Ведь необходимо не просто констатировать факт задержки роста, а выяснить ее причину, потому что от этого будет зависеть дальнейшее лечение женщины или плода.
Что предпринять, если у вашего ребенка заподозрили задержку роста? Во-первых, не паниковать, не нервничать и не страдать, а прежде всего уточнить срок беременности. Во-вторых, провести повторное УЗИ через две-четыре недели. В-третьих, подойти к вопросу аналитически: есть ли причины для задержки роста плода? Если такие причины имеются, следующий вопрос: как можно их устранить или уменьшить их влияние на плод? Отсюда начинается выбор лечения, если он существует. Также надо выяснить, как ребенок реагирует на задержку роста, помимо того что отстает по весу и другим параметрам. Здесь на помощь приходят доплер-УЗИ, КТГ, определение биофизического профиля плода.
От степени внутриутробной задержки роста зависит дальнейшая тактика врачей.
Иногда в интересах ребенка проводят экстренное родоразрешение (как правило, путем кесарева сечения, потому что недоношенный и недоразвитый ребенок может не справиться с процессом естественных родов, которые часто протекают вяло и длительно, так как ни матка, ни шейка матки к родам не готовы).
В ряде случаев женщине могут рекомендовать постельный режим, однако это не значит, что она должна постоянно находиться в стационаре. Обычно на стационарное обследование направляют тех, у кого синдром задержки роста плода выражен значительно.
Универсальных медпрепаратов, которые могли бы помочь при синдроме задержки роста плода, не существует.
Причин у данной проблемы много, поэтому лечение всегда индивидуальное. Весь традиционный арсенал, которым до сих пор пользуются врачи советской и постсоветской школы (курантил, хофитол и др.), совершенно неэффективен. К тому же, как я неоднократно упоминала, чем меньше нагружать беременную женщину лекарствами, тем безопаснее для нее и ребенка.
Если имеются такие факторы, как несбалансированное питание и вредные привычки, то задержку роста плода легче предупредить, чем потом вылечить. Поэтому профилактика данного состояния начинается с правильной подготовки к беременности.
Что может произойти, если не принять во внимание задержку роста плода? Таких детей вполне можно доносить до срока, но они оказываются слабее нормальных, поэтому часто страдают асфиксией (удушьем) в родах и имеют больше проблем со здоровьем после рождения. Да и смертность в этой группе детей выше, как и частота мертворождений. Помимо всего прочего, выше вероятность умственной отсталости.
Несколько слов о макросомии
Состояние плода, противоположное синдрому задержки роста, – опережение роста, когда вес выходит за пределы 90-го процентиля. Такое состояние называется макросомией. Не стоит думать, что чем крупнее плод, тем он здоровее (а крупным считается ребенок, который при рождении весит больше 4000 г).
Причины макросомии отличаются от причин задержки роста. У женщин, страдающих первой-второй степенью ожирения, плод может быть крупным, однако у женщин с более высокой степенью ожирения, напротив, нередко наблюдается задержка роста плода. Полные женщины часто болеют сахарным диабетом 2-го типа, поэтому во время беременности у них также наблюдается макросомия. Существует и такая зависимость: если при предыдущей беременности женщина вынашивала крупного ребенка, то и при следующей беременности может быть крупный плод. Наконец, чем больше беременностей, тем, как правило, больше вес ребенка.
Диагностируется макросомия при помощи УЗИ с построением графика роста ребенка и изменения его веса в течение беременности. Лечение существует, только если макросомия обусловлена гестационным диабетом: женщина должна строго следить за уровнем сахара в крови.
На протяжении внутриутробного развития большой вес для плода не опасен, а вот в ходе родов возможны серьезные проблемы, что может привести к гибели ребенка и мертворождению или же повлечь переломы ключицы новорожденного, разрывы родовых путей матери и другие осложнения. Поэтому в таких случаях необходимо выбирать правильный метод родоразрешения и очень внимательно следить за состоянием плода в процессе родов.
Глава 14 Некоторые серьезные осложнения беременности
Неполноценность шейки матки
Если в первом триместре причиной большинства выкидышей является действие естественного отбора, то потери беременности во втором и начале третьего триместра чаще связаны с другими проблемами. Потеря ребенка, пусть даже еще не родившегося, – настоящая трагедия для женщины. И когда на поздних сроках беременность прерывается исподтишка, внезапно, на фоне полного, казалось бы, благополучия, возникает множество вопросов, на которые не всегда есть точные ответы.
В 20–25 % случаев потеря беременности во втором и третьем триместрах объясняется неполноценностью шейки матки, которая должна выполнять роль внутреннего замка, предназначенного для того, чтобы матка удерживала плод внутри до самых родов. Однако «замок» не срабатывает, шейка матки открывается (чаще всего безболезненно), и беременность внезапно прерывается. Иногда ребенок рождается живым, но из-за недоношенности он не всегда способен выжить. Современные медицинские центры матери и ребенка могут выхаживать детей весом от 450–500 г и больше. Тем не менее недоношенность способствует возникновению и развитию серьезных заболеваний новорожденных и является причиной повышенного уровня смертности у этой категории детей. Чем выше степень недоношенности (а она непосредственно зависит от срока рождения), тем больше у ребенка вероятность оказаться инвалидом.
Диагноз «неполноценность шейки матки» (функциональная недостаточность шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность) чаще всего ставят при повторной потере беременности после 16–20 недель, если все другие причины исключены.
Через шейку матки проходит цервикальный канал. Вход в него со стороны влагалища называется внешним зевом, вход со стороны полости матки – внутренним зевом, а место соединения шейки матки с маткой – истмусом. Это и есть основной замок, играющий важную роль в сохранении беременности. Порой шейка матки имеет наружные (с влагалищной стороны) разрывы, однако женщина может выносить беременность без проблем. Если же поврежден внутренний зев шейки матки, риск недонашивания беременности повышается.
Каковы причины неполноценности шейки матки?
Логично было бы предположить, что травма шейки матки во время аборта и родов может в будущем спровоцировать истмико-цервикальную недостаточность. Последние клинические данные показывают, что хирургическое прерывание беременности на ранних сроках с помощью вакуума не увеличивает риск невынашивания будущих беременностей из-за неполноценности шейки матки (но может повысить риск бесплодия). Повышает вероятность травмы применение расширителей шейки матки при аборте, а также неправильное ведение родов, из-за чего происходят разрывы шейки матки.
Хирургическое лечение «эрозии» шейки матки, особенно сопровождающееся рядом осложнений, может привести к ее укорочению, а также к появлению функциональной недостаточности во время беременности. Имеется информация о том, что хирургическое лечение шейки матки повышает риск невынашивания из-за возникающей неполноценности шейки матки на 200–300 %, однако другие данные свидетельствуют о том, что риск после лазерного и холодового лечения (замораживания) незначительный.
Крайне редко шейка матки бывает короткой и маленькой от рождения. Но у большинства женщин отсутствуют факторы, способствующие развитию неполноценности шейки матки. Поэтому существует предположение о том, что изменение гормонального уровня во время беременности может влиять на состояние шейки матки и провоцировать ее функциональную недостаточность.
Прогнозировать потерю беременности из-за неполноценности шейки матки очень трудно даже при наличии современного диагностического оборудования.