Прогнозировать потерю беременности из-за неполноценности шейки матки очень трудно даже при наличии современного диагностического оборудования.
Обычно тщательное наблюдение организуют при последующих беременностях, тогда как первая потеря беременности во втором триместре чаще всего происходит неожиданно и спонтанно, из-за чего принимать лечебные меры бывает уже поздно. До того как возникнет угроза потери ребенка, постоянно наблюдают только немногих женщин – тех, которые перенесли операцию на шейке, или если о риске функциональной неполноценности шейки матки было известно заранее. Исследовались многие критерии, которыми врачи могли бы руководствоваться, чтобы предупреждать потери беременности во втором триместре, а также для предотвращения преждевременных родов, но большинство этих критериев не является хорошим прогностическим инструментом, а некоторые вообще не имеют отношения к потере беременности.
Современное акушерство пользуется таким прогностическим показателем, как определение длины шейки матки.
Нормальной считается длина 2,5 см и больше.
При длине 2,0–2,5 см женщине требуется тщательное наблюдение.
При длине менее 2,0 см прогноз неблагоприятный: если не принять меры, беременность может прерваться в течение одной-двух недель.
Если у женщины обнаружили укорочение шейки матки, ей желательно находиться в стационаре. В таких случаях постельный режим важен.
Пациентке могут предложить наложение шва на шейку матки – своего рода ее перевязывание (как завязывают мешочек, чтобы его содержимое не выпало). Чаще всего шов накладывают в 13–17 недель, но при определенных условиях могут наложить и позже. Применяется пять основных техник наложения шва на шейку матки и несколько модификаций этих техник. Когда-то шов накладывали так, что потом требовалось кесарево сечение. Современные техники позволяют снять шов в 37 недель (редко позже), чтобы женщина смогла родить самостоятельно.
Существует ряд противопоказаний к наложению шва на шейку матки. Но если из-за них вам отказали в проведении операции, это не значит, что у вас нет шанса выносить беременность. Постельный режим в некоторых случаях может предотвратить преждевременные роды.
Наложение шва на шейку матки позволяет выносить беременность в 80–95 % случаев истмико-цервикальной недостаточности, если операция проведена вовремя. Без наложения шва у таких женщин шанс вынашивания беременности составляет 25–27 %. Выбор всегда остается за женщиной, но если беременность желанная, необходимо выбрать оптимальный вариант лечения.
Обычно после наложения шва женщины возвращаются к нормальному образу жизни, без особых ограничений. Ограничиваются только половая жизнь, физическая активность и поднятие тяжестей. Лишь немногим требуется постельный режим – кратковременный или длительный, в зависимости от обстоятельств.
У данного вида лечения есть свои недостатки и возможны осложнения: чаще наблюдаются преждевременные роды, воспаление и разрыв плодных оболочек, травма шейки матки и ряд других. Очень важно вовремя снять шов, поскольку начавшаяся родовая деятельность может привести к повреждению шейки матки и даже ее отрыву (ампутации).
Риск невынашивания беременности всегда повышается, если существуют дополнительные факторы, в первую очередь инфекция влагалища, другие заболевания органов малого таза, курение. В таких случаях наблюдение беременной женщины должно быть регулярным.
Отеки и судороги ног у беременных
Еще недавно акушеры старой школы очень боялись отеков у беременных женщин. Сразу же строго рекомендовалось ограничить прием жидкости, соли и назначались мочегонные препараты. После проведения ряда серьезных клинических исследований оказалось, что отеки ног отмечаются у 80 % беременных женщин, тем не менее в подавляющем большинстве они рожают здоровое потомство без всяких осложнений. Боязнь отеков была связана с тем, что они считались первым признаком «позднего токсикоза», а точнее гипертонии беременных, которая могла повлечь возникновение такого опасного состояния, как эклампсия.
Сегодня отеки ног больше не считаются симптомом гипертонии беременных.
Каковы механизмы возникновения отеков у беременных женщин? Во-первых, растущая матка сдавливает венозные и лимфатические сосуды малого таза и ухудшает отток крови и лимфы от нижних конечностей. Во-вторых, с увеличением веса тела возрастает и нагрузка на ноги, особенно в положении стоя. В-третьих, под влиянием гормонов беременности ткани организма накапливают больше жидкости. Однако вывести эту жидкость непросто, ведь уровень гормонов остается высоким. Да и не нужно ее выводить, так как нарушатся многие обменные процессы.
Помимо отечности, возможны жалобы на боль, ощущение тяжести, ночные мышечные спазмы и судороги, онемение, покалывание в ногах. Нередко женщины просыпаются из-за судорог в ногах, особенно в области икроножных мышц. Такие симптомы наблюдаются у половины беременных женщин, чаще на поздних сроках.
Причина судорожных спазмов мышц неизвестна до сих пор, хотя высказывалось немало гипотез, в соответствии с которыми назначались разные методы лечения и препараты.
Некоторые врачи утверждают, что к возникновению судорог у беременных приводит нехватка кальция, однако исследования показали, что добавки солей кальция не улучшают ситуацию. Несмотря на это, многие медики до сих пор назначают беременным женщинам препараты кальция. Другие врачи доказывают, что из-за сдавливания нервных окончаний отечными тканями ног нарушается их проводимость, поэтому дополнительный прием витаминов группы В может снизить частоту мышечных спазмов. Эта гипотеза тоже не подтвердилась, тем не менее многим женщинам прописывают указанные витамины. Также назначают витамин D, антигистаминные, обезболивающие, противомалярийные препараты, соли натрия, магния и ряд других медикаментов.
С нарушением оттока крови от нижних конечностей часто связывают появление варикозных расширенных вен ног, промежности и влагалища. Они не представляют опасности для беременной женщины. Но, если та относится к группе риска по тромбообразованию, необходимо контролировать свертываемость крови и принимать ряд мер, чтобы предотвратить образование тромбов.
При варикозном расширении вен можно принимать рутозид (рутин). Из других средств для разжижения крови используют препараты гепарина, так как они не опасны для развивающегося плода. Однако при этом нужно строго контролировать свертываемость крови. Остальные лекарственные препараты беременным женщинам принимать не рекомендуется.
Что предпринять при отеках ног?
В первую очередь необходимо стимулировать отток крови и лимфы от ног. Если вы много времени проводите на ногах, желательно обеспечить им полноценный отдых. Если же вы подолгу сидите, следует почаще прогуливаться, предпочтительно на свежем воздухе: достаточно 15–20-минутных прогулок через каждые 45–90 минут. Когда вы сидите, ноги должны быть приподнятыми и выпрямленными. А лучше полулежать, хорошо расслабившись.
Ограничивать жидкость не рекомендуется, а тем более в жаркую погоду, когда и отеки увеличиваются.
Пища должна быть разнообразной. Ограничивать поваренную соль тоже нежелательно, если ее количество не превышает рекомендованных доз.
Для профилактики отеков и варикозного расширения вен нижних конечностей многие врачи рекомендуют использовать эластичные бинты или чулки. Проблема в том, что в жаркую погоду эластичные бинты доставляют сильный дискомфорт.
Некоторые врачи рекомендуют расслабляющую теплую (но не горячую!) ванну. Также очень хорошо помогает устранению отеков и выведению жидкости из организма полноценный сон.
Опасность представляют мочегонные средства, которые наши врачи назначают беременным женщинам. Эти лекарства очень быстро и существенно нарушают водно-солевой обмен в организме, что вредит куда сильнее, чем отеки. Кроме того, они обладают рядом побочных эффектов, которые для беременных нежелательны.
Мочегонные препараты применяются в акушерстве весьма осторожно, по строгим показаниям.
Что касается народных средств, то применять мочегонные лекарственные травы тоже не рекомендуется. Их очень трудно дозировать, и они действуют замедленно, так что эффект проявляется не сразу, а через какое-то время. Опасность в том, что действие большинства лекарственных трав на плод не изучено, поэтому рисковать при беременности не стоит.
Профилактика мышечных спазмов ног требует дополнительных мероприятий.
Профилактика мышечных спазмов ног требует дополнительных мероприятий.
Судороги возникают реже, когда ноги находятся в тепле, поэтому желательно спать в теплых длинных носках, но ни в коем случае не тугих.
Необходимо избегать резиновой и тесной обуви, так как она может провоцировать мышечные спазмы.
Иногда теплые ножные ванны, в том числе солевые или с ароматическими маслами, помогают избавиться от чувства тяжести и боли в ногах, улучшить циркуляцию крови и предотвратить ночные судороги.
Анемия беременных
Анемия (малокровие) беременных – весьма распространенное состояние, и здесь важно знать, действительно ли у женщины есть анемия, или нет. Как я уже упоминала, во время беременности существенно увеличивается объем плазмы крови. Число красных кровяных телец (эритроцитов) тоже возрастает, однако в меньшей степени, чем количество плазмы. В итоге кровь становится «водянистой», и уровень гемоглобина значительно понижается.
Большинство современных врачей считают, что диагноз «анемия» у беременных женщин актуален при уровне гемоглобина 100–110 г/л и меньше. Самое низкое содержание гемоглобина обычно отмечается между 25-й и 30-й неделями, но к концу беременности его уровень поднимается.
Что такое гемоглобин? Гемоглобин – это белок, содержащий железо и участвующий в транспорте кислорода. Он входит в состав красных кровяных телец. Количество железа в гемоглобине очень низкое – почти всю массу составляет белок. У эмбриона, плода и взрослого человека присутствуют разные виды гемоглобина.
При нехватке железа в эритроцитах вырабатывается меньше гемоглобина, они становятся светлее (гипохромные, с меньшим количеством пигмента) и уменьшаются в размерах (микроцитарные). Так на уровне крови проявляется железодефицитная анемия. У большинства беременных женщин, несмотря на низкие показатели гемоглобина, размеры и окраска эритроцитов не меняются, а значит, способность переносить кислород не понижается. Однако таким женщинам часто назначают препараты железа.
Современная медицина использует четыре лабораторных параметра, на основании которых диагностируется анемия: количество эритроцитов; концентрация гемоглобина; MCV – средний корпускулярный объем (средняя величина объема эритроцитов); RDW – ширина распределения эритроцитов. Все остальные показатели крови можно вычислить на основании этих четырех с учетом возраста и пола человека.
Впрочем, другие показатели крови определять у беременных (да и небеременных) женщин нерационально и необязательно, если причина анемии установлена. Только если она неизвестна, следует дополнительно определить уровень железа, ферритина, витамина В12 в сыворотке крови, фолиевой кислоты в эритроцитах и т. д. Так можно избежать ненужного расходы дорогостоящих лабораторных реактивов, избавить женщину от дополнительной траты денег и лишних переживаний.
Определять уровень гемоглобина и других параметров крови следует в крови, взятой из вены, а не из пальца. Обычно при проколе кожи пальца получают больше плазменной части крови.
Я на личном опыте убедилась, насколько неточными могут быть результаты, если не соблюдать правила забора крови у беременных женщин. Когда я выздоравливала после серьезного воспаления легких, которое подхватила во время беременности, встал вопрос о моей выписке, в связи с чем было решено проверить показатели крови. Рано утром, сразу после сна, в палату зашла медсестра и взяла кровь из пальца. Уровень гемоглобина – 80 г/л, то есть ниже нормы. Поэтому через день врач назначил еще один анализ, чтобы убедиться, что данный показатель не ошибочен. История повторилась: утром в палату зашла медсестра, уколола тот же палец, и результат получился еще хуже – 65 г/л. При таких результатах необходимо уже готовиться к переливанию крови, да и соответствующая симптоматика должна быть, а я молодцом: никаких жалоб, прекрасно себя чувствую, рвусь домой после двух с половиной месяцев пребывания в больнице. Врачи озабочены, потому что не знают, что дальше делать. С такими показателями выписывать страшно. Решили проверить еще раз. Палец я дала другой, тем не менее крови почти не было, как ни старалась медсестра выдавить хотя бы одну хорошую каплю. Давила, давила, что-то там собрала. Уровень гемоглобина – 50 г/л.
Собрался консилиум светил, чтобы выяснить, нужно мне переливание крови или нет и почему так падает гемоглобин, если у меня нет признаков кровотечения и чувствую я себя превосходно. И тогда, размышляя о перераспределении крови у беременных женщин (основной объем собирается в области матки), о том, что при проколе пальца происходит сужение сосудов как защитная реакция, и о многих других физиологических процессах, я решила «обмануть» врачей.
Рано утром, за час до сдачи анализа, я сходила в спортзал, умеренно позанималась физкультурой, размяв руки и все тело, а потом хорошо позавтракала и выпила теплого чая. Словом, как следует согрелась. Когда медсестра пришла в палату, я попросила ее взять кровь из пальца другой руки. К большому удивлению врачей, уровень гемоглобина повысился до 105 г/л. Хотя этот показатель все еще оставался ниже нормы, но с учетом моего отличного самочувствия он сыграл решающую роль – в конце концов меня выписали.
В учебниках и книгах по акушерству того времени я не нашла информации об анемии беременных. К тому же практически все источники сравнивали показатели крови беременных и небеременных женщин, упуская из виду тот факт, что в организме будущей матери другой объем плазмы, другое количество кровяных телец, иначе перераспределяется кровь.
Сегодня в зарубежных клиниках крайне редко используют для анализов кровь из пальца. Обычно у беременных женщин берут кровь из вены, поскольку показатели должны как можно точнее отражать реальную картину.
Анемия беременных может наблюдаться:
• при несбалансированном питании и недоедании, когда с пищей поступает недостаточно белка, железа и других веществ, необходимых для синтеза гемоглобина;
• после острых и хронических кровотечений, когда теряется определенное количество эритроцитов;
• вследствие нарушения выработки гемоглобина (гемоглобинопатии).
Красные кровяные тельца живут до 120 дней (четыре месяца). Поэтому при малокровии требуется длительное лечение, за исключением случаев, когда необходимо быстро восстановить объем потерянной крови (тогда прибегают к переливанию крови).
Нехватка фолиевой кислоты и витамина В12 в диете беременной женщины может привести к возникновению мегалобластической анемии. Витамин В12 (кобаламин) и фолиевая кислота участвуют в синтезе красных кровяных телец (ДНК эритроцитов), так что при дефиците этих веществ в рационе или при их плохом усвоении организмом нарушается выработка эритроцитов.
Такой вид анемии развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, злоупотреблении алкоголем, приеме ряда лекарственных препаратов.
Диагностировать анемию беременных порой нелегко, потому что жалобы могут быть такими же, как и у женщин с нормальным уровнем гемоглобина: слабость, головокружение, головные боли и др.
Отличить симптомы анемии от неприятных признаков нормальной беременности иногда непросто, особенно если в истории болезни отсутствуют жалобы на перенесенное кровотечение и отслойку плаценты.
Еще одна особенность анемии беременных – ее трудно лечить. Препараты железа в организме беременных женщин усваиваются плохо и вызывают немало побочных эффектов. Чаще всего врачи назначают сульфат железа в разных формах. Некоторые препараты дополнительно содержат витамин С, улучшающий усвоение железа, и другие витамины.
Чем опасна анемия беременных? У таких женщин дети рождаются с меньшим весом и роды чаще наступают преждевременно, поэтому и заболеваемость, и смертность новорожденных выше.
Однако в настоящее время соответствующие клинические исследования проводятся лишь среди женщин Азии и Африки, в основном в регионах, где наблюдаются хроническое недоедание и несбалансированное питание.
В развитых странах Европы и Северной Америки тема анемии давно не изучается, а беременным чуть ли не автоматически рекомендуется принимать препараты железа.
Кстати, только у 15–17 % жительниц Европы беременность протекает без приема различных добавок и медикаментов. До 80 % беременных британок употребляют препараты железа – как правило, без всяких показаний, а просто для профилактики анемии.
Не так давно европейские врачи начали бить тревогу в связи с тем, что беременные женщины злоупотребляют препаратами железа, у которых, как известно, немало побочных эффектов.