Не так давно европейские врачи начали бить тревогу в связи с тем, что беременные женщины злоупотребляют препаратами железа, у которых, как известно, немало побочных эффектов.
В наши дни рекомендации врачей для беременных женщин звучат просто: избегать любых добавок и лекарств, если для приема таковых отсутствуют строгие показания, а другие методы профилактики и лечения обеспечивают положительный результат. Поэтому лечение анемии начинают прежде всего с изменения режима и рациона питания.
Последние статистические и научные данные показывают, что современные женщины благодаря разнообразному питанию нечасто страдают дефицитом железа в организме. Тем не менее при беременности потребность в железе, фолиевой кислоте и витамине В12 возрастает.
Ряд продуктов питания ухудшает усвоение железа. К ним относятся яйца и молоко, а также кофе, если пить его за едой или в течение часа после приема пищи. Антацидные (снижающие кислотность желудка) препараты и некоторые антибиотики также могут понижать усвоение железа.
Наибольшее количество железа содержится в петрушке, перцовой мяте, сельдерее, укропе, лавровом листе, майоране, особенно высушенных, которые часто используются как приправы. Но во время беременности их нельзя применять в большом количестве. Другие пряности и семена (анис, тмин, сельдерей, петрушка) тоже богаты железом.
Мясо белуги содержит больше железа, чем мясо других рыб и животных. В мясе ягненка также больше железа по сравнению с остальными мясопродуктами. Следует отдавать предпочтение красному мясу, в котором много мышц: телятине, говядине, куриным ножкам. В сыром мясе железа больше, чем в отварном или жареном, однако в нем могут присутствовать возбудители инфекционных заболеваний.
Богата железом сырая печень, в первую очередь куриная, гусиная, утиная, говяжья, но после тепловой обработки количество этого минерала в ней существенно понижается. В отдельных источниках утверждается, что беременные женщины должны избегать любого вида печени, так как в ней много витамина А, который вреден для плода. Конечно же, печень содержит витамин А, и, например, достаточно съесть маленькую порцию печени полярного медведя, чтобы получить сильнейшее отравление (чтобы избежать передозировки витамина А, жители Арктики не едят печень большинства полярных животных). Но вряд ли беременные женщины будут лакомиться подобными деликатесами. Говяжью, куриную и другие виды печени в незначительном количестве периодически следует включать в рацион беременных женщин.
Информация о содержании железа (как и других минералов и витаминов) в различных продуктах весьма противоречива. Во-первых, количество железа вычисляют в расчете на разные количества продуктов: на 100 г, на одну порцию, на 200 ккал и т. д. Во-вторых, не во всех источниках указывается, о каких продуктах идет речь – сырых или термически обработанных. В-третьих, само количество выражается в разных единицах измерения: в единицах массы, в процентах от суточной дозы микроэлемента и т. д. В итоге человек, далекий от диетологии, так и не может понять, какой источник ближе всех к истине. Хочу заметить, что, поскольку обычно большинство людей не измеряют объем поглощенной пищи в граммах, наиболее практичны расчеты содержания железа в одной порции продукта.
Только если сбалансированное и разнообразное питание не помогло, можно дополнительно принимать препараты железа. Некоторые женщины боятся употреблять их, потому что наслышаны о серьезных побочных эффектах. В первые несколько дней могут наблюдаться тошнота, изжога, спазмы желудка и кишечника, запоры. Стул может быть черным, а окраска влагалищных выделений – от грязно-зеленых до коричневых.
Чтобы избежать отравления препаратами железа, нужно соблюдать три правила:
Не превышайте суточную дозу препарата. Всегда проверяйте в инструкции, сколько таблеток вы можете принять.
Не принимайте сразу несколько препаратов железа.
Во время беременности старайтесь не прибегать к инъекциям препаратов железа: они вызывают более серьезные побочные эффекты.
Гипертония беременных
В эпоху Советского Союза на гипертонию беременных (повышенное кровяное давление) медики практически не обращали внимания, ведь на это заболевание чаще всего жаловались люди после 40–50 лет, а никак не молодые женщины. Я даже не помню, чтобы будущим матерям, в том числе мне, измеряли давление. Если и были отклонения в протекании беременности, то обычно все списывали на «поздний токсикоз». Нередко списывают и сейчас. Западные специалисты серьезно относятся к гипертонии и сахарному диабету беременных, в этих направлениях проводится немало клинических исследований, но в СНГ врачи пока что работают по старинке. Тем не менее женщины занимаются самообразованием, стараясь понять, что происходит в организме, какие его проявления нормальны, а какие являются признаками болезни, какие лекарства можно принимать, а какие нет.
У большинства женщин кровяное давление во втором триместре понижается, но к началу третьего триместра приходит в норму. Однако у 10 % женщин оно может быть высоким, выходя за рамки допустимых норм, и тогда говорят о гипертонии беременных.
Всех беременных женщин с гипертонией можно разделить на две группы:
• те, у кого давление было повышенным (периодически или постоянно) до беременности;
• те, у кого давление повысилось в период беременности.
Не все женщины знают, что у них до беременности было повышенное давление, – некоторые узнают о заболевании лишь с ее началом. Такую гипертонию называют хронической. У другой группы женщин давление, как правило, повышается со второй половины беременности, но после родов приходит в норму без всякого лечения. Такой вид гипертонии называют гипертонией беременных. Она чаще возникает при первой беременности.
Оба вида заболевания – как хроническая гипертония, так и гипертония беременных – опасны, поскольку способствуют развитию серьезных состояний: преэклампсии и эклампсии.
Преэклампсия может протекать практически незаметно – без специфических признаков, на которые обращали бы внимание женщины и врачи. Если же эти признаки возникают, обычно их называют словом «токсикоз». Иногда назначают лечение: капельницы, инъекции препаратов, которые не имеют отношения к преэклампсии. От гипертонии преэкпампсия отличается только тем, что уровень белка в моче (протеинурия) выходит за пределы нормы для беременных. Напомню, что в моче здоровой беременной женщины белок тоже может быть – вся разница в его количестве.
Причины гипертонии беременных неизвестны. Повышенное кровяное давление, как и наличие повышенного количества белка в моче, – это всего лишь симптомы, характерные для многих заболеваний, в том числе таких, которые не имеют отношения к беременности. Предположительно повышение давления у беременных может быть связано с неправильной имплантацией плодного яйца, так как у многих женщин с гипертонией обнаруживаются отклонения в развитии плаценты. Однако сам механизм возникновения этого вида гипертонии до сих пор неясен. Тем не менее всегда важно знать, существует ли риск более опасных состояний – преэклампсии и эклампсии.
Итак, диагноз «гипертония беременных» ставят только тогда, когда уровень кровяного давления у беременной женщины выходит за пределы допустимой нормы. А каковы нормы в данном случае? Я очень часто получаю письма, в которых описывается приблизительно один и тот же сценарий: женщина пришла на прием к врачу, разволновалась – и давление подскочило до 130/80 мм рт. ст. У нее сразу диагностировали гипертонию, строго порекомендовали лечь в стационар, назначили два или три лекарственных препарата для понижения давления, влили не один литр магнезии и т. д. Так вот, хочу сразу предупредить: в большинстве случаев диагноз «гипертония беременных» ставится неправильно и лечение тоже назначается неправильно. В результате страдает и женщина, и плод.
Различают три вида кровяного давления: систолическое (то есть давление, которое кровь оказывает на сосуды, когда сокращаются желудочки сердца), диастолическое (когда сердце расслаблено и отдыхает, что длится доли секунды) и капиллярное (разница между систолическим и диастолическим давлением). Однако при определении гипертонии беременных уровень систолического давления не учитывается. Почему? Во-первых, если повышено диастолическое давление, то обычно повышено и систолическое. Во-вторых, уровень систолического давления может колебаться в широком диапазоне и быстро возвращаться к норме, из-за чего результаты его измерений зачастую интерпретируются неверно. Современные клинические исследования показали, что уровень диастолического давления позволяет точнее прогнозировать исход беременности.
Уровень кровяного давления зависит от очень многих факторов: возраста, количества беременностей, периода беременности, расовой принадлежности, степени активности женщины, времени суток, эмоционального состояния, позы и др., поэтому может часто меняться. Существует и «синдром белого халата», когда давление повышается, если его измеряют в поликлинике или больнице в присутствии врача. Это явление отмечается не только у беременных, но и у небеременных женщин, а также у 25 % мужчин. Чтобы избежать этого синдрома, женщине иногда предлагают понаблюдаться в течение 24 часов в амбулаторных условиях. Но чаще всего давление измеряют дома. Я рекомендую вести дневник измерения кровяного давления в случаях, когда оно повышается периодически или закономерности его подъема не совсем понятны. Измерять давление можно один-три раза в день и больше в зависимости от жалоб.
Чтобы исключить ошибку при постановке диагноза, врач или медсестра должны придерживаться следующих правил:
При измерении давления женщина должна сидеть, именно в таком положении можно получить результаты, максимально соответствующие действительности. В положении лежа давление понижается.
Желательно отдохнуть не менее пяти минут перед измерением давления.
Очень важно, чтобы рука не была поднята, а манжету тонометра (прибора, которым измеряют давление) следует наложить на руку на уровне сердца женщины.
Важно также, чтобы манжета не была маленькой и не сдавливала руку до того, как начнут измерять давление, иначе результаты могут на 10 мм и более превышать реальные показатели.
Никогда не следует накладывать манжету поверх одежды.
Измерение проводится на обеих руках, и разницу в уровнях давления необходимо записать в обменной карточке пациентки.
Кажется, что все это мелочи, – большинство врачей и медсестер даже не обращают на них внимания. Однако от этих мелочей зависит правильная постановка диагноза.
Важную роль играет качество тонометра (осциллометра). В последнее время в моду вошли электронные приборы, но на самом деле ни один из тонометров не обладает преимуществом. Наоборот, за границей в большинстве лечебных учреждений используют дешевые автоматические осциллометрические тонометры, реже – ртутные: оказалось, качество измерения кровяного давления зависит не от вида тонометра, а от правильного наложения манжеты и от выполнения других требований, перечисленных выше. Если не соблюдать эти рекомендации, то даже при использовании современнейшего оборудования можно получить неточные результаты, не отражающие действительности.
С точки зрения современного акушерства гипертонию беременных диагностируют, если как минимум при двух измерениях на обеих руках в поликлинических или больничных условиях уровень диастолического давления составил 90 мм рт. ст. Если уровень систолического давления у женщины достигает от 140 до 159 мм рт. ст., она должна находиться под врачебным наблюдением.
До 70 % беременных женщин, у которых при визите к врачу давление составило 140/90 мм рт. ст. и выше, имеют нормальный уровень давления при его измерении в домашних условиях. Диагноз «гипертония беременных» в таких случаях не ставится. Показатель 135/85 мм рт. ст., полученный в домашних условиях, считается нормальным для беременной женщины.
Опасность представляет систолическое давление более 160 мм рт. ст., поскольку возрастает риск кровоизлияния в мозг (инсульта). Также опасным является сочетание повышенного количества белка в моче (протеинурия) с повышенным кровяным давлением, о чем мы поговорим в главе о преэклампсии.
Довольно долго врачи из разных стран определяли гипертонию беременных по-разному, что мешало разработать успешную стратегию и тактику ведения подобной беременности. Лишь недавно ученые создали стройную классификацию видов этого заболевания, которой пользуется большинство зарубежных лечебных учреждений. Как я уже говорила, различают хроническую гипертонию (если она была диагностирована до 20 недель беременности или еще до зачатия) и гестационную гипертонию (если она была выявлена после 20 недель беременности). Это не токсикоз беременных, и, повторюсь, слово «токсикоз» давно не применяется в современном акушерстве. В свою очередь, оба вида делятся на две подгруппы: с сопутствующими осложнениями и заболеваниями (преэклампсия, протеинурия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.) и без них. Водянка беременных (отеки ног и рук), прибавка в весе и ряд других признаков исключены из диагноза гипертонии беременных и не должны использоваться как критерии для его постановки.
От 1 до 2 % беременных женщин страдают хронической гипертонией, около 5–7 % – гестационной. У 10–20 % беременных женщин с хронической гипертонией может возникнуть преэклампсия. Что касается гипертонии беременных, то здесь картина иная: чем раньше возникла болезнь, тем выше риск осложнения в виде преэклампсии (до 34 недель беременности – у 35 % женщин).
Само по себе повышенное кровяное давление не так уж опасно в отличие от осложнений, которые могут появиться на его фоне.
Чаще всего гипертония, протекающая без осложнений, не опасна ни для женщины, ни для плода, и исход беременности даже на фоне повышенного кровяного давления нормальный. А вот если возникает преэклампсия, прогноз для матери и ребенка не всегда благополучный. Другими словами, в акушерстве гипертония беременных представляет собой не столько диагноз, сколько вероятный предвестник развития более серьезных состояний.
Если у вас обнаружили повышенное кровяное давление, очень важно не нервничать, не ложиться спешно в больницу и не принимать сразу несколько лекарств, чтобы резкого понизить давление. Раз уж вы дошли до женской консультации своими ногами и не имеете особых жалоб, это признак того, что дела не так плохи, как вам кажется после некоторых комментариев врача. Не превращайте визит к нему в тяжкое испытание, повергающее вас в такой «шок», что из кабинета вас приходится выносить на носилках. От вашей реакции зависит состояние вашего ребенка!
Если кровяное давление не превышает 160/100 мм рт. ст., у вас нет головной боли, мерцания в глазах, боли в подложечной области и других неприятных симптомов, можете смело вернуться домой или провести несколько часов под наблюдением в дневном стационаре. Отдохнув и успокоившись, дома попросите мужа или других родственников измерить вам давление (желательно иметь собственный тонометр) и запишите показатели в блокнот или календарь.
Если у вас были эпизоды повышенного давления до беременности или вы страдаете гипертонической болезнью, вы должны принимать один (!) гипотензивный препарат (то есть лекарственный препарат для понижения кровяного давления). Не все гипотензивные средства разрешены во время беременности, поэтому выбирать препарат нужно осторожно, посоветовавшись с опытным врачом. В начале беременности (а если понадобится, то и по ходу беременности) вам также рекомендуется сдать ряд анализов крови и мочи, чтобы проверить, как функционируют сердечно-сосудистая система, печень и почки.
Если у вас до беременности и в ее первой половине кровяное давление было в норме, то его единичное повышение в кабинете врача во второй половине беременности еще не означает, что у вас гипертония беременных. Если дома показатели давления выходят за пределы нормы, об этом необходимо сказать врачу. Вам нужно будет проверить уровень белка в моче, чтобы выяснить, каков прогноз, и вовремя заняться профилактикой осложнений.
Иногда трудно отличить хроническую гипертонию от гестационной, так как не все женщины измеряют кровяное давление до беременности и порой не подозревают об эпизодах повышенного давления даже при наличии головной боли, которую принимают за мигрень. Как правило, женщины не ощущают незначительный подъем давления, а такие признаки, как головокружение, усталость, разбитость, сонливость, принимают за обычные неприятные симптомы беременности.
Гипертония беременных не является показанием к госпитализации, если не сопровождается преэклампсией или осложнением других сопутствующих заболеваний. Тщательное стационарное наблюдение за состоянием матери и плода требуется в редких случаях. Если кровяное давление не удается контролировать лекарственными препаратами и его уровень довольно высокий, чаще всего беременность прерывают родоразрешением во благо матери и, по возможности, ребенка. Постельный режим не рекомендуется, однако необходимо больше отдыхать. При высоком давлении, особенно с наличием протеинурии, рекомендуется постельный режим. Впрочем, ни одно современное клиническое исследование не нашло зависимости между постельным режимом и лучшим исходом беременности, то есть даже в больнице женщина не должна постоянно лежать.